AIDS合并巨细胞病毒视网膜炎患者眼免疫重建炎症反应综合征的临床表现及治疗

孔文君 魏文斌 谢连永 陈超 杜葵芳

1首都医科大学附属北京佑安医院眼科 北京市感染性眼病诊疗中心 100069；2首都医科大学附属北京同仁医院 北京同仁眼科中心 眼科与视觉科学北京市重点实验室 北京市感染性眼病诊疗中心 100730

巨细胞病毒视网膜炎(cytomegalovirus retinitis，CMVR)是获得性免疫缺陷综合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)患者的常见眼部并发症。随着高效抗逆转录病毒疗法(highly active antiretroviral therapy，HAART)的广泛应用，CMVR已逐渐得到有效控制，较大程度上挽救了患者的视功能[1]。HAART治疗后患者的免疫功能明显增强，然而患者的机会性感染风险却明显增加，即免疫重建炎症反应综合征(immune reconstitution inflammatory syndrome，IRIS)[2]。IRIS在眼部表现为前葡萄膜炎、玻璃体炎、视神经炎、黄斑囊状水肿或视网膜前膜，严重影响患者视力[3]。有研究显示，75例AIDS合并CMVR患者中，55例在接受HAART治疗后出现眼IRIS[4]。另有研究显示，在HAART开始后的2～8周IRIS严重程度达峰值[5]。但目前国内外有关眼IRIS的研究非常有限，对其治疗的探讨更少。本研究拟观察AIDS合并CMVR患者眼IRIS临床表现并探讨其治疗方法及疗效，为眼IRIS的临床诊断和治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用系列病例观察研究方法，纳入2016年2月至2018年12月在首都医科大学附属北京佑安医院确诊为AIDS合并CMVR的眼IRIS患者15例17眼，患者均为男性，年龄21～43岁，平均(28.7±6.3)岁。所有患者随访3～25个月，平均15个月。自HAART开始至出现眼IRIS症状的时间为17～104 d，平均(66.1±27.4)d。患者均由首都医科大学附属北京佑安医院眼科和感染科进行诊断。(1)AIDS诊断标准 诊断参照艾滋病诊疗指南第3版(2015版)[6]。(2)CMVR诊断标准 ①眼底典型表现，即呈番茄奶酪样的黄白色视网膜病灶、伴有点片状或弓形视网膜炎、多伴有视网膜出血、玻璃体无或轻度混浊[7]；②房水CMV-DNA检测呈阳性表现。(3)IRIS诊断标准 ①接受HAART的AIDS感染者和/或治疗后人类免疫缺陷病毒载量下降>1 log10拷贝/ml；②HAART启动后传染性或炎症性疾病出现与启动时间相关的病情恶化；③无法通过以下方式解释症状：先前确认并成功治疗的感染达到所预期的临床过程；药物不良反应；HAART治疗失败；完全不遵守医嘱[4]。(4)眼IRIS诊断标准 开始HAART后陈旧CMVR患者有以下任何1种眼部炎症：前葡萄膜炎、玻璃体炎、视神经炎、囊状黄斑水肿或视网膜前膜[5]。患者纳入标准：AIDS合并陈旧CMVR的眼IRIS患者，在CMVR活动期时都积极给予了眼内联合全身抗病毒治疗，HAART天数达到1～3周者。排除标准：既往患虹膜睫状体炎、先天性或并发性等各种白内障、原发性和继发性青光眼、黄斑前膜、视神经视网膜炎、玻璃体炎、黄斑水肿、斜弱视等眼部疾病；眼部激光史；眼部手术史；AIDS合并梅毒。本研究遵循《赫尔辛基宣言》，经首都医科大学附属北京佑安医院伦理委员会批准(批文号：京佑科伦字[2017]11号)，患者及家属均了解治疗方法和目的并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1眼部检查 采用标准对数远视力表观察第1次就诊时和眼IRIS治疗1个月后最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)；采用非接触眼压计(NT-510，日本NIDEK公司)测量眼压；采用裂隙灯显微镜(日本Topcon公司)检查眼前节；采用Daytona免扩瞳超广角激光扫描检眼镜(英国欧堡公司)行彩色眼底照相；采用光相干断层扫描仪(RS-330，日本NIDEK公司)检查视网膜大体结构变化。

