大承气汤经方新用探析

孙逸旸，孙媛

(1.山东中医药大学针灸推拿学本科在读，山东 济南 250355；2.青岛市北新民生医院)

在中医理论中，异病同治指的是如果不同的疾病出现相同的证候，治疗可以采用相同的方法，这也为治疗疾病呈现了一定的规律和方法。溯源中医历史，许多经方或散佚或流传至今，作为我国传统文化的瑰宝之一，我们不仅需要对经方进行保留传承，更需要将经方与现代医学相结合，推陈出新，革故鼎新，使经方在现代乃至未来熠熠生辉。根据临床应用与现代药理研究，大承气汤对治疗诸多疾病都具有一定的疗效，本文按照人体脏器功能系统分类对此进行了阐述和总结。

1 原方出处

源自汉·张仲景《伤寒论》的大承气汤，方由大黄(酒洗)4两、厚朴(去皮，炙)半斤、枳实(炙)五枚、芒硝三合组成，水煎服，大黄后下，芒硝溶服，中病即止，切勿过剂。性味苦寒，通腑泄热之君用麻黄；性味咸寒，润燥软坚之臣用芒硝，佐以厚朴、枳实行气下气、消除积胀，方用主治阳明腑实证(大便秘结、脘腹痞满、潮热谵语等)、热结旁流证(下利纯青等)、里实热证(壮热烦躁、脉象洪数滑实等)等。

2 消化系统

2.1 急性胰腺炎

黄仑峰等[1]治疗胰腺炎患者，运用大承气汤加味柴胡、白芍、黄芩各10g，联合应用丹参川芎嗪注射液，显效良好。胰安汤合大承气汤保留灌肠治疗急性水肿型胰腺炎患者亦得到显著效果[2]，胰安汤由茯苓15g，香附、苏梗、焦山楂各12g，乌药、枳壳、丹皮、神曲各10g，陈皮、川楝子各9g，苍术6g组成，1日1剂，分2次服用，共7d；大承气汤去芒硝加味红藤、黄连(大黄重用30g，余药各15g)灌肠治疗，时间如上，收效良好，值得临床推介。

分析其作用机制，一方面，大承气汤在一定程度上能够提高肠道蠕动能力，减低肠管压力，有助于胰液排出，可及时规避继发感染，且大黄能够明显抑制相关酶类等物质的活性，有效改善细菌向肠外器官移位的情况，避免细菌移位导致的呕吐腹泻、肝性脑病、内毒素血症等轻重型并发症；另一方面，情志不畅或是病因之一，大承气汤在与胰安汤合并用药时取其导滞下泄之功，通过排出体内异物，也能够有效缓解胃十二指肠肠管压力，从而使胰腺炎患者临床症状得以缓解。

由此可以得出，大承气汤在促进肠管蠕动能力等方面确有疗效，同时可以通过排出异物等方式减低肠管压力，从而发挥治疗作用。

2.2 腹膜炎

殷银霞[3]临床应用大承气汤合小陷胸汤治疗急性弥漫性腹膜炎1例，方由大黄10g、芒硝15g、厚朴18g、枳实15g，黄连15g、瓜蒌实15g，川贝18g、生甘草8g组成，煎液灌肠使用。约半小时左右排便后，喘而汗出、腹胀腹痛等症状缓解，腹肌紧张度降低，肠鸣音活跃，精神好转。值得强调的是，采用缓慢直肠滴入(半小时为宜)归因于患者食入即吐，既药达病所，又以通为用，临床可作参考。

2.3 阑尾炎

口服大黄牡丹皮汤加味红花合并大承气汤治疗阑尾炎周围脓肿[4]，冬瓜仁重用15～30g，余药正常剂量；大承气汤由君、臣药各15g、厚朴、枳实各30g组成，待温后灌肠使用。经治疗后，相较单纯头孢联合奥硝唑的西医基础治疗，患者症状缓解更快，效率更高。阑尾炎属肠痈，多为气滞血瘀、积热肠腑而成，大黄牡丹皮汤是中医外科中治痈常用方剂，具有祛瘀泄热、散结消痈的作用，合并大承气汤通降逐瘀，缩小脓肿，从而达到治疗作用。本例主要治疗多由气滞血瘀、热毒郁结导致的阑尾炎周围脓肿，该方法贯彻六腑当通、肠痈当通腑泄热的治疗法则，治疗阑尾炎周围脓肿需要治标治本，也可在西医阑尾炎切除术后使用大黄牡丹皮汤合大承气汤消除脓肿、排出残留异物，通过中西医结合治疗可促进疾病恢复、加快症状缓解。

