棘阿米巴角膜炎角膜移植术后复发危险因素及治疗效果

冯莉娟 贾艳妮 李凤洁 董春晓 史伟云 王婷

1青岛大学第一临床医学院 266071；2山东第一医科大学(山东省医学科学院)山东省眼科研究所 山东省眼科学重点实验室—省部共建国家重点实验室培育基地 山东第一医科大学附属眼科医院 山东省眼科医院，济南 250021

棘阿米巴角膜炎(Acanthamoebakeratitis，AK)是目前较少见的一类感染性致盲眼病，但近年来发病率呈升高趋势[1-3]。由于棘阿米巴包囊的顽固性及理想抗阿米巴药物的缺乏，单纯采用药物对AK进行治疗的有效时间需要6个月，甚至更长[4-7]，加大了抗阿米巴药物对角膜的毒性。对于药物治疗疗效欠佳的患眼，穿透角膜移植术(penetrating keratoplasty，PKP)或板层角膜移植术(lamellar keratoplasty，LKP)仍是目前主要的治疗手段[8-12]。然而，文献报道角膜移植术治疗AK的失败率为50%～82%[13-15]，其中棘阿米巴感染的复发是导致角膜移植术术后早期失败的主要原因。有报道称AK患眼PKP术后棘阿米巴感染复发率为40%～50%[13-18]，术后较高的复发率及棘阿米巴的顽固耐药性使AK的治疗效果并不理想，但关于AK患眼LKP术后棘阿米巴感染复发者鲜有文献报道，了解AK患眼PKP和LKP术后棘阿米巴感染复发的临床特征可为及时选择有效治疗方案提供参考依据。本研究拟对AK角膜移植术后复发高危因素及治疗转归进行分析，为复发性AK的临床防治提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用系列病例观察研究方法，纳入2012年1月至2019年1月在山东省眼科医院因药物治疗无效接受PKP或LKP的AK患者28例28眼，其中男18例18眼，女10例10眼；患者平均年龄48岁，均为单眼患病；患者中接受PKP者13眼，接受LKP者15眼；患眼角膜感染直径为8.0(7.7，8.5)mm，病变深度平均为(347.64±123.56)μm。患者确诊前曾诊断为病毒性角膜炎并采用糖皮质激素治疗者7眼，未采用糖皮质激素治疗者21眼。术前22眼经角膜刮片法检出包囊，占78.57%；28眼经激光扫描共焦显微镜检查出包囊，占100%；23眼角膜刮片微生物培养可见棘阿米巴生长，占82.14%；术后7眼组织病理学诊断棘阿米巴感染为阳性，占25%。纳入复发者7例7眼，详细分析诊疗记录。确诊标准：根据患者病史、症状和体征怀疑为AK，角膜刮片涂片或微生物培养棘阿米巴阳性或激光扫描共焦显微镜检查见棘阿米巴包囊或滋养体。复发纳入标准：角膜植片或植床出现浸润、前房反应加重提示可疑复发；激光扫描共焦显微镜在可疑区域检测出棘阿米巴活体病原体结构，或者角膜刮片涂片、活检培养证明有棘阿米巴病原体存在，均可确诊为复发。排除标准：(1)合并其他眼部感染性疾病者；(2)有眼部手术史或创伤史者。本研究遵循《赫尔辛基宣言》，并经山东省眼科医院伦理委员会审核批准(批文号：201112)，所有患者均自愿签署知情同意书。

1.2 方法

抗棘阿米巴药物治疗1～2周后角膜溃疡无好转或加重时，则进行PKP或LKP治疗。

1.2.1术前药物治疗 术前用0.02%氯己定溶液(1次/h)联合0.2%甲硝唑滴眼液(1次/h)、左氧氟沙星滴眼液(1次/4 h)点眼；全身用甲硝唑氯化钠注射液静脉滴注，1次/d。

