眼底正常眼超广角荧光素眼底血管造影下周边视网膜荧光特征分析

王晓玲 陈长征 许阿敏 易佐慧子 何璐 刘珏君 郑红梅

武汉大学人民医院眼科中心 430060

采用传统55°镜头荧光素眼底血管造影行眼位引导时不易观察到周边部视网膜，采用102°镜头也仅可发现周边部视网膜的部分荧光特征[1]，因此周边部视网膜荧光特征较少被关注。超广角荧光素眼底血管造影(ultra-wide field fundus fluorescein angiography，UWFA)是近年来新出现的眼底影像学检查技术，其一次拍摄可获得眼底200°范围的影像，经眼位引导可获得更大范围图像[2-3]。目前，UWFA已应用于糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞(retinal vein occlusion，RVO)、中间葡萄膜炎以及特发性视网膜血管炎等视网膜疾病的诊断和指导治疗[4-8]。UWFA为临床工作带来便利的同时，也给临床医生带来一些困扰。例如，周边部高荧光易被误诊为视网膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)变性，周边部视网膜血管轻微渗漏可能被误诊为中间葡萄膜炎，周边生理性无血管区可能被评估为RVO等血管性疾病周边无灌注[9]。因荧光素眼底血管造影为有创检查，关于正常眼的周边视网膜荧光特征研究甚少。本研究拟应用UWFA观察眼底正常眼周边部视网膜的荧光特征，为临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用横断面研究，纳入2016年7月至2019年1月于武汉大学人民医院眼科中心就诊行UWFA且眼底正常的患者95例190眼，其中男94眼，占49.47%，女96眼，占50.53%；年龄18～65岁，平均年龄(40.9±8.7)岁；轻微白内障72眼，占37.89%，中低度近视60眼，占31.58%，主观性视物困扰58眼，占30.53%。纳入标准：(1)因各种主观、客观视觉困扰自愿要求行UWFA检查者；(2)最佳矫正视力、眼压、裂隙灯显微镜及直接或间接检眼镜检查未见明显异常者。排除标准：(1)有黄斑病变或病理性近视者；(2)有糖尿病视网膜病变、高血压视网膜病变、视网膜动静脉阻塞、眼缺血综合征者；(3)有早产史、家族性渗出性视网膜病变者；(4)有葡萄膜炎、巩膜炎及其他玻璃体视网膜病变者；(5)有内眼手术史者；(6)屈光间质不清影响图像分析者；(7)配合程度差者。本研究遵循《赫尔辛基宣言》，试验方案经武汉大学人民医院伦理委员会审核批准(批文号：WDRY2019-K037)，所有患者均知晓本试验目的和实施方案并自愿签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1常规眼科检查 对患者行直接或间接检眼镜、裂隙灯显微镜(YZ5E，苏州六六视觉科技股份有限公司)、非接触眼压计(Full Auto Tonometer TX-F，日本佳能公司)及最佳矫正视力检查。

1.2.2UWFA检查及图像分析 复方托吡卡胺滴眼液(沈阳兴齐制药股份有限公司)点眼充分扩瞳。给予受试者低浓度荧光素钠(质量分数0.001%～0.01%)静脉注射，观察患者无变态反应后，选择Optos 200Tx激光扫描眼底成像系统(英国欧堡公司)，受试者取坐位并调整好座椅及下颌托高度，根据设备提示输入受试者信息，选择Optomap FA模式，首先拍摄彩色眼底像，随后进入造影界面，采用质量分数20%荧光素钠2.5 ml静脉快速注射(注射时间约5 s)，使用超广角荧光素血管造影设备连续拍摄，并进行眼位引导清晰拍摄荧光素血管造影早期(3 min内)和晚期(10 min后)上方、下方、鼻侧、颞侧4个方位的周边视网膜图像。由2名经验丰富的医师对图像进行分析，根据周围视网膜荧光特征是否涉及视网膜血管将其分为非血管相关特征和血管相关特征2类。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行统计分析。本研究中计数资料以频数和百分率进行表达。根据年龄将受试者分为≤40岁组和>40岁组，不同年龄组间各种荧光特征眼数分布的差异比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 眼底正常眼周边视网膜荧光特征分析

眼底正常眼周边视网膜荧光特征包括4种非血管特征和5种血管相关特征。4种周边视网膜非血管荧光特征包括均匀高荧光158眼，占83.16%，高低荧光混杂边界82眼，占43.16%，椒盐状高荧光24眼，占12.63%，局部斑驳高荧光21眼，占11.05%(图1)；5种周边视网膜血管相关荧光特征包括周边无血管区92眼，占48.42%，血管跨过锯齿缘66眼，占34.74%，微血管瘤60眼，占31.58%，血管造影晚期荧光素轻微渗漏56眼，占29.47%，微血管扩张30眼，占15.79%(图2)。

