图像信息化评估联合结构化护理方案在ICU压力性损伤病人护理中的应用

徐 栩，黄 蕾，姚秀英，耿 丽，姚 红

2016年美国压力性损伤咨询委员会对压力性损伤的定义及分期进行了重新界定，压疮更名为压力性损伤(pressure injury)，是指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位，或与医疗器械或其他器具有关的损伤。压力性损伤的发生率居高不下[1]。重症监护室(ICU)病人因病情危重、组织缺血缺氧、发热、血管活性药使用、机械通气、营养状况等多种风险因素影响，增加了压力性损伤的发生率和治疗难度[2]。相关研究显示，ICU住院病人压力性损伤的发生率为12%～42%，每年因压力性损伤而花费昂贵的相关费用[3]。压力性损伤不仅给病人带来痛苦，而且降低了病人生活质量，增加了病人经济负担[4]。压力性损伤因影响因素众多，往往需要采取多种干预措施，实施全过程全环节的治疗护理干预，才能在转归预后上显效[5]。本研究评价科室实施的图像信息化评估联合结构化护理方案在ICU压力性损伤病人治疗护理中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年7月—2018年7月入住我院ICU的60例压力性损伤病人作为研究对象。纳入标准：①2期及以上压力性损伤；②住院时间≥2 d；③年龄≥18岁。排除标准：①影响皮肤观察的相关皮肤病者；②过敏体质者；③恶病质者。将2016年7月—2017年6月收治的30例病人作为对照组，2017年7月—2018年7月收治的30例病人作为观察组。两组病人一般资料、疾病诊断、格拉斯哥昏迷评分(GCS)等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 干预方法 对照组按照传统压力性损伤风险评估及治疗护理方法对病人进行皮肤护理。即发现病人有皮肤压力性损伤问题后由责任护士进行相应评估，据个人压力性损伤护理知识和经验技能对病人压力性损伤实施测量拍照、系统上报及敷料选择和换药处理，必要时汇报科室护士长。观察组采用图像信息化评估联合结构化护理方案对病人进行多环节治疗护理。具体如下。

1.2.1 组建皮肤护理小组，人员同质化培训 小组成员包括医生、伤口造口治疗师及各层级护理人员共10人。定期开展培训，追踪专业新进展：开展皮肤护理工作坊活动，更新知识和技能，专业老师授课和现场操作指导，加强皮肤护理相关理论和技能培训；合理有效安排人力，确保每个班次都有1名皮肤护理小组成员，对病人进行24 h全过程连续的压力性损伤护理干预。同时进行床边信息系统规范使用培训。改进完善用具：如皮肤护理箱、皮肤护理车、专用影像设备、硅胶啫喱垫、三角评估工具等。

1.2.2 图像信息化评估 ①科室准备皮肤管理小组专用摄像机一部及专用手机一部，并申请专用微信号。针对病人的皮肤问题每日留取照片，发现特殊情况及时留取，照片均显示留取时间，专人负责导出处理并将同一病人照片专门文件夹保存标明时间。②将在院病人皮肤照片每日更新在床边护理电脑专用文件夹，方便查看及班班交接。③重症信息系统监控：护理管理工作站重症管理系统上线，系统内有关于该病人的Braden评分量表，同时有直观的二维人体模型成像，点击该病人相应部位记录相关皮肤信息直接在二维人体模型成像，可直观查看，方便动态评估病人压力性损伤愈合情况及高危预警。

1.2.3 压力性损伤护理标准流程 ①风险评估：由皮肤管理小组成员每日应用Braden量表进行风险评估，同时关注病人的营养指标、平均动脉压等全身情况，减少评估环节主观因素偏差，确保评估及时准确，小组成员与责任护士严格交接班，有病情变化皮肤小组成员随时协助评估。床头使用“压力性损伤皮肤护理”的警示标识，每班交接。②伤口评估：根据美国国家压力性损伤咨询委员会2016年压力性损伤的分期[1]按照压力性损伤评估三角内容对伤口进行规范测量，登记压力性损伤评估上报表。③留取照片，上传至科室皮肤护理微信平台，建立资料册。④由小组成员负责制订方案，和床边责任护士共同落实个体化治疗护理方案。⑤清创换药：规范换药设备和用具，据伤口敷料选择指引，选择应用康惠尔透明贴、泡沫贴、银离子敷料、藻酸盐敷料等各种敷贴以及中药制剂，进行个体化预防及处理。⑥受压部位减压：持续有效的皮肤减压，安置舒适体位，使用专用体位垫和支撑具，扩大支撑面，彻底有效减压。⑦每日动态评估和跟踪，确保方案落实，每次换药及时登记评估伤口。⑧会诊：请伤口造口失禁专科护士及康复科医生会诊，协助诊治处理。⑨重症信息系统监控，动态评估病人压力性损伤愈合情况,高危病人预警。⑩每月压力性损伤数据分析反馈，个案分析报告学习。