2.4 肝胆疾病

2.4.1胆囊炎

胡瑾[5]临床应用大柴胡汤合大承气汤加减治疗急性胆囊炎32例，纳入证型为气滞湿热的患者，药物为常用剂量，早晚口服，并辨证加减用药。经治疗后，采用该治疗患者总有效率略高于单用消炎利胆片的对照组，1位患者出现腹泻情况，未发现毒副作用。胆囊炎导致的胁痛、脓肿包块等，多由于肝郁气滞、湿热蕴结导致不通则痛、阻络肝胆，通下法不失为一种对症之法，若同时兼顾考虑气滞血瘀、肝气犯胃等兼有病机，柴胡方也是一类参考思路。根据现代药理研究可知，大承气汤中的大黄一味药能够缓解括约肌紧张、促使胆管扩张，清除如包块脓肿等异物，同时能够抗菌。需要注意的是，通下法其性峻烈，须根据患者体质、年龄等方面综合考虑，诸药相伍以免后顾之忧。

2.4.2肝衰竭

林怀德[6]应用加味大承气汤灌肠治疗肝衰竭，方由大黄重用30～60g、芒硝30g、厚朴15g、枳实15g，加味黄岑、黄连、金银花、槐花、地榆各15g、乌梅30g，待温后保留灌肠，疗效明显优于常规治疗。肝衰竭属于“急黄”“瘟黄”等范畴，可出现如鼓胀、血证、积聚等兼证，其病机主要在湿、热、瘀、虚、毒等方面，常常虚实夹杂。西医治疗多为支持治疗、纠正平衡电解质、免疫调节甚或肝移植等方法，中医则以清热利湿、解毒凉血、保肝护肝、顾护脾胃、逆流挽舟等原则予以治疗，大承气汤符合该原则，但具体机制尚未明确，芩连银花清热解毒，槐花地榆清肝凉血，肝喜乌梅酸敛之性、养阴柔肝，本方配伍能够较好地兼顾肝衰竭的多种兼证。同时，提示我们肝衰竭病情凶险，在临床上可采用中西医联合治疗以期疗效更佳。

2.4.3肝炎

毛建华[7]在常规治疗的基础上运用加味茵陈蒿汤、大承气汤治疗慢性重症肝炎，加味茵陈蒿汤由茵陈30g、炒栀10g、生大黄10g，加味赤芍、茜草30g，茯苓、虎杖、蛇舌草、白茅根15g，与佛手10g、内金6g组成；加减大承气汤灌胃，方由大黄、乌枚30g,赤芍15g,枳实、厚朴、黄连10g组成。4周治疗后，对比效率较单纯西医治疗高，肝炎也属“瘟黄”“急黄”等范畴，用药应以泄热逐瘀、凉血解毒、清热利湿，故中西医配合治疗慢性重症肝炎的方法值得临床推广。

2.4.4黄疸

周强等[8]通过茵陈蒿汤合并大承气汤加减灌肠治疗阻塞性黄疸，对照组给予生理盐水滴注头孢他啶2.0g(2次/d)；联合茵陈蒿汤加减治疗(茵陈18g、栀子15g、大黄9g，金钱草20g，白芍12g，黄芩、半夏、枳实、木香、生姜各10g，大枣4枚)，1日2次；治疗组在此之上联合大承气汤保留灌肠(四味各15g)，1日两次。经治疗后，治疗组各项指标显著降低，疗效更优于对照组。在此方中，茵陈蒿汤是治疸要方，具有清热利湿、利胆退黄之效，且方中大黄也具有解毒利胆退黄的功效，同时现代药理表明，芒硝中硫酸钠含量较高，服后形成高渗盐溶液，使肠道中水分等物质增加，促进肠蠕动以排便；大黄中含大黄素、大黄鞣酸，可改善肠收缩能力，排出异物毒素等。方中大黄酸、大黄素、苦杏仁苷、芍药苷等成分能够抗菌、抗溃疡，降低血管通透性，促进肌肉收缩、抗菌，增加肠内液体，从而促进肠蠕动。

