安宁疗护的社会医疗保险参与现状与对策研究*

谭清立 李丽桃 林岱衡

随着我国人口老龄化不断加剧，肿瘤发病率的不断提高，死亡质量相对较低，安宁疗护的需求逐渐增大。21世纪以来，我国老年人口数量持续上涨，2020年我国65岁及以上的人数约为1.9亿，占总人口的13.5%[1]，预计2025年我国65岁及以上的老年人将会超2.1亿，约占总人口的15.0%[2]。同时，肿瘤的发病率也在不断提高，数据显示我国2020年因为患恶性肿瘤而去世的人数已经超过了300万[3]。而安宁疗护在恶性肿瘤患者临终阶段不可或缺。2015年，《经济学人》公布的死亡质量数据显示，在总共80个国家或地区的死亡质量排名中，我国排在倒数第十[4]，表明我国的死亡质量相对较低，而安宁疗护服务是提升我国临终患者死亡质量的关键，但目前我国安宁疗护事业还处于探索阶段。

大量研究表明，安宁疗护不仅可以提高患者的生命质量，而且能节约医疗资源及其费用支出。如Kelley等[5]研究得出，在去世前的15天～30天入院接受安宁疗护(临终关怀，下文默认二者等同)服务的患者大概可以节约医疗费用6 430美元(约合42 057元人民币)。美国、英国、日本等国的社会医疗保险制度很早就参与到安宁疗护中。社会医疗保险参与安宁疗护能报销患者接受安宁疗护服务产生的相关费用，减轻患者及其家庭的经济压力，同时，也可在一定程度上减轻安宁疗护经营机构的运营压力。

2016年，我国正式提出把“安宁疗护”作为法律术语代替“临终关怀”在相关政策及法律文件中使用。目前，我国在多个地区积极开展安宁疗护试点，部分地区将安宁疗护服务纳入了医保。本文主要讨论我国安宁疗护的社会医疗保险参与现状和存在问题，并提出针对性对策建议。

1 我国安宁疗护的社会医疗保险参与现状

1.1 安宁疗护试点城市

我国政府越来越重视安宁疗护事业的发展，大力推行安宁疗护试点。2017年10月《国家卫生计生委办公厅关于开展安宁疗护试点工作的通知》发布，选定上海市普陀区、北京市海淀区、四川省德阳市、河南省洛阳市和吉林省长春市五个市(区)进行第一批试点。2019年5月《国家卫健委关于开展第二批安宁疗护试点工作的通知》发布，此次大量增加试点城市，分别在上海市、北京市以及河北省、山西省等的72个地市和直辖市辖区开展第二批安宁疗护的试点[6]。

1.2 相关政策具体内容

安宁疗护与社会医疗保险相结合是推动我国安宁疗护事业发展的重要途径，多个试点城市纷纷出台相关政策，鼓励社会医疗保险积极参与安宁疗护，并分别在支付方式、结算标准、保障项目等方面提出明确的指导意见及执行标准，见表1。

表1 我国部分城市安宁疗护的社会医疗保险相关政策汇总

1.3 安宁疗护的社会医疗保险支付时间

安宁疗护的社会医疗保险支付时间一般为3个～6个月。2018年首批试点城市中，四川省德阳市要求支付时间不超过6个月，超过6个月的需向医保部门再次申报[7]。江西省抚州市指出原则上按床日支付结算时间不多于20天[8]。辽宁省大连市规定，将经过定点三级医院诊断为癌症晚期或终末期的患者，且Karnofsky功能状态评分低于50分、生存期限预估少于3个月的社会医疗保险参保患者接受安宁疗护所产生的费用由社会医疗保险按床日付费的方式进行结算，原则上支付时间不多于3个月，超过3个月后延长的结算时间一般不多于30天[9]。安徽省淮北市制定了安宁疗护患者按床日结算的时间标准，原则上一般不超6个月[10]。四川省攀枝花市规定支付时间一般不超过6个月[11]。