1.2.2手术治疗 术前经裂隙灯显微镜、眼前节光相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)及激光扫描共焦显微镜检查，以判断病灶深度(图1)，病变浸润深度到达深基质层，但未累及后弹力层及内皮层者行LKP。术中用角膜环钻钻切病灶，直径大于病灶约0.5 mm，预先钻切角膜厚度的2/3，需深于病变浸润深度，若初次剖切后剩余植床仍可见浸润灶则继续剖切，直至剩余角膜植床组织无明显浸润。用10-0尼龙缝线将植片间断缝合于植床16针。棘阿米巴感染已达角膜后弹力层、角膜接近穿孔或者已经穿孔者则行PKP，术中需切除的角膜植床范围应大于病灶约0.5 mm，将病变角膜切除干净后仔细冲洗前房角和虹膜，用10-0尼龙线将角膜植片间断缝合于植床16针。角膜移植术后切除的病变角膜组织均行组织病理染色以判断病变边缘的角膜组织是否存在包囊(图2)。

1.2.3术后治疗 术后继续给予抗阿米巴药物治疗，采用0.02%氯己定溶液点眼，1次/2 h；0.2%甲硝唑滴眼液点眼，1次/2 h；左氧氟沙星滴眼液点眼，4次/d；同时进行抗排斥治疗，如1%环孢素滴眼液点眼，4次/d。治疗过程中定期行裂隙灯显微镜检查，病灶炎症症状减轻后药物逐渐减量，采用激光扫描共焦显微镜检查确定病灶是否再次复发。抗阿米巴药物维持治疗至术后约3个月，期间均未使用糖皮质激素类药物。

1.2.4复发后治疗 根据复发部位不同选择合适的治疗方法，所有复发的患者增加局部抗阿米巴药物，用药方案为：0.02%氯己定溶液或聚六亚甲基双胍溶液点眼，1次/h；0.2%甲硝唑滴眼液点眼，1次/h。LKP术后植床边缘出现复发者，若复发病灶直径≤2 mm且位于植床表层，则进一步强化抗阿米巴药物治疗，疗效欠佳者选择病灶切除术联合结膜瓣遮盖术；复发病灶直径>2 mm且浸润灶未达植片下方植床者行扩大直径的LKP；复发感染浸润至植床深层者，抗阿米巴药物在植片中的渗透性差，单纯抗阿米巴药物治疗无效时行PKP，切除组织范围大于复发灶。PKP术后植床边缘出现复发者，若复发病灶直径≤2 mm且位于植床表层，药物疗效欠佳者选择病灶切除术联合结膜瓣遮盖术；复发病灶直径>2 mm者，无论是否累及植床深层均再次行PKP。所有患者随访6个月。

图1 眼前节OCT及激光扫描共焦显微镜检查 A：眼前节OCT测定角膜病变深度 B：激光扫描共焦显微镜检查包囊的浸润深度Figure 1 Identifying diagram of corneal lesion by anterior segment OCT and laser confocal microscopy A:The depth of corneal lesion could be observed by anterior segment OCT B:The infiltration depth of cysts could be identified by laser scanning confocal microscopy

1.2.5评估指标 (1)观察并记录角膜移植术后棘阿米巴感染复发部位、临床症状和体征以及复发时间；(2)总结复发患者术前临床特征；(3)观察术后复发的治疗疗效。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行统计分析。计量资料采用Shapiro-Wilk检验进行正态性检验，正态分布的资料以mean±SD表示，非正态分布的资料以M(Q1，Q3)表示，计数资料以频数和百分数表达，两两比较采用Fisher精确概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

图2 病变角膜组织病理切片染色图 A、B：角膜感染中央区可见棘阿米巴包囊(HE ×400，标尺=50 μm) C：角膜组织中未见棘阿米巴包囊(底切)(HE ×400，标尺=50 μm) D：角膜组织中未见棘阿米巴包囊(边切)(HE ×200，标尺=100 μm) E：角膜组织中未见棘阿米巴包囊(边切)(HE ×400，标尺=50 μm)Figure 2 Staining image of pathological section of cornea A,B:Acanthamoeba cysts were seen in the central area of corneal infection (HE ×400,bar=50 μm) C:No Acanthamoeba cyst was seen in the corneal tissue (undercut) (HE ×400,bar=50 μm) D:No Acanthamoeba cyst was seen in the corneal tissue (side cut) (HE ×200,bar=100 μm) E:No Acanthamoeba cyst was seen in the corneal tissue (side cut) (HE ×400,bar=50 μm)