2.4.5结石

夏绍军等[9]临床运用大承气汤加减联合腹腔镜治疗结石性胆囊炎，治疗组术后在补液、抗生素等基础上服用大承气汤，1日1剂，共服3日，辨证加减。经治疗后，治疗组排气排便时间明显缩短，腹痛、食欲等症状缓解，效率更优于单纯常规治疗，因此可以得出，腹腔镜胆囊切除术后早期运用大承气汤等中医药辨证施治，对术后湿热内蕴、寒湿内阻证候有明显治疗作用，能够加速康复，减轻患者负担。

2.5 便秘

大承气汤加减治疗痔疮术后便秘确有疗效，可有效缓解便秘，加速康复，缓解患者负面情绪和肛门疼痛等症状，有助于术后生活质量提高[10]。精神病人长期服药后容易出现便秘症状，伴有食欲不振、纳化失常、口干异味、心烦不眠、腹胀腹痛等症状，大承气汤内服合并灌肠治疗可实现简验便廉[11]。

大承气汤外用贴敷神阙穴治疗老年便秘疗效明显，操作容易，避免口服苦寒中药损伤胃气，值得临床借鉴使用[12]，其中大黄素可促进肠壁腺体分泌以促进排便；厚朴兴奋肠道，广谱抗菌；枳实调节钙离子浓度，降低张力、解痉、促进肠蠕动，同时穴位贴敷可避免口服对药物的分解和破坏，与经络腧穴相互协同，使药物渗透脐部进入体内血液循环，作用力缓，且经济负担较低。

2.6 肠梗阻

王云峰等[13]应用不同剂量的大承气汤灌肠合并外敷500g皮硝外敷治疗肠梗阻(阳明腑实证)，一组患者在传统治疗的基础上运用上述治法，双倍剂量组则将大承气汤用量加倍(两组用药均为浓缩颗粒)。经治疗发现较高剂量组的大承气汤疗效更优。有关文献表明大承气汤的疗效与剂量成正比是相对一定剂量范围内而言，该法仅限于单纯肠梗阻，如果合并复杂病证仍需辨证用药。

3 呼吸系统

3.1 肺癌

文献中有关大承气汤治疗肺癌的病例较少，大多数病例采用抗生素或化疗等基础常规疗法联合大承气汤，可缓解紧张情绪，一定程度上降低治疗成本，提高患者的生活质量，发挥大承气汤的增效作用。

3.2 肺炎

孟卫霞等[14]治疗小儿肺炎高热，在常规治疗的基础上运用加减大承气汤(大黄、地龙、葶苈子、桑白皮、芒硝各3g，枳实5g，厚朴7g，虎杖7g)，通便后停服。经治疗，症状改善用时较短，大承气汤发挥其泄热通腑之功，合并清热、解痉之品，标本兼治，以防肺炎高热传变、病深日久，从而达到“既病防变”。现代药理表明大承气汤能够有效降低患儿体内的自由基表达，加速自由基清除，对炎症反应起到抑制作用。

邝巧玲[15]治疗大叶性肺炎病例，运用白虎汤合并大承气汤加减用药(石膏重用50g，余药常用剂量)，随症加减。患者除大叶性肺炎典型症状外，兼有发热面赤、口渴汗出、便秘等症状，大叶性肺炎多为外感风寒，入里化热,炼液成痰,痰热互结，导致肺失宣肃,通过表里脏腑来看，肺与大肠互为表里，肺不宣肃，导致肠道失司，终成阳明腑实，故宜用大承气汤泄肺热、通腑气,取清上泻下之意。