2.2 不同年龄组间周边视网膜荧光特征比较

>40岁组周边视网膜血管跨过锯齿缘眼数明显少于≤40岁组患者，微血管瘤及微血管扩张眼数明显多于≤40岁组，差异均有统计学意义(均P<0.01)；不同年龄组间其他周边视网膜荧光特征眼数比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)(表1)。

图1 眼底正常眼UWFA下周边视网膜4种非血管相关荧光特征 每幅图从左至右分别为彩色眼底照片、荧光素血管造影早期和晚期图像 A：造影早期和晚期均可见周边视网膜均匀高荧光(篮框) B:造影早期和晚期均可见周边视网膜高低荧光混杂边界(黄箭头) C:造影早期和晚期均可见周边视网膜椒盐状高荧光(黄椭圆) D:造影早期和晚期均可见周边视网膜局部斑驳高荧光(黄框)Figure 1 Four types of non-vascular fluorescence features of normal fundus by UWFA Color fundus photograph and fluorescein angiography images at the early and late stage were shown from left to right in each image A:Glass hyperfluorescence (blue frames) was observed on fluorescein images at different stages B:Peripheral retina with mottled florescent band (yellow arrows) was seen on fluorescein images at different stages C:Granular ground hyperfluorescence (yellow ellipses) was observed on fluorescein images at different stages D:Local mottled fluorescence (yellow frames) was observed on fluorescein images at different stages

图2 眼底正常眼视网膜UWFA下周边视网膜5种血管相关荧光特征 每幅图从左至右分别为彩色眼底照片和荧光素血管造影图像 A：造影早期图像中可见视网膜周边无血管区(黄箭头) B：造影早期图像中可见血管跨过锯齿缘(蓝箭头) C：造影晚期图像中可见周边视网膜血管荧光素轻微渗漏(黄框) D：造影晚期图像中可见周边视网膜血管微血管扩张(蓝框) E：造影早期(中间)和晚期(右侧)图像中可见周边视网膜微血管瘤(黄框)Figure 2 Five types of vascular fluorescence features of normal fundus by UWFA Color fundus photograph and fluorescein angiography images were shown from left to right in each image A:Peripheral avascular area (double-sided yellow arrows) was observed on the early stage fluorescein angiography image B:Vessels passing through the ora serrata (blue arrows) was observed on the early stage fluorescein angiography image C:slightly peripheral retinal vascular leakage (yellow frame) was observed on the late stage fluorescein angiography image D:Angiotelectasis (blue frames) was observed on the late stage fluorescein angiography image E:Microaneurysm (yellow frames) could be observed on fluorescein angiography images at early (middle image) and late (right image) stage

表1 不同年龄组周边视网膜荧光特征比较Table 1 Comparison of fluorescence characteristics of peripheral retina between different age groups组别眼数不同荧光特征眼数分布[n(%)]均匀高荧光椒盐状高荧光高低荧光混杂边界局部斑驳高荧光周边无血管区血管跨过锯齿缘微血管瘤微血管扩张晚期轻微渗漏>40岁组10286(84.31)12(11.76)42(41.18)14(13.73)46(45.10)20(19.61)44(43.10)20(19.61)36(35.29)≤40岁组8872(81.82)12(13.64)40(45.45)7(7.95)46(52.27)46(52.27)16(18.23)10(11.36)20(22.73)χ2值0.2100.1500.3521.6000.97422.23510.4519.2593.589P值0.6470.6990.5530.2060.324<0.01<0.010.0020.058 注:(χ2检验) 表格中包含同一眼同时存在几种不同荧光特征的重复数据 Note:(χ2test) One eye might belong to more than one type of fluorescence

3 讨论

目前国内外关于正常眼UWFA的相关研究较少[1,10-11]。本研究分析眼底正常患者95例190眼周边视网膜荧光表现，将这些荧光表现归纳为4种非血管特征和5种血管相关特征。