2 结果

2.1 角膜移植术后AK复发诱因

角膜移植术后7眼AK复发，复发率为25%(7/28)。AK复发患者年龄为39～67岁，平均55.4岁；AK复发者中男4例4眼，女3例3眼；有异物入眼史者2例2眼，无明显诱因者5例5眼。13眼PKP术后AK复发者2眼，15眼LKP术后AK复发者5眼，2种术式术后的AK复发率比较差异无统计学意义(P=0.396)；术前接受糖皮质激素治疗的7眼中AK复发者4眼，占57.14%，其中PKP术后1眼，LKP术后3眼；术前未接受糖皮质激素治疗的21眼中，术后出现AK复发者3眼，占14.29%，其中PKP术后1眼，LKP术后2眼，术前接受糖皮质激素治疗者术后出现AK复发的比例明显高于未接受糖皮质激素者，差异有统计学意义(P=0.043)。角膜浸润直径≥8.2 mm的10眼中，AK复发者5眼，占50.00%，显著高于病变直径<8.2 mm的11.11%(2/18)，差异有统计学意义(P=0.036)。术前有前房积脓者术后AK复发占27.27%(3/11)，高于术前无前房积脓症状者的23.53%(4/17)，差异无统计学意义(P=0.581)。

2.2 AK复发时间及部位

AK复发多发生在角膜移植术后6个月内，其中术后3个月内复发者3眼，占42.86%；术后3～6个月复发者4眼，占57.14%。复发感染灶主要位于角膜植床边缘，其中起自于植床边缘浸润者6眼，含LKP术后4眼，感染未累及植片下植床，可控制程度良好，当炎症浸润植片进展迅速，可出现前房积脓；植片下植床复发者1眼，复发起初仅表现为角膜中央水肿和混浊(图3)，随后前房内炎症反应加重，出现前房积脓。未观察到复发始于眼后节者(表1)。

图3 患者7患眼LKP前后裂隙灯显微镜下和激光扫描共焦显微镜下表现 A：初次就诊时裂隙灯显微镜下显示角膜水肿混浊，中央约10.5 mm×8.0 mm大小环形溃疡灶 B：术后裂隙灯显微镜检查显示角膜植片透明 C：术后5个月裂隙灯显微镜检查显示角膜水肿混浊，易与角膜移植排斥反应表现相混淆 D：术后5个月激光扫描共焦显微镜下可见大量棘阿米巴包囊，判断为感染复发而并非角膜移植排斥Figure 3 AK recurrence manifestation before and after LKP in the patient 7 A:The edema and opacity of the central cornea with a central ulcer of about 10.5 mm×8.0 mm in size was seen on slit-lamp photograph at the initial visit B:The transparent corneal graft was seen on slit-lamp photograph after the first surgery C:The edema and opacity of the central cornea was displayed on the slit-lamp photograph at 5 months after surgery,which could be easily confused with corneal transplant rejection D:A large number of amoeba cysts were seen by laser confocal microscopy at 5 months after surgery,suggesting the recurrence of infection rather than the rejection of corneal graft