3.3 胸腔镜术后肺部感染

唐叶等[16]运用金苇茎汤联合大承气汤加减治疗胸腔镜术后的肺部感染，究其机制，金苇茎汤合大承气汤可有效降低PCT、IL-6、TNF-α及hs-CRP水平，具有一定的抗菌、抗感染作用。

3.4 急性呼吸窘迫综合征

叶平胜等[17]治疗急性呼吸窘迫综合征，治疗组在常规治疗基础上加用大承气汤，患者症状改善,常规治疗联用大承气汤可明显缩短机械通气时间，预防并发症，降低死亡率。

3.5 急性呼吸衰竭(COPD)

赵彩霞[18]治疗急性呼吸衰竭，加味大承气汤方为大黄15g、芒硝10g、枳实30g、厚朴30g，加味黄芩15g、鱼腥草30g，灌肠使用，并联合无创通气，能够有效缩短通气时间，在一定程度上抑制不良反应，收效良好。急性呼吸衰竭病情危重，中西医联合治疗有助于规避单一治疗所导致的不良反应，能够更加准确掌握患者病情变化。

4 循环系统

4.1 高脂血症

刘远林[19]运用大承气汤合并蚕沙治疗肥胖合并高脂血症患者，大承气汤为原方，煎液先服一半后观察大便次数，6h后再服；平日使用30g蚕沙泡水口服。本方攻和合法，涤荡脂浊又不伤正气，降脂效果与单纯西药相平，但副作用小，由于个人体质差异，需根据排便情况调整芒硝用量(最高达20g)，水样便为效优。同时，高脂血症作为胰腺炎的诱因或并发症，将大承气汤作为高脂血症和胰腺炎的治法方药已有临床研究，值得探讨。

4.2 脑出血

明康文等[20]治疗急性脑出血患者，均予脱水、控制血压及对症治疗，治疗组口服大承气汤。经治疗，治疗组血肿与病灶体积明显缩小，以证大承气汤促进血肿吸收，减轻水肿及病灶体积，对脑出血急性期有良好的脑保护作用。同时现代医学证明，大承气汤能够减轻神经毒性物质的损害，改善血循环，降低颅内压力，促进功能恢复，排除便秘毒物，增加脑氧，改善意识状态，增强巨噬细胞功能，减少CD8+细胞，提高CD4+/CD8+比值，可调节下丘脑-垂体-甲状腺轴。

同时，吴来德等[21]临床运用大承气汤治疗急性脑出血胃动力不足，在常规治疗基础上联合大承气汤，由鼻胃管注入，夹闭30min后开放，表明大承气汤有助于恢复胃动力，除消化系统相关文献所表明的机制外，还发现大承气汤能够抑制胃酸及炎性因子，提示对水肿、血栓等病变具有一定抑制作用。

大承气汤也可以运用在颅内血肿清除术合并大承气汤加味治疗脑出血[22]，大承气汤与活血化瘀药、开窍药等配伍，兼顾醒脑通便、祛瘀活血，同时配合常规西医治疗方法，疗效明显。

4.3 慢性心力衰竭与脑梗死

李登岭等[23]认为慢性心力衰竭似《伤寒论》中“少阴之为病,脉微细,但欲寐”,胃肠功能减弱,虚证为真，易出现腹满腑实的实证,大承气汤可使胃肠附近的脏器充血,因此大承气汤攻下实热、荡涤燥结是降低心脏负荷、遏制真虚真实证的关键。

王俊卿等[24]治疗大面积脑梗死收效较好，提示该方剂对大面积脑梗死有良好的治疗作用。

5 神经系统

5.1 中枢性高热

丘文军等[25]治疗中枢性高热，予脱水、平衡电解质等常规治疗，治疗组再予大承气汤加减(大黄、芒硝30g、枳实、厚朴20g)，随症加减。经观察，治疗组体温下降更明显、退热效果更优。究其机制，大承气汤可清除内毒素，增强Na+-K+-ATP酶活性改善水肿以保护脑组织，同时能够调节下丘脑-垂体-甲状腺轴，抑制体温中枢介质的局部合成从而达到降温效果。