图1 AIDS合并CMVR的眼前节炎症反应患眼眼前节图像 可见患眼虹膜后粘连，房水闪辉(++)，晶状体轻度混浊 图2 AIDS合并CMVR的IRIS患眼底照相 A：患眼抗病毒治疗后眼底稳定，颞上方病灶趋于稳定，出血渗出逐渐吸收，血管白线 B：患眼治疗后随访出现玻璃体絮状炎性混浊Figure 1 Anterior segment image of IRIS in an AIDS patient with CMVR Posterior synechia,Tyndall effect (++) and mild vitreous opacity were found in the left eye Figure 2 Fundus image of IRIS in an AIDS patient with CMVR A:The fundus of left eye was stable after antiviral therapy;the lesion at the superior temporal zone of the left eye was stable;the hemorrhage was absorbed gradually;white lined blood vessel appeared B:Subsequent flocculent inflammatory vitreous opacity appeared in the left eye

1.2.2PCR法测定房水巨细胞病毒脱氧核糖核酸含量 确诊IRIS后给予所有患者左氧氟沙星滴眼液连续点眼3 d，于无菌手术室进行前房穿刺，抽取房水0.1～0.2 ml，置于-80 ℃保存。使用CMV-DNA检测试剂盒(中山大学达安基因股份有限公司)，通过逆转录PCR反应，设计扩增靶区域、特异性引物及荧光探针，定量检测房水巨细胞病毒脱氧核糖核酸(cytomegalovirus deoxyribonucleic acid，CMV-DNA)含量。CMV-DNA含量<500拷贝/ml为阴性，每个样本常规测量1次，如出现阳性则复测1次。

1.2.3外周血CD4+T淋巴细胞的测定 采集HAART前和出现眼IRIS症状时患者空腹静脉血各5 ml，分别采用流式细胞仪、原装CD4+T抗体检测试剂(美国BD公司)，按照说明进行操作，检测T淋巴细胞表面的CD4+表达数。

1.2.4眼IRIS的治疗 (1)眼前节炎症反应的治疗 给予妥布霉素地塞米松滴眼液(美国Alcon公司)、左氧氟沙星滴眼液、普拉洛芬滴眼液(日本参天制药株式会社)点眼治疗，4次/d，复方托吡卡胺滴眼液(日本参天制药株式会社)点眼治疗,2次/d。(2)玻璃体混浊的治疗 给予严重玻璃体混浊者曲安奈德注射液(昆明积大制药股份有限公司)4 mg玻璃体腔注射治疗。(3)黄斑水肿的治疗 给予康柏西普眼用注射液(成都康弘药业集团股份有限公司)0.5 mg玻璃体腔注射治疗。合并肺结核患者发病期间给予规律抗结核药物异烟肼、吡嗪酰胺(上海上药信谊药厂有限公司)、利福平(山东鲁抗医药集团赛特有限责任公司)口服治疗。玻璃体腔注射前3 d给予患者左氧氟沙星滴眼液点眼，并于手术时用聚维酮碘消毒结膜囊，手术显微镜下于膜缘后3.5～4.0 mm进针完成玻璃体腔注射。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行统计分析。计量资料的数据经W检验证实符合偏态分布，以M(Q1，Q3)表达。采用患眼治疗前后自身对照研究设计，患眼治疗前后BCVA、HAART前及发生眼IRIS时外周血CD4+T淋巴细胞计数差异比较均采用Wilcoxon秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 眼IRIS的临床特点

17眼中9眼出现眼前节炎症反应，其中6眼同时伴有虹膜后粘连，3眼出现并发性白内障(图1)；11眼出现不同程度的玻璃体混浊，其中7眼轻度混浊，4眼严重混浊(图2)；8眼陈旧CMVR病灶累及后极部，6眼黄斑区出现陈旧瘢痕；2眼出现黄斑囊样水肿(图3，表1)。