表1 角膜移植术后7例患者AK复发情况 Table 1 Details of AK recurrence in 7 patients after corneal transplantation患者病变大小(mm×mm)病变深度(μm)是否误诊糖皮质激素应用史初次手术术式植床/植片直径(mm)初次术后糖皮质激素应用复发时间复发位置复发治疗18.3×8.0400否无PKP8.75/9.00术后第4个月添加0.02%氟米龙滴眼液(3次/d)术后5个月颞上、鼻上侧植床边缘PKP治愈27.8×7.0308是有PKP8.25/8.75术后第4个月添加0.02%氟米龙滴眼液(3次/d)术后6个月颞上侧植床边缘结膜瓣遮盖术治愈38.2×8.0340是有LKP8.75/9.00术后6个月内未添加糖皮质激素术后1个月鼻下侧植床边缘LKP治愈48.5×6.5211是有LKP9.00/9.25术后第6个月添加0.02%氟米龙滴眼液(3次/d)术后3个月下方植床边缘,逐渐蔓延全植片全板层角膜移植术治愈57.7×5.0300否无LKP8.25/8.50术后6个月内未添加糖皮质激素术后5个月颞下方植床边缘药物治愈69.0×6.0288是有LKP9.50/9.75术后第6个月添加0.02%氟米龙滴眼液(3次/d)术后3个月鼻侧植床边缘药物治愈710.5×8.0330是无LKP全板层术后6个月内未添加糖皮质激素术后5个月植片中央下方植床随访期间一直药物治疗 注:AK:棘阿米巴角膜炎;PKP:穿透角膜移植术;LKP:板层角膜移植术 Note:AK:Acanthamoeba keratitis;PKP:penetrating keratoplasty;LKP:lamellar keratoplasty

2.3 AK复发眼的治疗结果及预后

在AK复发的7眼中，药物疗法及手术疗法治愈者6眼。LKP术后复发灶位于角膜植床边缘且浸润范围≤2 mm的2眼采用抗阿米巴药物点眼治愈；复发灶位于角膜植床边缘且浸润范围>2 mm的2眼形状不规则且累及角巩膜缘，采用扩大直径LKP治疗后痊愈(图4)。LKP术后植片中央下方植床处复发的1眼病情发展缓慢，患者放弃手术治疗，随访期间采用抗阿米巴药物点眼治疗。PKP术后2眼复发均位于角膜植床边缘处，1眼经病灶切除术联合结膜瓣遮盖术治愈，另1眼复发由植床周边逐渐累及整个植片，采用扩大直径PKP治疗后痊愈。

图4 患者4眼部治疗前后裂隙灯显微镜下角膜表现 A：初次就诊时可见角膜中央一圆形溃疡灶伴周边浸润 B：初次LKP术后可见角膜植片轻度水肿 C：患眼术后3个月复发病灶累及植片并迅速发展为全角膜溃疡 D：行扩大的LKP术后可见角膜植片透明Figure 4 Corneal manifestation of patient 4 before and after treatment by slit-lamp photography A:A round ulcer in the center of the cornea with peripheral infiltration was seen before treatment at the initial visit B:Mild corneal edema was seen after the first LKP C:Recurrent lesions involving the graft rapidly developed into a whole corneal ulcer 3 months after LKP D:Cornea graft was clear after extended LKP

3 讨论

AK是由阿米巴原虫感染引起的一种罕见顽固性角膜炎，阿米巴原虫在组织中可以滋养体和包囊2种形式存在，滋养体阶段病原体活跃且对药物治疗敏感，但包囊阶段不易受微生物环境影响且对药物有极高抵抗力[19]，采用抗阿米巴药物治疗需要6个月或是更长的时间[4-7]。对于药物疗效欠佳的患者需接受角膜移植手术，而术后AK复发是手术失败的重要原因[1,20]。有文献报道，AK的复发率为40%～50%[13-18]，复发时间主要在术后3个月以内[14,21]。本研究中AK的复发率为25%，复发时间在术后半年内。因此，辨别复发早期的临床特征并选择合适的治疗方案对保留患者的眼组织及视力显得尤为重要。

以往的研究报道表明，糖皮质激素的应用会加重感染性眼病的程度或增加患者术后复发风险[22-23]，史伟云等[24]曾报道AK患者角膜移植术后早期持续应用糖皮质激素复发率高达57%。AK早期临床特征可表现为点状上皮缺损、上皮下浸润及假树突等，易与病毒性角膜炎症状相混淆[3,25-27]，误诊率较高。Robaei等[1]曾报道复发性AK早期有50%的患者被误诊为病毒性角膜炎。本研究中有25%的患者在其他医院初次就诊时误诊为病毒性角膜炎并接受糖皮质激素治疗，其术后复发率明显高于术前未接受糖皮质激素治疗者，提示我们AK与病毒性角膜炎鉴别诊断的重要性。