1.3 评价指标及标准 压力性损伤风险评估应用Braden风险评估量表进行评价，该量表是国内外应用最广泛的风险评估量表[6]。压力性损伤愈合情况应用压力性损伤愈合计分表(PUSH)进行评价，综合压力性损伤类型、压力性损伤面积以及渗出量三者并计算出分值，最低为0分，最高为17分[7-8]。PUSH分值越高说明压力性损伤越严重。PUSH分值增大表示恶化，PUSH分值减小表示好转，分值不变表示无变化。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件分析数据，组间比较采用t检验、χ2检验、秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人压力性损伤部位PUSH评分比较 观察组30例病人中身体2个部位发生压力性损伤的病人5例，1个部位发生压力性损伤的病人25例，共计压力性损伤发生部位35个；对照组30例病人中身体2个部位发生压力性损伤的病人4例，1个部位发生压力性损伤的病人26例，共计压力性损伤发生部位34个。两组压力性损伤病人入科时PUSH评分比较差异无统计学意义，出科时观察组PUSH评分低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组病人压力性损伤部位PUSH评分比较[M(Q1,Q3)] 单位：分

2.2 两组病人压力性损伤分期及预后比较(见表3)

表3 两组病人压力性损伤分期及预后比较 单位：个

3 讨论

3.1 图像信息化评估可实现直观连续性动态观察，有利于皮肤损伤的客观评估 信息化管理逐渐在各护理质量评价中应用推广[9]。此次研究应用了图像信息化管理，两组压力性损伤病人预后比较观察组预后优于对照组(P<0.05)，这与胡铭等[10]的研究结果一致。很多专家针对皮肤伤口评估进行了很多高科技的研究，比如慢性伤口光学仿体的多尺度多模态医学影像技术[11]，张心苑等[12]基于安卓系统伤口面积测量软件、eKareinSight 3D创面管理系统等[13]，这些技术能三维模拟皮肤损伤提取皮肤各种信息，但是现阶段只限于实验室研究，并未用于临床工作中。合理利用现有实用技术进行皮肤损伤的有效合理直观评估是临床工作者一直努力的方向。有研究者建立医院压力性损伤信息化系统能有效降低压力性损伤的发生率[14]。应用床边护理管理系统及图像管理技术，责任护士可以从床边信息系统内宏观上查看病人皮肤情况，再调取桌面文件夹内的照片信息进行护理。图像信息化可以完整保留病人住院期间皮肤变化过程，实时照片留取可减少在交班时因为责任护士主观视觉上误差导致不能及时发现皮肤损伤的变化，错过最佳处理时间；同时可以针对病人皮肤损伤进程进行回顾分析及时找到最佳处理方法。图像信息化使压力性损伤护理在时间轴上更加连续性。

3.2 结构化护理方案实施多环节控制，有助于改善压力性损伤转归和预后 ICU收治的病人病情危重、活动受限、多汗潮湿、体温不升、血液循环差以及长期卧床压迫,自身抵抗力较低及抗药性细菌增加,明显增加了皮肤问题发生率[15]。随着临床护理数据化管理的发展，压力性损伤预后受到广泛关注。此次研究观察组病人PUSH评分降低，提示压力性损伤预后优于对照组(P<0.05)。成立ICU皮肤护理小组，定期开展培训，有利于提高护士压力性损伤管理水平，关注临床进展，将更合适的压力性损伤敷料、换药技能应用于病人，促进病人压力性损伤痊愈。

3.3 图像信息化评估联合结构化护理方案对病人压力性损伤愈合情况进行动态评估 研究显示压力性损伤可引起皮肤感染，严重时会威胁生命安全[16]，程序化、标准化护理是解决病人压力性损伤问题的重点所在[17]。高京华等[18]成立皮肤护理专科小组在压疮的预防与治疗中取得了一定的成效。对压疮数据进行分析，可以有效指导临床工作[19]。通过结构化护理方案对病人进行规范压力性损伤危险因素评估及压力性损伤的预防与管理，确保皮肤护理工作的整体性和连贯性。通过图像信息化系统支持，方便护士动态直观评估病人压力性损伤愈合情况，指导压力性损伤治疗，改善压力性损伤预后。图像信息化评估联合结构化护理方案使病人压力性损伤的发展系统化直观地呈现在护理者面前，责任护士与皮肤小组人员无缝衔接，24 h关注病人压力性损伤部位肉芽组织生长情况，以便及时调整处理措施。该护理方案在时间轴及横向的人员信息交换上都能最大化地减少压力性损伤病人信息的缺失，保障了压力性损伤病人的护理工作有序进行。

4 小结

通过图像信息化评估联合结构化护理方案，对压力性损伤管理各个环节的关键点进行标准化的管理，规范风险评估、完善培训、个体化处理、信息系统支持等充分发挥相关人员作用，使各环节紧密联系，有较强的应用效果，有效改善病人皮肤情况，较常规护理更加规范化直观化，避免护理缺陷的发生。