三维超声评估胎儿皮下脂肪及相关指标对巨大儿的预测价值

樊洁，高艳灵

(太康县人民医院，河南 周口 461400)

随着生活质量的提高，孕妇分娩巨大儿的发生率高达7.29%～7.66%[1-2]。相关研究表明，巨大儿是导致剖宫产、肩难产、产后感染、胎儿窒息的重要危险因素[3-4]。三维超声具有二维超声的优点，同时弥补了二维超声无法观察体积小、不规则物体等情况的不足，在胎盘植入、胎儿畸形、产后盆底康复等方面广泛应用[5-7]。上臂中段50%体积(AVol)和大腿中段50%体积(TVol)属于三维超声的部分肢体体积参数，其通过系统直接截取和测量，可避免医师主观因素对数据的影响，同时可避免长骨声影的影响，缩短测量时间[8]。目前，国内对AVol、TVol等研究罕见，而参照欧美地区研究直接实施于我国可能存在一定误差，如我国胎儿股骨长低于欧美地区。本文以160例孕妇为研究对象，探讨三维超声AVol、TVol等部分肢体体积参数对巨大儿的预测效能，为临床超声检测早期发现巨大儿提供新的研究方向，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院超声科2019年2月至2020年1月在本院规律产检和分娩的孕妇160例，年龄22～31岁，平均(25.11±2.80)岁；孕次1～3次，平均(1.33±0.38)次；受教育程度：中专及以下7例、大专38例、本科95例、硕士及以上20例；经济收入：<2000元12例、2000～5000元95例、>5000元53例；孕妇生产方式：顺产128例、剖宫产32例；新生儿性别：男88例、女72例；胎龄37～39周，平均(37.83±1.10)周；日龄6～9 d，平均(7.53±1.07)d；出生体重2563～4795g，平均(3279.62±330.38)g；巨大儿14例。本研究征得孕妇及其家属同意，签署知情同意书。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除

纳入标准：单胎、足月、头位；孕妇既往体健，月经规律且明确，无基础疾病史；在本院规律产检和分娩；新生儿出生体重≥2000g；出生时Apgar评分≥8分；超声图像质量高；产前4d实施超声检查等。

排除标准：双胎或多胎；早产儿；极低体重儿；低体重儿；出生时Apgar评分<8分；先天畸形、先天性心脏病等先天性疾病；遗传性疾病；孕妇存在甲亢、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、肾功能不全、免疫性疾病等。

1.3 方法

采用美国GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪常规测量胎儿的胎儿头围(HC)、腹围(AC)、股骨长(FL)、双顶径(BPD)和大腿中段软组织厚度(STT)。孕妇采取平卧体位，嘱其平静呼吸，扫查胎儿上臂、大腿长轴矢状面情况，获得连续扫查10s的三维容积声像图，按显示屏幕的2/3进行放大处理，通过调整亮度、对比度、颜色滤镜、伽玛曲线调整等方式增强软组织边界。选择该多普勒超声仪自带的部分肢体体积测量组件，自动计算得出上臂中段50%体积(AVol)和大腿中段50%体积(TVol)参数，其中AVol是基于50%的肱骨骨干长度，TVol基于50%的股骨骨干长度。所有超声参数均测量3次，取平均值后做好相关记录。孕妇分娩后立即采用电子秤测量新生儿出生体重。新生儿出生1d内，采用皮褶厚度计(10g/mm2)测量左上肩肱三头肌及左肩胛下角的皮褶厚度(SSFT)，所有部位均测量3次，取平均值，分别计为SFT1和SFT2。

1.4 观察指标

收集孕妇年龄、孕次、受教育程度、经济收入等。收集胎儿二维超声参数(HC、AC、FL、BPD、STT)、三维超声参数(AVol、TVol)数据，并记录新生儿出生体重、皮褶厚度(SFT1、SFT2)以及孕妇生产方式、新生儿性别、胎龄、日龄等。

1.5 统计学方法

采用SPSS21.0软件进行统计学分析，采用Pearson检验分析超声参数与SSFT及出生体重的相关性；绘制高度相关指标的受试者工作特征曲线(ROC)，分析其对孕妇分娩巨大儿的预测效能。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胎儿二维超声参数结果

