ICU病人中心静脉导管相关性感染与病情严重程度及预后的相关性研究

王改存

重症监护室(intensive care units,ICU)为医院内重要科室，收治病人普遍有病情危重特点，病人大多数合并有各脏器损伤，而脏器损伤又会引发机体多系统发生功能障碍，病人免疫功能紊乱，同时ICU收住的病人一般会有气管插管、静脉插管、留置导尿等多种侵入性操作，而侵入性操作及病人免疫紊乱低下等因素的存在均是引发病人发生医院感染的新因素，因此ICU入住的病人是医院感染高危对象，极容易发生医院感染。中心静脉导管(central venous catheters,CVC)是临床常用的静脉置管方法，CVC可监测血流动力学、静脉输注常规及特殊液体、标本的采集和肠外营养物质的输注等，但临床研究显示CVC置管容易发生导管相关性感染(catheter related infections,CRI)[1-3]，包括导管病原菌定植、导管局部感染、导管相关性血源性感染(catheter related bloodstream infections,CRBSI)，一旦发生CRI不仅可导致病人住院时间延长、经济支出增加，还可能影响病人预后，导致病死率增高。临床研究显示，病情相对危重的病人更容易发生医院感染，预后更差。ICU病人是医院感染高发科室，行CVC的病人较多，CRI发生率也明显高于其他临床科室[4-5]。因此，如何防治中心静脉导管相关性感染(central venous catheter related infection,CVCRI)是ICU医护人员必须面对的问题，也是需要解决的难题之一。本研究对ICU病人CVCRI与病情严重程度及预后的相关性进行研究，为ICU病人的CVCRI的防治及预后预测提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月—2017年12月在医院ICU住院治疗期间行CVC置管的510例病人为研究对象。纳入标准：①均为初次行CVC置管；②为成年病人。排除标准：①研究前已确诊或者怀疑患有急慢性感染性疾病；②入住ICU时间≤48 h或48 h内死亡、转出或放弃治疗者，CVC时间≤3 d；③多次入住ICU。本研究通过医院伦理委员会审核通过。纳入研究的510例病人临床资料分布情况见表1。

表1 510例病人临床资料分布情况

1.2 方法

1.2.1 导管留置及固定方法 由经验丰富的医生进行CVC穿刺置管，整个置管过程以及护理均按照美国《2011年血管内导管相关性感染预防指南》进行[6]，提供最大限度的无菌屏障。穿刺点部位消毒、固定敷料中均相同，固定置管的敷料在24 h、3 d、7 d时进行更换1次，如果出现敷料松动和污染随时更换，置管最长时间为14 d，即使无感染迹象也进行更换重新进行CVC穿刺置管。

1.2.2 CVCRI检测方法 怀疑有CVCRI的病人拔除导管，用无菌剪刀剪下约5 cm导管尖端，立即置于标本瓶内，同时抽取病人外周静脉血及中心静脉导管血各5 mL，用营养琼脂培养基对穿刺部位皮肤进行5 s按压取样，以上标本均立即送实验室进行细菌培养及菌种鉴定。所用培养基为美国BD公司生产的Mueller-Hinton Ⅱ琼脂培养基，培养温箱为宁波海曙赛福实验仪器厂生产的ADX-35SB1智能培养箱，细菌菌种鉴定仪器为西门子公司生产的Micro Scan auto SCAN4细菌鉴定分析仪，均严格按照《全国临床经验操作规程》进行操作。

1.3 观察指标 观察病人入住ICU期间CVCRI发生情况，病人入住ICU时病情严重程度及预后。①VCRI诊断标准：根据美国《2011年血管内导管相关性感染预防指南》将CVCRI分为导管病原菌定植、导管局部感染、CRBSI。②病情严重程度评定标准：采用急性生理学及慢性状况评分Ⅱ(APACHE Ⅱ)和多器官功能障碍综合征(MODS)评分进行病情严重程度评定[4,7]。APACHE Ⅱ根据病人入住ICU当天即刻体温、心率、呼吸、平均动脉压、动脉氧分压、格拉斯哥昏迷评分、白细胞计数、血pH值、钠离子、钾离子、血肌酐、红细胞比容、年龄和慢性健康状况等指标进行计算评分，评分越高表示病人病情越危重；MODS评分根据病人入住ICU当天即刻呼吸、血肌酐、血胆红素、心率、中心静脉压、平均动脉压、格拉斯哥昏迷评分、血小板计数等指标进行计数评分，评分越高表示病人病情越危重。③预后：观察病人生存及病死情况。

2 结果

2.1 病人CVCRI发生情况 共59例发生CVCRI，感染率为11.57%，其中42例导管病原菌定植、12例导管局部感染、5例CRBSI，感染率分别为8.24%、2.35%、0.98%。详见表2。

2.2 病人CVCRI病原菌分布情况 59例CVCRI病人，共分离出病原菌73株，其中革兰阴性菌39株、革兰阳性菌26株、真菌8株，分别占53.43%、35.62%、10.96%，主要病原菌为鲍氏不动杆菌、铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等，分别占19.18%、13.70%、12.33%、9.59%。详见表2。

表2 病人CVCRI病原菌分布情况(n=73)

2.3 CVCRI组与无CVCRI组病人APACHE Ⅱ评分和MODS评分比较(见表3)

表3 CVCRI组与无CVCRI组病人APACHEⅡ评分和MODS评分比较 单位：分

2.4 CVCRI组与无CVCRI组病人预后比较(见表4)

表4 CVCRI组与无CVCRI组病人病死率比较 单位：例(%)