2.2 房水CMV-DNA含量

17眼中15眼房水CMV-DNA含量为阴性，其余2眼房水中CMV-DNA含量分别为646 拷贝/ml和814 拷贝/ml(表1)。

2.3 患者外周血CD4+ T淋巴细胞的变化

HAART治疗前患者外周血CD4+T淋巴细胞计数为17(6，20)个/μl，所有患者外周血CD4+T淋巴细胞计数均<50个/μl；眼IRIS时外周血CD4+T淋巴细胞计数为67(51，99)个/μl，其中2例患者外周血CD4+T淋巴细胞计数<50个/μl，3例患者>100个/μl。眼IRIS时外周血CD4+T淋巴细胞计数较HAART治疗前外周血CD4+T淋巴细胞计数显著升高，差异有统计学意义(Z=-4.48，P<0.01)。

2.4 患眼的治疗反应情况

眼前节炎症反应经药物治疗后均得到有效控制。严重玻璃体混浊的4眼经曲安奈德注射液4 mg玻璃体腔注射后混浊减轻，其中1眼出现短期的眼压升高，经降眼压滴眼液治疗后，眼压恢复正常；2眼黄斑水肿者康柏西普眼用注射液0.5 mg玻璃体腔注射后黄斑水肿减轻(图3)，视力分别从0.3和0.4提高至0.8。治疗后患眼平均BCVA为0.50(0.35，0.60)，显著高于治疗前的0.30(0.10,0.55)，差异有统计学意义(Z=-2.34，P=0.019)。

图3 AIDS合并CMVR的黄斑水肿患眼治疗前后OCT图像 A：治疗前可见黄斑区出现囊样水肿 B：玻璃体腔注射康柏西普0.5 mg后可见黄斑水肿消失Figure 3 OCT image of IRIS in an AIDS patient with CMVR before and after treatment A:Macular edema appeared in the affected eye before treatment B:Macular edema disappeared after 0.5 mg injection of conbercept

表1 AIDS合并CMVR患者眼IRIS基本情况及治疗Table 1 Basic information and treatment of IRIS in AIDS patients with CMVR编号治疗前BCVA治疗后BCVA前节炎症反应晶状体眼底房水中CMV-DNA含量(拷贝/ml)治疗10.10.5Kp (++),Tyn (++),虹膜后粘连透明玻璃体轻度混浊(玻璃体炎),CMVR病灶在后极部,陈旧的黄斑区瘢痕(-)抗炎、糖皮质激素、扩瞳等滴眼液20.10.7Kp (+),Tyn (++),虹膜后粘连透明玻璃体轻度混浊(玻璃体炎),CMVR病灶在颞侧周边(-)抗炎、糖皮质激素、扩瞳等滴眼液30.30.8Kp (-),Tyn (-)透明玻璃体清亮,CMVR病灶在颞侧周边,黄斑水肿(-)康柏西普眼用注射液0.5mg玻璃体腔注射40.50.6Kp (+),Tyn (+)透明玻璃体清亮,CMVR病灶在后极部(-)抗炎、糖皮质激素、扩瞳等滴眼液50.10.3Kp (-),Tyn (-)混浊玻璃体混浊(玻璃体炎),CMVR病灶在后极部,陈旧的黄斑区瘢痕646曲安奈德注射液4mg玻璃体腔注射60.40.4Kp (-),Tyn (-)透明玻璃体轻度混浊(玻璃体炎),CMVR病灶在后极部,陈旧的黄斑区瘢痕(-)未治疗70.60.6Kp (-),Tyn (-)透明玻璃体轻度混浊(玻璃体炎),CMVR病灶颞侧周边(-)未治疗80.60.6Kp (+),Tyn (+),虹膜后粘连透明玻璃体清亮,CMVR病灶在鼻下方(-)抗炎、糖皮质激素、扩瞳等滴眼液90.40.5Tyn (++),虹膜后粘连混浊玻璃体混浊(玻璃体炎),CMVR病灶在颞下方(-)曲安奈德注射液4mg玻璃体腔注射100.40.8Tyn (+)透明玻璃体清亮,CMVR病灶在颞上方,黄斑水肿(-)康柏西普眼用注射液0.5mg玻璃体腔注射110.050.4Kp (++),Tyn (+),虹膜后粘连透明玻璃体轻度混浊(玻璃体炎),CMVR病灶在后极部,黄斑区陈旧病灶(-)抗炎、糖皮质激素、扩瞳等滴眼液120.20.5Kp (++),Tyn (++),虹膜后粘连混浊玻璃体清亮,CMVR病灶在颞上方(-)抗炎、糖皮质激素、扩瞳等滴眼液130.60.6Kp (+),Tyn (+)透明玻璃体清亮,CMVR病灶在颞上方814抗炎、糖皮质激素、扩瞳等滴眼液140.10.3Kp (-),Tyn (-)透明玻璃体混浊(玻璃体炎),CMVR病灶在后极部,黄斑区陈旧病灶(-)曲安奈德注射液4mg玻璃体腔注射150.20.2Kp (-),Tyn (-)透明玻璃体轻度混浊(玻璃体炎),CMVR病灶在后极部,黄斑区陈旧瘢痕(-)未治疗160.020.1Kp (-),Tyn (-)透明玻璃体混浊(玻璃体炎),CMVR病灶在后极部,黄斑区陈旧瘢痕(-)曲安奈德注射液4mg玻璃体腔注射170.60.6Kp (-),Tyn (-)透明玻璃体轻度混浊(玻璃体炎),CMVR病灶在鼻上方(-)未治疗 注:AIDS:获得性免疫缺陷综合征;CMVR:巨细胞病毒视网膜炎;IRIS:免疫重建炎症反应综合征;Kp:角膜后沉着物;Tyn:房水闪辉;+:阳性;-:阴性 Note:AIDS:acquired immune deficiency syndrome;CMVR:cytomegalovirus retinitis;IRIS:immune reconstitution inflammatory syndrome;Kp:keratic precipi-tates;Tyn:Tyndall effect;+:positive;-:negative