二维超声的HC值范围为306.07～351.83mm，平均(337.06±20.18)mm；AC为318.14～366.05mm，平均(348.16±19.87)mm；FL为68.10～74.23mm，平均(71.18±5.02)mm；BPD为85.63～104.77mm，平均(95.06±5.33)mm；STT为10.13～22.06mm，平均(15.92±3.11)mm。

2.2 胎儿三维超声参数结果

三维超声的AVol值范围为22.95～51.80cm3，平均(37.62±5.75)cm3；TVol为51.06～123.72cm3，平均(88.95±21.03)cm3。

2.3 SSFT及出生体重与二维或三维超声参数的相关性分析

新生儿SFT1值范围2.83～6.11mm，平均(4.75±0.81)mm；SFT2值范围2.89～6.02mm，平均(4.53±1.02)mm；出生体重2563～4795g，平均(3279.62±330.38)g。Pearson相关性检验结果显示，HC、AC、FL、BPD、STT均与SFT1、SFT2及出生体重呈中度正相关关系(P<0.05)；AVol、TVol均与SFT1、SFT2及出生体重呈高度正相关关系(P<0.05)。见表1。

表1 SSFT及出生体重与二维或三维超声参数的相关性分析

2.4 AVol与TVol预测孕妇分娩巨大儿的价值

AVol预测孕妇分娩巨大儿的准确度83.83%，灵敏度为75.00%，特异度为86.61%，曲线下面积为0.780(0.669～0.891)；TVol的准确度89.82%，灵敏度为80.00%，特异度为94.02%，曲线下面积为0.833(0.735～0.937)。见表2、图1。

表2 AVol与TVol预测孕妇分娩巨大儿的价值

图1 AVol与TVol预测孕妇分娩巨大儿的ROC曲线

3 讨论

胎儿软组织是储备能量的器官，可反映胎儿的体质量和营养状况[9]。目前，基于二维超声参数拟定的Hadlock模型、Hansmann公式等、Merz公式等常用于预测胎儿体质量，对产科医师临床评估提供数据参考，但此类模型未考虑皮下脂肪、肌肉等因素对预测效果的影响，且二维超声受孕妇自身条件及胎儿体位影响较大，应用效果存在一定局限。AVol和TVol是近年来提出的三维超声参数，其测量包含胎儿的软组织、肌肉和部分肱(股)骨骨干的体积，可以直接反映胎儿软组织情况，提高胎儿体质量预测效能。本文结果显示，AVol和TVol与新生儿出生体重呈高度正相关关系，而HC、AC、FL、BPD、STT等骨骼或软组织依赖性二维超声参数与新生儿出生体重呈中度正相关。表明AVol和TVol较二维超声参数能更好地反映体质量，与Simcox等[10]、龚菁菁等[11]研究类似。

SSFT是反映胎儿体脂量的可靠指标，具有无创、快速、重复性强的优点[12-13]。本文结果显示，AVol和TVol与SFT1、SFT2呈高度正相关关系。表明AVol和TVol能更好地反映胎儿皮下脂肪情况。国外研究表明TVol与新生儿体脂肪比呈正相关，且相关性高于HC、BPD等骨骼依赖性二维超声参数，可评估孕28周后胎儿脂肪量变化，利于临床医师指导孕妇饮食，降低巨大儿的分娩概率[14]。本文进一步分析AVol和TVol对孕妇分娩巨大儿的预测效能，发现AVol和TVol均有较高的准确度、灵敏度、特异度及曲线下面积，且TVol各项ROC曲线结果均优于AVol。表明AVol和TVol均能有效预测孕妇分娩巨大儿，为临床医师正确选择合适的孕妇产前检查方案及相关饮食干预方案等提供参考。三维超声部分肢体体积参数测量仅需1～2min，重复性强，受孕妇或胎儿体位影响较小，且在胎儿软组织生长较快时期(孕晚期)能横向和纵向比较胎儿软组织情况[15-16]，提高临床医师判断巨大儿的准确性，进而降低新生儿和孕妇发生肩难产、胎儿窒息、产后感染等围生期不良事件的发生率。

综上所述，相比于二维超声参数，三维超声的部分肢体体积参数能更好地反映胎儿皮下脂肪情况，对孕妇分娩巨大儿预测效能高，可为临床医师决策提供参考依据。