应用糖皮质激素疗法增加AK术后复发的原因可能与糖皮质激素的使用可加速包囊的转换，可使静止期包囊的脱包囊速度加快4～6倍以及该类药物对滋养体的繁殖生长和活化有刺激作用有关[28]，使得感染组织及边界区游离运动的滋养体增多，术中则更难将感染组织完全清除，从而加重病情或增加复发概率。因此对于前期接受糖皮质激素治疗的患者，更应对术后眼部情况进行密切观察。

AK患者接受角膜移植术后应常规局部应用抗阿米巴药物维持治疗3个月，但术前使用糖皮质激素者应适当延长药物治疗周期并减缓药物的减量速度，增加复诊频次，术后6个月内尽量避免使用糖皮质激素。激光扫描共焦显微镜对AK检查的敏感性和特异性均达90%[29-31]，建议患者在术后应用糖皮质激素前或停用抗阿米巴药物前，应接受激光扫描共焦显微镜检查以排除棘阿米巴感染，特别是AK复发早期特征不明显时。

本研究还发现，AK的复发与感染的深度无直接关联，但感染范围的大小及边缘的清晰程度对AK复发有关键影响，因为病变直径过大接近角膜缘时边界难以判断，而边界的清晰程度直接影响角膜移植术中感染组织能否被彻底切除，浸润区边界清晰者感染组织能被彻底清除，则不易出现复发。但AK病灶边缘弥散不局限者清除感染组织变得困难，加之棘阿米巴滋养体的运动特性，术中完全去除感染组织更难以实现。因此对于大的溃疡组织应适当扩大切除范围，尤其是当病灶边缘接近角巩膜缘时，建议环钻直径大于浸润范围0.5 mm以上，最好超过0.75 mm。建议对切除的病变组织行组织病理学检查，以判断切除组织边界区是否有棘阿米巴病原体，以指导后期治疗。

本研究中有前房积脓的患者与无前房积脓的患者术后AK复发率无明显差异，可能是因为这些为前房反应性积脓，而并非棘阿米巴滋养体穿透后弹力层进入前房所致[32]。

本研究中收集的LKP术后AK复发例数多于PKP，但差异并无统计学意义，也不能说明PKP术后AK的复发率低于LKP。理论上对于感染性眼病而言，LKP可能存在切除深度不够而导致感染复发的风险，但激光扫描共焦显微镜联合眼前节OCT检查有助于角膜溃疡浸润深度的判断。相比PKP，LKP术后排斥反应发生率低，植片存活率高，因此当感染未浸润至角膜全层时，LKP疗法也是重要选择。本研究中发现AK复发病灶主要来自植床边缘，与术中切除的深度无明显关系。复发于植床边缘且浸润直径小、抗阿米巴药物治疗1周后显示无明显疗效者应尽快采取病灶切除术联合结膜瓣遮盖术，若浸润至植片会导致感染的迅速蔓延。浸润直径大的植床边缘复发者应尽快再次行LKP或PKP；对于来自于植片下方植床复发者，由于抗阿米巴药物在植片中的渗透性差，更应在复发早期及时行角膜移植术。本研究未发现前房和眼后节的复发症状，可能与棘阿米巴病原体浸入角膜基质的速度慢于菌丝，不引起强烈的前房炎性反应有关[32-33]。

综上所述，本研究中发现AK术后复发的2个高危因素主要是术前糖皮质激素应用史和角膜感染范围过大。了解AK角膜移植术后复发的不同特征，对复发病灶尽早确诊，并个体化制定治疗方案对于病情转归至关重要。本研究的局限性在于由于AK发病率低，收集的病例数较少，研究结果有待更多的临床证据加以验证。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突