1例PICC导管反复过敏性皮炎伴导管相关性血栓的护理

2021-12-31郭玲

青岛医药卫生 2021年4期

郭玲

(天津北大医疗海洋石油医院，天津 300452)

经外周静脉置入中心静脉导管(Peripherally inserted central catheter, PICC)是指经外周静脉穿刺置入的中心静脉导管，PICC经上肢的贵要静脉、头静脉、肘正中静脉穿刺置管,导管的末端位于上腔静脉下1/3处或上腔静脉和右心房交界处的中心静脉导管[1]。PICC具有减少频繁静脉穿刺痛苦、保护病人外周静脉、导管不易脱出、液体流速不受病人体位影响等优点，广泛应用于化疗病人及长期静脉输液病人。但留置期间可能发生静脉炎、过敏性皮炎、导管相关性血栓等并发症，既增加病人的痛苦和经济负担，又延长了治疗时间。本科于2020年收治1例胃癌患者，于化疗期间发生反复严重过敏性皮炎伴导管相关性血栓，经治疗与护理，顺利完成化疗疗程，选择合适时机拔管，继续皮肤护理与抗凝治疗，患者未发生皮肤糜烂及肺栓塞等严重并发症，现将护理体会报道如下。

1 病例介绍

患者，男性，67岁，因间断腹胀、嗳气11个月，加重伴食欲减退1月余入院，既往高血压病史多年，胃镜检查示：胃窦溃疡型癌。给予经右侧贵要静脉行超声引导下PICC置管术，给予静脉营养支持治疗，择期行胃癌根治术，术后两周行奥沙利铂全身静脉化疗。于化疗第五周期患者发生过敏性皮炎，穿刺点周围皮肤红疹形成，伴疼痛。上肢血管超声检查示PICC管周可见2.47cm×0.42cm血栓形成。去除3M透明敷料改为水胶体敷料外敷，低分子肝素钙0.4mL皮下注射q12h，右上肢制动。一周后复查上肢血管超声未见血栓，穿刺点周围皮肤完好，无红疹破溃，患者未诉疼痛，予以出院。化疗第六周期，患者诉瘙痒明显，再次出现穿刺点周围皮肤红疹，水泡形成，伴右上肢肿胀液体渗出，右侧臂围28cm。上肢血管超声检查示PICC管周可见2.5cm×0.4cm血栓形成。患者穿刺点部位液体渗出较多，采用纱布加强换药，同时继续低分子肝素钙抗凝治疗。4d后患者渗出液减少，右侧臂围26cm，复查血管超声血栓范围无改变。12d后PICC穿刺点周围皮肤皮屑形成，色素沉着，右侧臂围24cm,复查血管超声血栓未见消失，6次化疗周期结束，患者签署知情同意书，拔除PICC导管。出院后口服利伐沙班20mg，qd，7d。7d后随访，患者未发生胸闷憋气不适，右上臂皮肤干燥色素沉着。

2 原因分析

2.1 贴膜材质

3M透明膜敷料半通透性不完善，不易吸收水分，加之出汗引起皮肤潮湿，瘙痒皮疹导致过敏性皮炎的发生[2]。患者化疗后身体免疫力降低,皮肤黏膜保护力差，局部皮肤高温，汗液长期刺激皮肤引起皮肤瘙痒、红疹、水泡破溃感染的现象发生。

2.2 患者自身因素

王惠杰等[3]提出恶性肿瘤患者发生导管相关性血栓的风险比正常人高7倍。肿瘤细胞可直接活化凝血系统,促进血栓形成或通过与机体细胞相互作用产生或表达促凝血因子，肿瘤细胞也可直接侵犯血管或通过分泌血管穿透性因子而损伤内皮细胞[4]。患者胃窦小弯侧溃疡型低分化腺癌(部分区域呈印戒细胞癌)，侵及浆膜层，脉管内可见癌栓，且大手术后，更易造成过敏性皮炎及血栓的发生。

2.3 药物作用

King等[5]认为化疗药物是血栓形成的高危因素，它对血管内皮的损伤，增加了癌症患者并发血栓性疾病的几率，在临床上已得到证实如顺铂、长春新碱等均可以引起血管纤维化和血管内皮的损伤。

3 护理

3.1 标准化的置管与维护

标准化的置管与维护是降低过敏性皮炎、导管相关性血栓等并发症的重要先决条件[6]。该患者穿刺点周围皮肤红肿破溃伴有大量液体渗出，自诉皮肤瘙痒明显。由PICC专科护理人员严格无菌操作，碘伏消毒后给予生理盐水擦拭待干，避开穿刺点及导管局部涂抹地塞米松磷酸钠注射液，充分干燥后用开口纱布相互交叉妥善固定导管，无菌纱布包裹穿刺点周围皮肤，外用弹力绷带固定，充分保持透气性。由于患者液体渗出较多，需加强换药的同时注意动作轻柔，保持皮肤的完整性。两周后患者穿刺点周围皮肤无液体渗出，皮肤干燥伴大量皮屑形成，诉皮肤瘙痒症状明显好转，无疼痛，更换为水胶体敷料外敷。同时加强科内护理人员培训，注意输液速度的调节及正确的脉冲式冲封管手法。

3.2 病情观察

密切观察患者生命体征变化，置管侧手臂抬高，每日测量双臂肘上10cm臂围并做好记录，观察穿刺点周围皮肤温度、颜色、渗液情况，渗出较多时，加强换药频率。及时询问患者有无胸闷憋气、皮肤瘙痒等不适感，指导患者学会自我观察及护理。

3.3 抗凝治疗

给予患者低分子肝素钙4000IU皮下注射q12h，同时法华林2.5mg每日一次，注意观察有无皮肤黏膜、牙龈出血情况发生。置管侧手臂予以抬高制动，嘱禁忌按摩及热敷。观察患肢红肿、疼痛情况。定期检查B超及凝血功能，以评估治疗的安全性。

3.4 拔管时机的选择

临床多认为在接受一段时间抗凝治疗后再拔管有利于血栓的稳定，从而降低拔管时血栓脱落引起肺栓塞的风险[7]，此患者化疗结束抗凝治疗两周后，行B超示血栓范围未明显改变，周围血液流畅。PICC穿刺点皮肤无红肿渗出，色素沉着伴少量皮屑形成，拔除PICC导管。患者取平卧位，床旁备心电监护及抢救设施，拔管时动作轻柔，注意询问患者有无不适感，拔管后穿刺点给予纱布覆盖，外敷水胶体敷料保护。同时为患者制定置管侧手臂锻炼计划，如握拳松拳运动72h后撤除敷料。