非血管特征分别为均匀高荧光、椒盐状高荧光、高低荧光混杂边界及局部斑驳高荧光。其中，大部分眼周边视网膜表现为均匀高荧光，晚期荧光均匀减弱。Shah等[10]在无周边视网膜病变眼中得到类似的结果，87.93%(51/58)的受试眼中出现这种均匀高荧光表现。而Lu等[11]应用海德堡荧光素眼底血管造影102°镜头观察101眼相对正常眼发现，受试眼周边视网膜均存在均匀高荧光表现。目前认为周边均匀高荧光与RPE细胞密度自黄斑区至周边部逐渐降低，周边部视网膜变薄导致透见脉络膜荧光有关[12]。椒盐状高荧光是周边视网膜另一种正常的荧光表现，本研究中该特征出现在小部分受试眼中，其可能与周边RPE细胞及RPE细胞内黑色素成分生理性分布不均匀有关[12-13]。周边视网膜神经上皮在锯齿缘附近移行分化为非色素上皮细胞，表现为周边团块状低荧光与周边明显截止边界。本研究中近半数受试眼中出现该截止边界与Lu等[1]用102°镜头观察到周边视网膜高低荧光混杂边界的情况相似。本研究中局部斑驳高荧光见于少数受试眼，其原因可能是RPE细胞出现细微病变后的反应性增生改变[14]，以及周边视网膜年龄相关性RPE改变[15]。因此，评价上述荧光征象时，应充分认识周边部RPE特征，比较造影早期和晚期变化，并结合检眼镜检查和彩色眼底照相进行对比分析。

血管相关特征分别为周边无血管区、血管跨过锯齿缘、微血管瘤、微血管扩张及晚期轻微渗漏。本研究中近半数受试眼可见周边视网膜无血管区，Blair等[16]在23名儿童及青少年的无周边视网膜病变眼中发现周边视网膜无灌注区，Rutnin等[17]及Asdourian等[18]对周边视网膜无灌注区进行测量，均证实周边部视网膜存在生理性无血管区。组织病理学揭示视网膜血管走行至周边部变成单层血管，且小血管数目减少[19]。正常眼周边视网膜存在无血管区与周边部视网膜薄、耗氧量低、下方脉络膜弥散的氧足够供给周边视网膜代谢有关。Singer等[20]发现60岁及以上的老人有血管与无血管边界到视盘的距离明显较20～59岁的人群更短，即其周边有更大的无血管区，因此猜测周边视网膜血管可能随年龄增加出现闭塞从而形成无血管区。关于周边部视网膜无血管区是先天存在还是后天毛细血管闭塞形成，目前尚存在争议；但本研究认为周边视网膜无血管区不能一律释义为一种病理改变，无需过度处理。考虑到正常眼周边无血管区的存在，在评估视网膜血管性疾病的周边无灌注区面积时，应避免高估及过度激光治疗。另一方面，本研究发现34.74%(66/190)受试眼存在血管跨过锯齿缘的现象，并且在≤40岁患者中占比更高，占52.27%。因此，结合既往文献推测，视网膜周边无血管区可能存在一定先天因素，年龄也对其产生影响。

本研究发现31.58%(60/190)受试眼存在微血管瘤，15.79%(30/190)受试眼发生微血管扩张。Shah等[10]研究显示，41.38%(24/58)无周边视网膜病变的眼周边视网膜血管有微动脉瘤，高于本研究结果，这可能与不同研究中纳入的受试者患病类型存在差异有关。毛细血管扩张及微血管瘤提示周边视网膜微循环异常、局部供血不足，其可能与年龄及服用降血压药物等有关[10]。本研究中29.47%(56/190)的受试眼出现血管造影晚期周边视网膜荧光素轻微渗漏。而Lu等[1]研究显示，19.8%(20/101)的正常眼存在血管造影晚期周边视网膜荧光素轻微渗漏，对这些眼行超声生物显微镜检查发现部分眼睫状体部厚度增加，并且这些患者多伴有黑影飘动或视力下降，推测可能是程度较轻或极早期的中间葡萄膜炎。鉴于中间葡萄膜炎在人群中的发病率低[21]；而本研究中观察到周边视网膜荧光素轻微渗漏的比例较高，推测其还可能与周边玻璃体皮质黏连等其他因素有关。Seo等[11]采用UWFA发现，在46.9%(30/64)正常眼血管造影晚期出现周边视网膜荧光素渗漏，该比例较本研究更高，进一步说明晚期周边视网膜荧光素轻微渗漏在正常眼中普遍存在。

本研究存在一定局限性：(1)本研究为横断面研究，未进行随访；(2)本研究对研究对象年龄分层较为粗略，鉴于不同年龄段周边部视网膜伴随特征比例可能不同，未来还需进一步扩大样本量进行研究以纠正可能存在的年龄偏倚；(3)本研究未对周边玻璃膜疣、直角血管及周边有血管与无血管区边界与视盘距离等特征进行分析；(4)由于涉及伦理因素，本研究中的受试眼并非真正意义的正常眼。

总之，本研究通过UWFA发现眼底正常眼视网膜周边4种非血管荧光特征和5种血管荧光特征，且随着年龄的增长，周边视网膜血管跨过锯齿缘、微血管瘤及微血管扩张的眼数发生明显变化。准确认识和辨别这些特征有助于临床医师准确释义UWFA结果，避免过度评估病情及不必要的治疗，对临床具有指导作用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突