精神分裂症患者急性肺动脉血栓栓塞猝死1例

田琴，张付，黄恩平，廖家顺，缪麒，张燕琳，谢卫兵，李冬日

1.南方医科大学法医学院，广东 广州 510515；2.广东省公安厅，广东 广州510050

1 案 例

1.1 简要案情和病史摘要

某女，30 岁，患精神分裂症13 年余，某日因“乱语，自语，哭笑无常，行为怪异3 月余”再次入院，诊断为偏执型精神分裂症，患者既往无外伤、手术史，无高血压、糖尿病等病史。患者入院后给予喹硫平联合碳酸锂、丙戊酸镁口服和氟哌啶醇肌注治疗，喹硫平逐渐加至治疗量700 mg/d、碳酸锂1 000 mg/d、丙戊酸镁1 000 mg/d，病情逐渐好转，患者治疗2 个月后病情出现反复，加用氯氮平150 mg/d 口服后精神症状稍改善，患者于服用氯氮平第7 天突发面色苍白，呼吸急促，四肢末端发绀，经抢救无效死亡。

1.2 尸体检验

死后第4 天进行尸体检验。

尸表检查：成年女性尸体，尸长157 cm，营养中等，尸斑显著，呈暗红色，双手甲床发绀。

尸体解剖：右心扩张，在左右肺动脉入口处未检见血栓，双肺切面高度淤血、水肿，右肺动脉分支腔内检见血栓栓塞（图1）；双下肢深静脉内检见血栓（图2）。

图1 右肺动脉分支血栓栓塞Fig.1 Thromboembolism in right pulmonary artery branch

图2 左下肢深静脉内血栓Fig.2 Thrombus in deep vein of left lower limb

组织病理学检验：双肺弥漫性肺泡腔内水肿液渗出，部分小血管腔内见血栓，右肺动脉分支腔内血栓系血小板梁、纤维素网（纤维蛋白）、白细胞、红细胞构成的较新鲜混合血栓（图3）；双下肢深静脉内血栓与肺动脉分支腔内血栓结构一致（图4）。

图3 右肺动脉内混合血栓（HE×10）；图4 左下肢深静脉混合血栓（HE×100）Fig.3 Mixed thrombus in right pulmonary artery（HE×10）；Fig.4 Mixed thrombosis in deep vein of left lower limb（HE×100）

1.3 法医病理学诊断

急性肺动脉血栓栓塞（pulmonary thromboembo⁃lism，PTE），双下肢深静脉血栓（deep venous thrombo⁃sis，DVT）形成。

2 讨论

PTE 是指血栓阻塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，引起PTE 的血栓90%来源于下肢DVT 脱落，其中髂静脉和股静脉最为多见。由于PTE 发病急促，临床误（漏）诊率高，导致其死亡率高，常需对死者的死亡原因进行鉴定[1]。

国内外病例报告[2-6]表明，精神分裂症患者与DVT栓塞之间存在相关性，但数据不充分，无法确定他们之间的关系。THOMASSEN 等[2-3]发现，与非精神疾病患者比较，服用抗精神病药物的精神分裂症患者发生静脉血栓栓塞的危险性明显增高。国内也有抗精神病药物引发肺栓塞的案例[4-6]，患者服用的抗精神病药物用量在治疗范围内，且缺乏明显的DVT 形成的其他因素。孙杰等[7]在分析33 例PTE 发病原因时，发现2 例有服用抗精神分裂症药物史。抗精神病药物和静脉血栓栓塞的Meta 分析[8]提示，抗精神分裂症药物暴露会增加肺栓塞的发生率。尽管精神分裂症导致DVT 的病理生理学机制尚未阐明，但有研究资料[9-11]表明，精神分裂症可能是肺血栓栓塞的一个潜在风险因子：（1）根据WHO 的药品不良反应数据库统计[9]，共有754 例使用抗精神病药造成DVT 形成的报道，数据分析发现，造成DVT 的主要原因为第二代抗精神病药，且不受年龄、性别和体重指数的影响。SHULMAN等[10]报道了精神病患者服用抗精神病药比未服用抗精神病药物者DVT 栓塞的风险增加3.51 倍，其血液凝结出现在治疗开始后的前3 个月。（2）从患者本身而言，患者服用抗精神分裂症药物后运动减少，卧床时间相对延长，制动使患者静脉血流减缓，增加了DVT 形成的风险。（3）部分患者有被害妄想、情绪激动，处于应激状态，易造成血管痉挛及血液高凝状态，同时，典型及非典型的抗精神病药物通过增加血小板的聚集也会引起高凝状态[11]。以上因素导致精神分裂症患者DVT 形成的风险增加，进一步导致PTE。本案例中，患者既往无高血压、糖尿病等可以导致静脉血栓形成的危险因素，入院后服用喹硫平、碳酸锂、丙戊酸镁、氟哌啶醇等抗精神分裂症、抗癫痫药物，后又增加氯氮平，存在药物相关性的危险因素。患者同时还有被害妄想，精神处于紧张状态，且运动相对减少，存在自身危险因素。上述危险因素考虑系DVT 形成的原因，最终导致急性PTE 而猝死。

本案在尸体检验摘除心脏时并没有看到左右肺动脉入口处存在血栓栓塞，而是在检验左右肺动脉分支时才发现右肺动脉分支腔内存在血栓栓塞，进而检验双下肢证实双下肢深静脉内有血栓形成，确诊为急性PTE 猝死。