3 讨论

IRIS发生在AIDS患者HAART后，是与机会性感染相关的一系列感染性炎症性疾病，IRIS的发生与过度反应的免疫系统有关。根据治疗前是否有机会性感染将IRIS分为暴露型和矛盾型[8]。CMVR相关的眼IRIS是IRIS中的一类，在CMVR患者中的发生率为38%～73%[4,9]。Karavellas等[10]首先在AIDS合并CMVR患者中发现玻璃体炎，将其归因于HAART导致的免疫能力增强，并定义该症状为免疫恢复性玻璃体炎。随后研究逐渐发现眼IRIS还累及眼前节和眼底[11-12]。本研究采用系列病例观察AIDS合并CMVR的眼IRIS患者15例17眼的眼部临床表现和治疗情况，结合全身免疫状态进行探讨。

眼IRIS常见临床表现有玻璃体炎、葡萄膜炎、黄斑前膜、黄斑水肿、并发性白内障及继发性青光眼[13-15]。Robinson等[13]报道AIDS合并CMVR的眼IRIS患者中91%(21/23)发生黄斑水肿，52%(12/23)发生白内障。本研究中11眼出现不同程度的玻璃体混浊，占64.7%，9眼出现角膜后沉着、房水闪辉和虹膜粘连等眼前节炎症反应，占52.9%，3眼合并并发性白内障，占17.7%，2眼出现黄斑水肿，占11.8%。本研究中黄斑水肿和并发性白内障患者比例均低于Robinson等[13]研究结果，考虑可能的原因主要是人种差异以及近年来AIDS治疗方法的改进，使眼IRIS表现出现差异。马楠等[16]研究报道25%(4/16)的患者出现视网膜脱离，而本研究中随诊期间未发现视网膜脱离患者。分析其可能的原因是本研究中患者在CMVR处于活动期时就及早进行了HAART治疗和规律的眼内联合全身抗病毒治疗，在CMVR病情稳定后检测房水中CMVR-DNA的值多为阴性，并在之后进行了密切随诊，IRIS的发病时间多在HAART开始的前6个月[17]，所以AIDS合并CMVR患者处于稳定后的随诊中，能及时发现眼IRIS的相关临床表现，并根据不同的临床表现给予相应治疗,防止视网膜脱离的发生。