5.2 颅内高压症

张晓娟等[26]运用大承气汤合龙胆泻肝汤辅治颅内高压症，随症加减治疗，诸药合用一方面可预防颅内压升高，另一方面可降低体温，其作用机制值得进一步探索。

5.3 脑卒中

董梅德[27]治疗脑卒中患者，予甘露醇125mL静滴；另一组在此基础上大承气汤加减保留灌肠(芒硝重用30g，余药正常剂量)，随症加减。经治疗，合用大承气汤保留灌肠症状缓解更快、疗效更优，因此可得出，大承气汤对治疗脑卒中具有增效作用。文中强调，灌肠温度38～40℃，插管前进行局部检查，深度25～30cm，液量小于200mL，保留逾2h，虚证、脱水患者慎用，不可过泻。

6 运动系统

大承气汤主要用于骨折及术后的通便与肠胃功能恢复等，耿捷[28]治疗胸腰椎压缩骨折后便秘予大承气汤联合桃红四物汤、李举杰等[29]运用大承气汤灌肠治疗胸腰椎骨折术后腹胀便秘、因骨折导致的胃肠神经官能症、肠梗阻等，相关研究表明大承气汤确对运动系统类疾病有一定疗效，作用机制值得进一步探究。

7 免疫系统

袁宝[30]预防全身免疫反应综合征也使用大承气汤，获得较好疗效。究其作用机制，大承气汤通过促进肠道蠕动，加速消化，从而增加血流量，降低血管通透性，且具有抗菌作用，能够有效抑制体内炎症介质。通过中西医结合治疗有助于机体各层屏障不同程度的再修复过程，从而起到预防全身炎症反应综合征的作用。免疫系统病情危重者用以灌肠，既能够药达病所，又可以避免危重患者口服困难等问题。因此，大承气汤灌肠预防全身免疫反应综合征是行之有效、简便验廉的治疗方法之一，值得临床探讨。

8 泌尿系统

陈林泓[31]运用大承气汤加减治疗泌尿系结石60例，方由桃仁、枳实、大黄、川牛膝各10g,玄明粉、甘草各5g,金钱草、八月札、海金砂(包煎)各30g,滑石粉(包煎)20g,赤芍、石韦、萹蓄、皂角刺各15g组成，随症加减。经治疗，患者疼痛减轻，症状缓解。除此之外，运用大承气汤治疗泌尿系统疾病的具体案例较少，机制探究尚不完全。

9 结论

大承气汤在各大系统疾病方面均有治疗作用，大承气汤主要治疗消化系统疾病，例如便秘、胰腺炎、肠梗阻，以及胃肠功能恢复等，但同时通过搜集整理，大承气汤也可对呼吸疾病、心血管疾病、神经疾病，以及青光眼[32]、有机磷农药中毒、脓毒症并发症等均有治疗作用。大承气汤作用于以上各系统疾病的机制主要有以下几点：促进肠壁腺体分泌使肠道水分增加(例如芒硝中的有效成分)，促进肠道蠕动，缓解肠道压力，有助于排便；具有一定抗菌作用，能够有效规避继发性、全身性感染，改善细菌移位及内毒素作用，有效降低体内自由基表达，抑制炎性因子，减轻炎症反应，预防全身免疫反应综合征；祛除异物，中医所讲“泻下逐瘀”等功效，如肠痈范畴的阑尾炎、脓肿、胆囊炎异物、结石等；降低颅内压力，增加脑氧，改善意识状态，增强巨噬细胞吞噬功能，调节下丘脑-垂体-甲状腺轴，抑制体温中枢介质的局部合成从而降温；抑制部分酶的活性；缓解括约肌紧张度，加强胆囊收缩，促进胆管扩张；在一定程度上改善血循环，降低血管通透性；抑制胃酸分泌，抑制水肿及血栓等病理改变。无论是从疗效或是节约成本、提高患者生活质量的观念来说，大承气汤被赋予的中医理念经久不衰，从临床应用到机制研究都值得我们深入探讨。同时，随着现代医学研究的发展，我们对于经方的运用不能仅仅局限于医书古籍，更应当批判继承，予以创新，将经方与现代医学相结合，参透机理，灵活运用，也是中医人必须秉持的任务与使命。