1.4 安宁疗护的社会医疗保险支付方式及标准

大部分安宁疗护医保试点城市开始采用按床日付费的支付方式，也有城市实行的是单病种定额支付。辽宁省大连市、河北省邢台市、山东省淄博市、安徽省淮北市、四川省德阳市、江西省抚州市、广东省深圳市等城市的安宁疗护已实行由医保统筹基金按床日付费。重庆市、甘肃省兰州市、广东省中山市等多地政府发布相关通知，鼓励探索安宁疗护实施按床日付费的支付方式。吉林省长春市为了改变心理咨询、护理服务等必要的安宁疗护服务项目未包括在社会医疗保险保障范围内的现状，在通过大量科学的研究与测算后尝试将安宁疗护服务费用实行单病种定额支付[12]。

根据安宁疗护定点机构的不同级别，按床日付费的医保支付标准从160元到500元不等，目前部分可查试点城市的数据见表2。四川省德阳市不同级别的试点单位每天结算标准为：三级320元/人，二级标准同三级，一级280元/人[7]。江西省抚州市床日结算标准：三级试点单位320元/人/天，二级试点单位300元/人/天，一级试点单位260元/人/天[8]。辽宁省大连市社会医疗保险参与安宁疗护的支付结算标准除了同样按定点单位级别梯度式划分支付标准外，对住院天数大于90天的按原来标准的60%进行结算[9]。山东省淄博市安宁疗护医保的支付标准划分为两个层次：二级及以上的试点机构应不多于500元/人/天，一级试点机构应不多于300元/人/天，然后再根据不同试点机构的住院报销比例进行报销[13]。

表2 我国部分安宁疗护试点城市按床日支付标准 单位：元/人/天

1.5 安宁疗护的社会医疗保险的保障项目

安宁疗护的服务项目有护理服务、医疗服务、心理咨询、生活照料、社工服务、心理治疗(音乐治疗等)、哀伤辅导、疼痛评估、生存期评估等[14]。淮北市医保对于安宁疗护住院期间所发生的护工费、膳食费、超过标准的床位费等不负责，需患者自己承担[10]。攀枝花市规定安宁疗护医保的结算项目为床位费和药物、处置、检查等一些对症治疗的费用[11]。医保参保者可以报销在定点的医疗单位接受安宁疗护服务所产生的医保药品费用和符合标准的医疗费用[15]。2016年发布的《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》规定了长期护理保险(以下简称“长护险”)的保障范围，对于需要生活照料及长期护理服务的重度失能患者，长护险基金为其报销保障范围内的长期护理所产生的费用。因此，目前安宁疗护社会医疗保险的保障项目主要是符合医保规定的药品费用及医疗服务项目，长护险的试点地区(49个)把生活照料和医疗护理服务项目纳入保障范围。

2 我国安宁疗护的社会医疗保险参与过程中的问题

2.1 医院对安宁疗护意义的认识有待提高

安宁疗护是为减缓疾病终末期患者病痛与心灵伤害，提升终末期患者生命质量的特殊护理服务[16],具有临终关怀的人文属性。安宁疗护不仅是解决终末期患者的医疗实际需求，并且具有深刻的社会意义，它是医疗事业慈善性质的表现，是充满医学人道主义的事业。社会医疗保险的加入为安宁疗护增添社会属性，互助共济的保险理念融合安宁疗护深远的社会价值，将推动公共医疗事业更好地履行社会责任。但目前一些医院对此积极性不够，不愿承担安宁疗护科室的盈亏负担，医疗事业慈善投入与营收绩效未能有效协调；医院未能充分认识到医疗产业不仅要关心“生”，也应关心“死”的医学人道主义价值，所以临终患者舒缓疗护服务未能广泛开展。而最大限度地维护终末期患者生命质量与人格尊严——“优生优逝”，是现代医学重要目的之一，公共卫生体系建设应充分考虑此方面的诉求，强化社会对安宁疗护伦理正当性的认识与扶持。

2.2 安宁疗护的社会医疗保险支付标准有待完善

目前，大部分安宁疗护的社会医疗保险试点城市执行按床日付费的医保付费方式，支付标准根据试点机构的级别从150元/人/天到500元/人/天不等。支艳红等[17]通过研究上海市中心城区、郊区、崇明县等不同区域18家社区卫生服务中心发现，安宁疗护住院患者的医疗费用差异主要与病程的长短有关。相较于我国当前的床日支付标准，美国安宁疗护的医保支付标准更加精细，其将常规居家照护、连续家庭护理、短期入院治疗、常规入院治疗四种服务分别设置不同的费率，进而根据地域差异进行调整[18]。因此，如何因地制宜地完善安宁疗护医疗保险的支付方式，通过科学的研究和精算完善我国安宁疗护医疗保险的支付标准，是推动我国安宁疗护事业发展的关键一环。

