失效模式与效应分析在糖尿病肾病病人中的应用效果

2021-08-20王秀梅倪燕丹

全科护理 2021年23期

王秀梅，倪燕丹

糖尿病病人血糖控制不佳会影响肾脏，导致肾功能损伤，最终形成糖尿病肾病(DN)[1]。维持性血液透析是目前治疗DN常用的方案，但长时间血液透析会导致病人水电解质紊乱，引起贫血、高钾血症、高磷血症、容量负荷过高及营养不良等并发症，严重影响血液透析治疗效果，降低病人生活质量[2-4]。研究指出，良好的遵医行为能有效改善血液透析病人营养状况，预防透析相关并发症，提高病人生活质量[5]。然而，病人遵医行为受多种因素影响，采取有效的方法提高DN病人遵医行为有助于改善病人预后，提高病人生活质量。失效模式与效应分析(FMEA)是用于防范潜在风险的新型护理管理方法，通过分析护理工作中潜在的原因并分析存在的问题，从而实现持续质量改进[6-7]。本研究拟采用FMEA管理方法分析影响DN病人遵医行为的相关因素，并采取有效的干预措施，从而提高病人遵医行为及饮食管理能力，减少血液透析相关并发症，改善病人预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年6月—2020年6月我院收治的96例DN病人为研究对象。纳入标准：符合美国肾脏病预后质量倡议(K/DOQI)临床指南[8]对糖尿病肾病的诊断标准；年龄≥20岁；病人具有良好的听读写及阅读理解能力；意识清楚、无精神障碍或认知障碍；知情同意，愿意配合本次调查。排除标准：既往透析或肾移植病人；合并严重心、肝、脑、肺等脏器功能异常病人；合并严重并发症病人，如尿毒症、心包炎等。根据病人入院时间将病人分为观察组(2019年7月—2020年6月，n=48)及对照组(2018年6月—2019年6月，n=48)。观察组：男25例，女23例；年龄30～74(57.9±3.4)岁；病程12～65(31.5±2.7)个月；小学7例，初中14例，高中13例，专科及以上14例。对照组：男26例，女22例；年龄31～74(58.2±4.1)岁；病程12～66(32.2±2.9)个月；小学6例，初中15例，高中14例，专科及以上13例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法对照组行常规健康指导，即病人入院后为其建立信息档案，评估病人饮食、营养状况，填写血液透析依从性量表。由责任护士根据评估结果向病人讲解疾病知识，病人出院时嘱其定期回院进行病情复查。观察组在对照组基础上应用FMEA护理模式对病人实施管理，具体如下。

1.2.1 成立FMEA小组小组成员由内分泌科护士长1人、专科护士2人及责任护士3人组成，小组成员熟悉DN健康宣教内容，具有较强的资料检索及应用能力。小组所有成员均行FMEA相关知识系统化培训，能熟练掌握FMEA原理、方法及内容等。

1.2.2 确定关键流程小组通过头脑风暴法、检索文献、询问相关专家等，分析影响DN病人遵医行为的相关因素，根据相关因素制订针对性干预措施。

1.2.3 失效原因分析 FMEA小组通过头脑风暴法对影响病人护理质量的高危因素进行危险分享，并计算每个高危因素失效模式危机值(RPN)，危机值由该失效模式可检测难度(D)、发生频率(O)、严重程度(S)等3项乘积获得，从不可能到非常可能赋值1～10分，RPN值>125分提示应对该模式采取适当的改进措施。其中病人年龄、认知水平、经济能力、医患关系是影响DN病人遵医行为的重要因素。

1.2.4 改进措施认知干预：采用微信糖友群推送关于DN病人疾病知识相关图片、视频、文章，主要包括饮食管理、血糖管理、运动锻炼、用药管理、水钠管理等内容，通过微信宣教帮助病人更好地认识遵医行为对病情预后的影响，提高病人遵医行为。定期为病人举办疾病知识讲座，采用通俗易懂的疾病宣传知识解答病人提出的疑问，并与病人进行沟通，提高病人用药安全性。向病人发放取药时间提示表，提醒病人用药剂量、时间及次数。对病人实施用药管理，提高病人用药依从性。社会支持：对经济状况较差的病人，医护人员了解病人经济状况后，可根据病人病情制定针对性用药方案，选择价格合适、药效理想及副作用较小的药物，并在确保病人用药效果的前提下减少用药种类。个体化健康教育：对年龄较大的病人，由于排泄功能低下，病人极易出现不良反应，可通过调整用药剂量及间隔，减轻病人用药不良反应。另外，可适当结合中医药控制血糖，以减少病人用药不良反应，提高病人用药依从性。对文化水平较低的病人可指导病人家属对其进行监督，提高病人遵医行为。建立良好的护患关系：医护人员可给予病人关心及帮助，尽量满足病人个人需求，让病人感受到尊重以关爱，减轻病人不良情绪，增强病人治疗信心，从而提高病人遵医行为。