2.5 病人CVCRI率与APACHE Ⅱ评分和MODS评分、病死率之间的相关性 Pearson相关性分析显示，病人CVCRI率与APACHE Ⅱ评分和MODS评分、病死率之间均呈正相关(r值分别为0.86，0.78，0.56，P均=0.000)。

3 讨论

CVC常用于手术及危重病人的抢救和治疗，能快速输注液体，避免刺激性药物对外周静脉的刺激，同时还能减少反复穿刺导致的痛苦，通过CVC还可持续监测血流动力学变化，因此是临床最常用的辅助治疗措施之一，但是CVC作为一种侵入性操作，部分病人会发生CVCRI，给病人带来不安全影响，CVCRI的发生可能与以下因素有关：在行CVC穿刺留置导管后如局部皮肤消毒未达标，可能穿刺部位的皮肤上定植的细菌可沿着导管移行至皮下及导管尖端，如护理措施不到位可能会导致导管接口位置被污染，因此发生导管病原菌定植、局部感染及CRBSI等。临床研究证实，在CVC置管后24 h导管就能形成生物膜，几乎所有的留置导管有病原菌的定植存在，即使导管定量细菌培养是阴性的病人也可能存在病原菌的定植，随着置管时间的延长医务人员操作时的交叉感染是导致CVCRI发生的主要感染病原菌来源[8-9]。

相关研究显示，ICU院内血流感染大多数与CVC有关，而且也是导致非正常拔管的主要原因，因此如何有效预防及控制CVCRI，控制医院感染十分重要[10-12]。本研究对ICU病人CVCRI情况进行了观察，结果显示感染率高达11.57%，CVCRI根据感染部位不同，又可分为导管病原菌定植、导管局部感染和CRBSI，本研究中感染的病人中导管病原菌定植、导管局部感染、CRBSI发生率分别为8.24%、2.35%、0.98%，可以看出主要以导管病原菌定植为主要感染类型，相对血源性感染发生率较低。临床报道显示CRI的主要感染病原菌是革兰阴性菌[2,12-14]，本研究中CVCRI病人分离出病原菌中革兰阴性菌占到53.43%，革兰阳性菌、真菌分别占35.62%、10.96%，主要病原菌为鲍氏不动杆菌、铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等，这也说明了感染病原菌的分布特点，在临床用药时要加以注意。

不断提高对危重病人病情的评估和预后预测是ICU科室的重要课题，APACHE Ⅱ和MODS评分主要是通过病人临床症状、体征及生理参数等指标，对指标进行量化，用于病人病情危重程度的评估[4,7]，评分越高提示病人病情越危重，预后会更差。ICU入住病人普遍病情危重，而且是CVCRI高危对象，临床研究显示病人年龄、CVC留置部位、留置时间、固定置管的敷料材料等均与CVCRI发生率有关[15-17]，但是病人病情严重程度是否与CVCRI之间存在影响，临床尚无相关研究。本研究对发生CVCRI与无CVCRI的病人入住ICU时APACHEⅡ和MODS评分进行了比较，结果显示CVCRI病人评分更高。Pearson相关性分析也显示病人CVCRI率与APACHEⅡ评分和MODS评分之间均有正相关性，提示病情严重程度与CVCRI之间关系密切。如病人病情危重程度高，行CVC后更容易发生CVCRI。临床研究显示，CVCRI病人由于感染的影响，普遍较未发生CVCRI的病人住院时间长，且经济支出更多，病人不良预后发生风险性也明显增高，甚至于病人还会因发生CVCRI而死亡，因此对CVCRI病人进行积极预防及治疗，对改善病人预后意义重大[18-21]。本研究对发生CVCRI与无CVCRI的病人预后进行了比较，结果显示发生CVCRI病人预后更差，病死率明显高于未发生CVCRI的病人。Pearson相关性分析也显示病人CVCRI率与病人病死率之间均有正相关性，均说明发生CVCRI时病人预后会更差，ICU病人CVCRI与病情严重程度及预后是密切相关的，不能将CVCRI单独去看，医务工作者更应该将CVCRI与病人病情及预后联系起来，才能在观念上更加重视CVCRI的防治。

由于CVC病人容易发生CVCRI，因此针对ICU行CVC的病人建议应从以下方面进行干预，以减少CVCRI的发生，改善病人预后。①无论进行CVC穿刺操作还是护理均应严格执行无菌操作规程，按照《医务人员手卫生规范》认真洗手、戴无菌手套、更换无菌手套等[21]。②减少不必要的探视，减少交叉感染发生风险性。③病人入住ICU后立即进行APACHE II和MODS评分，评估病情严重程度及预测发生CVCRI的风险性，如为CVCRI高危对象，更应加强护理。④减少不必要的侵入性操作。⑤对穿刺位置皮肤要严格按照皮肤消毒操作要求进行，消毒范围要尽可能大，降低皮肤病原菌数量，降低导管病原菌定植发生率。⑥如穿刺部位有感染迹象严禁在此部位穿刺。⑦固定CVC的敷料要选择水胶体等敷料，相对可降低CVCRI发生率。⑧医务人员对CVC导管要每天进行评估CVCRI发生风险，必要时及时拔除。

综上所述，ICU病人容易发生CVCRI，其中导管病原菌定植率最高，CRBSI率相对低，CVCRI病人相对病情更严重，预后更差。