关于外周血CD4+T淋巴细胞计数与眼IRIS发生之间的关系，目前尚未定论。有研究表明，HAART时外周血CD4+T淋巴细胞计数降低是发生眼IRIS的风险因素[18]。也有研究指出，外周血CD4+T淋巴细胞计数只是与眼IRIS并发症发生有关联，从AIDS诊断到发生眼IRIS的过程中，随着外周血CD4+T淋巴细胞计数增加，眼IRIS并发症的风险也越高[19]。本研究中所有患者HAART治疗前外周血CD4+T淋巴细胞计数均<50个/μl，眼IRIS时外周血CD4+T淋巴细胞计数较HAART治疗前外周血CD4+T淋巴细胞计数显著升高。推测HAART治疗后患者体内免疫重建，存活的T淋巴细胞数量迅速增加，导致了更严重的炎症反应[20]。Yeo等[19]研究显示，与≥50岁的患者相比，<50岁患者从开始HAART治疗到发生眼IRIS的间隔时间更长。Zaidi等[5]研究显示，在HAART开始后2～8周，全身IRIS的发病率达峰值。本研究中出现眼IRIS时HAART时间平均为(66.1±27.4)d。另外，本研究中15例患者中2例合并肺结核，其中1例出现黄斑水肿，虽然结核分枝杆菌是IRIS常见的机会性感染病原菌，但本例患者并未出现结核性葡萄膜炎，其眼内有无结核分枝杆菌的感染仍有待进一步探讨。

目前国内外研究认为局部和/或全身使用糖皮质激素对眼IRIS玻璃体炎和眼前节炎症反应有一定的疗效，但需要注意继发性青光眼和并发性白内障的发生[16,21]。本研究中4眼玻璃体混浊严重影响视力，主要是炎性混浊，即玻璃体炎，给予曲安奈德注射液4 mg玻璃体腔注射治疗，其中1眼出现了短期的眼压升高，经降眼压滴眼液治疗后，眼压恢复正常。2眼出现黄斑水肿，给予康柏西普眼用注射液0.5 mg玻璃体腔注射治疗后黄斑水肿减轻，视力改善，未出现眼压升高、炎症反应加重等不良反应。分析这类患者出现黄斑水肿的原因可能为AIDS患者机体免疫功能的迅速提升，抗原抗体的免疫应答增加，释放炎性因子，进而增加血管通透性，引起黄斑水肿[22]。促炎性细胞因子也可影响血管内皮生长因子的表达，选用康柏西普抗血管内皮生长因子药物治疗眼IRIS引起的单纯黄斑水肿不失为一个选择。值得注意的是，本研究中2例黄斑水肿患者玻璃体清亮。虽然曲安奈德注射液玻璃体腔注射对治疗黄斑水肿有一定的帮助，但曲安奈德注射液为混悬液，短期内形成的絮状沉淀给患者带来了视力上的困扰。同时，有研究显示部分患者尽管使用局部、眼周和全身糖皮质激素治疗，黄斑水肿仍持续存在[23-25]。康柏西普眼内注射目前已经广泛应用于年龄相关性黄斑变性、视网膜静脉阻塞、早产儿视网膜病变等各类眼病。Ruiz-Cruz等[26]研究发现，使用贝伐单抗成功治疗肺结核相关免疫重建的患者出现浆液性视网膜脱离，视力从数指/眼前提高到了0.4。本研究采用针对性的方案治疗后患者BCVA显著高于治疗前，差异有统计学意义。但目前康柏西普眼内注射液治疗眼IRIS引起的单纯黄斑水肿仍属于超适应证用药，本研究的患者例数较少，需要更多的病例补充探索治疗效果。

本研究患者的受众群体特殊，样本量较小，性别单一，陈旧CMVR所累及的视网膜面积大小和房水中、血液中核酸检测的误差等问题容易造成研究结果的偏倚。本研究结果表明，AIDS患者眼IRIS临床表现多种多样，眼部对症治疗效果显著，为AIDS合并CMVR患者眼IRIS临床诊断和治疗提供了参考。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突