1.3 观察指标比较两组病人干预前、干预3个月后遵医行为及生活质量，记录两组不良反应发生情况。①遵医行为：应用自拟的DN病人遵医行为量表进行评价，量表包括饮食(6个条目)、血糖管理(6个条目)、运动锻炼(5个条目)、用药管理(4个条目)、水钠管理(4个条目)5个维度共25个条目，每个条目采用1～4级评分，总评分25～100分，分值越高提示病人遵医行为水平越高。②并发症：包括高血压、低血糖、低血压、营养不良、高磷血症等。③生活质量：应用生活质量综合评价问卷(CQOLI-74)[9]进行评价，该问卷包括躯体症状、心理症状、社会功能、物质生活状态4个维度，每个维度赋值0～100分，总评分为各维度平均分，评分越高提示病人生活质量水平越高。

2 结果

表1 两组病人干预前后遵医行为评分比较单位：分

表2 两组病人并发症发生率比较

表3 两组病人干预前后生活质量评分比较单位：分

3 讨论

3.1 FMEA护理模式对DN病人遵医行为的影响 DN属于慢性终身性疾病，病人需要长时间接受药物及维持血液透析治疗，然而受病人年龄、经济状况、教育水平的影响，部分病人遵医行为较差，影响病人预后[10-11]。寻找影响DN病人遵医行为的相关因素，并针对相关因素制订针对性干预措施可有效提高病人遵医行为，改善病人预后，提高病人生活质量。FMEA模式是用于预防及确定护理工作中潜在管理风险的方法及工具，能有效规避护理风险发生，实现精益管理及持续质量改进，从而提高护理服务质量[12-13]。本研究对DN病人实施FMEA护理管理，结果显示观察组病人干预后饮食管理、血糖管理、运动锻炼、用药管理、水钠管理及遵医行为总评分较对照组明显提高(P<0.05)，表明FMEA护理模式可提高DN病人遵医行为。考虑可能由于应用FMEA护理模式中的危机值寻找出导致DN病人遵医行为失效的原因，包括年龄、认知水平、经济能力、医患关系等，针对高龄病人主要对其实施个体化健康教育，通过调整病人用药量减轻病人药物不良反应来提高病人遵医行为[14]。对认知水平低下的病人通过微信平台向DN病人发送饮食管理、血糖管理、运动锻炼、用药管理、水钠管理等内容，通过举办疾病知识讲座回答病人提出的疑问等方式提高病人对疾病的认识，从而提高病人遵医行为[15]。另外，对经济状况较差的病人可根据病人病情调整用药方案，从而减轻病人治疗负担，提高病人遵医行为[16]。此外，通过与病人建立良好的医患关系，给予病人情感支持，减轻病人焦虑情绪，增强病人治疗信心等方式提高病人遵医行为[17]。

3.2 FMEA护理模式对DN病人并发症的影响 DN病人遵医行为低下会增加病人并发症发生风险。如进食高盐、高糖、高热量的食物会增加病人高血压发生风险；如水钠管理不合理会加重病人肾脏负担，影响病人预后；又如饮食营养不均衡会增加病人营养不良风险，影响病人预后[18-19]。本研究对DN病人应用FMEA模式实施管理，结果显示观察组病人并发症发生率为6.25%，低于对照组的22.92%(P<0.05)，表明FMEA护理模式能有效减少DN病人并发症。考虑可能由于FMEA护理管理模式能有效防患于未然，将护理风险消灭在萌芽状态，通过分析影响DN病人遵医行为发生的原因，从而确定相关危机值，并对病人提出整改措施，有效预防病人不良行为引起的相关并发症[20]。

3.3 FMEA护理模式对DN病人生活质量的影响生活质量是衡量病人身心健康及病情转归的重要指标，本研究结果显示，干预后观察组病人躯体症状、心理症状、社会功能、物质生活状态及CQOLI-74评分高于对照组(P<0.05)，表明FMEA护理模式能有效提高DN病人生活质量。可能由于FMEA护理模式从多方面分析引起DN病人遵医行为失效的影响因素，从而提出针对性干预措施，有效提高DN病人遵医行为，促进病人康复，有效提高病人生活质量[21]。