高白细胞白血病死亡尸体检验1例

郭兵兵，王峥，王荣帅，阮宏斌，刘良

1.湖北崇新司法鉴定中心，湖北 武汉 430415；2.北京市公安局丰台分局刑侦支队，北京 100072；3.华中科技大学同济医学院法医学系，湖北 武汉430030

1 案 例

1.1 病史摘要

黄某，男，45 岁，因“突发晕厥伴抽搐、小便失禁，伴腹痛，改变体位不能缓解”入院治疗。既往牙龈出血半月余，口腔溃疡10 d 余。查体见双下肢皮肤色素沉着，左大腿及左膝内侧可见数个针尖样出血点，表面结痂，皮温高，可触及皮下硬结，左小腿静脉曲张。血常规：白细胞382.58×109/L（4×109～10×109/L），单核细胞百分比85.80%（4.2%～15.2%），单核细胞328.39×109/L（0.25×109～0.95×109/L），中性粒细胞百分比7.50%（41.0%～73.4%），中性粒细胞28.8×109/L（1.8×109～8.89×109/L），红细胞214×1012/L（3.5×1012～5.5×1012/L），红细胞比容23.0%（36.6%～49.4%），血红蛋白浓度66.0 g/L（120～160 g/L），血小板35.0×109/L（100×109～300×109/L），大血小板比例25.30%（17.5%～24.3%）。入院诊断：昏迷待查，急性白血病，急性心力衰竭，急性呼吸衰竭，凝血功能异常，血小板减少，中度贫血，肝功能异常，肾功能不全，电解质代谢紊乱（低钾、低钠、低钙血症），乳酸酸中毒，左下肢软组织感染，左侧肾周积液，糖尿病？患者入院第3 天01：00 出现尿量少，心率增快，呼吸稍急促；03：25 呼吸困难加重，血氧饱和度下降至72%，心率145～160 次/min，血压低，经抢救无效，06：02 心电图提示心脏停搏，宣告临床死亡。

1.2 尸体检验

死后第3 天进行尸体检验。

尸表检查：尸长170 cm，发育正常，营养良好，尸斑呈暗红色，位于腰背部未受压处，指压不退色。翻动尸体见口鼻腔少量淡黄色液体流出，口唇局部皮革样化。

尸体解剖：脑质量1 425 g，双侧脑室出血，右侧内囊处见6.0 cm×4.0 cm×3.5 cm 出血灶伴2.5 cm×2.5 cm×1.5cm血肿，双侧脑组织散在小片状血肿，大者1.0cm×0.6 cm×0.4 cm。胸腹部皮下软组织灶片状出血，双侧胸腔内分别见240、320 mL暗红色液体。心质量389 g，左、右心室壁及室间隔分别厚1.2、0.6、1.4 cm，心包及各心室心外膜、心内膜下广泛散在点灶性出血。左、右肺质量分别为846、1 007 g，切面淤血。腹腔见310 mL暗红色液体，腹壁上段浆膜及膈肌弥漫性出血。肝质量1 354 g，大小为28.0 cm×21.0 cm×5.0 cm，切面淤血。脾体积增大，质量793 g。降结肠起始部见长29.0 cm肠管及肠系膜暗红色改变，小肠浆膜广泛散在点灶状出血。

组织病理学检验：大脑右侧内囊出血（图1），多发小灶性出血；脑、心、肺、肝、肾及肠、肠系膜、膈肌、胸腹壁白细胞浸润（图2）；多器官中小血管腔内炎症细胞比例升高，以单核、淋巴细胞为主；心外膜及心肌灶性出血；肺淤血，灶性肺水肿、肺出血；肝细胞灶性坏死（图3），小灶性肝细胞脂肪变性；脾小体结构不清，红髓大量炎症细胞浸润（图4）。上述出血区域均以白细胞为主。

图1 大脑右侧内囊血肿（HE×40）；图2 胸壁白细胞浸润（HE×40）；图3 肝细胞灶性坏死（HE×100）；图4 脾红髓大量炎症细胞浸润（HE×100）Fig.1 Hematoma in right internal capsule of brain（HE×40）；Fig.2 Leucocyte infiltration of the chest wall（HE×40）；Fig.3 Focal necrosis of hepatocytes（HE×100）；Fig.4 A large number of inflammatory cells infiltrated in the splenic red pulp（HE×100）

1.3 鉴定意见

黄某符合因高白细胞白血病（hyperleukocytic acute leukemia，HAL）继发多器官功能衰竭而死亡。

2 讨论

HAL 指初诊时外周血白细胞数>100×109/L 的急性白血病[1-2]，是白血病中的高危类型，白血病细胞较正常细胞变形能力差，白血病细胞极度增高引起微循环灌注不良、缺血缺氧、内皮细胞退化，血管内膜损伤、血流缓慢、血小板相互黏附、聚集形成微血栓，血管内皮损伤导致血管通透性增加，形成渗出及出血，大量的白血病细胞易在小血管中形成微血栓或凝血块造成微循环障碍，可导致脑、肺、肾等重要器官损害，易发生脑出血、血栓、急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）等严重并发症，早期死亡率高[3]。

本例死者死亡前2 d 突发晕厥入院治疗，检查提示白细胞增多、血小板减少、多器官功能障碍合并感染，死后尸体检验见全身多器官白细胞浸润、出血，脑多发出血、血肿形成，且出血及血肿以白细胞为主，红细胞少，尸体检验未见机械性损伤及机械性窒息征象，综合分析认为其符合因HAL 致脑出血继发多器官功能衰竭而死亡。另外，针对该类疾病，可以采取骨髓涂片、免疫组织化学等进一步明确诊断。

白血病细胞脑浸润引起脑内出血是白血病死亡的主要原因[3]，具有进行性、凶险性、多发性的特点，约占白血病死亡人数的46.84%[4]。血小板减少、高白细胞血症、DIC、合并感染均为白血病颅内出血的高危因素。由于白血病的特殊性，其颅内出血不宜手术治疗，止血、脱水、降颅压等对症支持治疗不能有效控制病情进展，大多在24～48 h 内死亡，病死率极高[4]。死亡进展快，家属多会认为有医疗因素参与导致其死亡而提出鉴定，故临床上应对具有颅内出血高危因素的白血病患者提高警惕，采取有效措施改善高危因素，防止颅内出血的发生，同时做好患者及家属的医疗、护理、沟通告知等工作，防止医疗纠纷的发生。