2.3 安宁疗护中的公平问题亟待关注

安宁疗护服务主体为疾病终末期行为不便甚至行为自主能力完全丧失的患者。当患者生命体征骤降，承受巨大病痛时，医务人员会建议采取安宁缓和(即停止部分侵入性医疗操作，存在机体功能迅速衰竭的可能)以减轻患者痛苦。若患者陷入昏迷而无法表达自身所承担的强烈疼痛，就容易出现患者家属的诊疗决定权与安宁缓和行使权的矛盾，患者所享有的行使安宁缓和措施的个人权利此时未必能被完全履行，对患者并不公平。换个角度看，这其实是患者家属维护患者健康权与患者意愿的矛盾，是当前预嘱制度缺失而存在的漏洞。此外，若此时患者家属未临现场且未及时取得沟通，主治医师为签约安宁疗护服务的患者采取安宁缓和是否涉嫌“专断医疗行为”，即对于具有诊疗决定权的患者家属是否公平？维护患者安宁疗护服务的公平获取和协调安宁疗护服务涉及的各方权益显得格外重要。

2.4 安宁疗护的社会医疗保险的保障范围较小

目前，安宁疗护试点地区社会医疗保险的安宁疗护服务保障项目主要是符合医保规定的药品费用及医疗服务项目，大部分试点城市并没有把一些安宁疗护不可缺少的项目，如心理辅导、哀伤辅导、疼痛评估、生活照料等包括于社会医疗保险的报销范围内。如淮北市明确指出医保不负责接受安宁疗护服务发生的超出标准部分的床位、护工费用等[10]。韩启德[19]认为安宁疗护的意义并非靠药物体现，而在于心理辅导和照顾，而现阶段社会医疗保险中关于心理辅导、护理服务方面的费用报销相对较少。对于临终患者来说，心理辅导及精神辅导方面的服务往往比其他治疗更有必要。因此，如何扩大社会医疗保险对安宁疗护的保障范围，成为安宁疗护发展过程中亟待解决的问题。

2.5 安宁疗护及其社会医疗保险普及程度不高

目前，安宁疗护的试点只在我国72个市(区)开展，未实现社会医疗保险参与安宁疗护的全国广泛开展，可见安宁疗护及其社会医疗保险普及程度不高，导致民众对该类特殊护理服务知晓率低。唐争艳等[20]调查发现，西安市的社区居民对安宁疗护的认识程度低，在被调查的240人中，有48.3%的居民从来没有听说过。柳星月等[21]调查江苏镇江的500名大学生发现，大学生对于安宁疗护的了解程度也比较低，有近42%的受访学生表示几乎不了解安宁疗护。许多人并不了解安宁疗护是什么、服务项目有哪些，而对于安宁疗护社会医疗保险的参与情况更是知之甚少。以上说明，我国在安宁疗护社会医疗保险的支付方式、支付标准、保障项目等方面的普及不够。

2.6 缺少相关法律支持

虽然我国正在逐步扩大安宁疗护的试点，但是目前无论是在国家层面还是地方层面都鲜有安宁疗护方面的针对性立法[22]。而在提及安宁疗护的一些法律法规中，主要提出要加强安宁疗护服务机构的建设以及鼓励安宁疗护服务的开展。虽然一些安宁疗护的试点省市积极对安宁疗护的发展提供政策支持，但是缺乏明确的法律支持。法律制度的缺失非常不利于安宁疗护的发展。

3 对策

3.1 加强医学伦理融入，提升安宁疗护的社会价值

迄今为止所发展起来的各类社会公共卫生服务均经历了医学伦理与市场体量的考量。而阻碍安宁疗护进一步发展的伦理障碍在于社会上“优生优逝”新式思想未能完全取代“好生恶死”的传统生死观[23]。安宁疗护服务为患者临终前带去尊重，也为患者家庭减轻心理、医疗费用负担。医学人道主义精神不仅重视终末期患者生活质量，还应关注患者家庭的实际情况。时至今日，越来越多的人认识到，家人的逝去不应该对家庭当下与未来的生活产生久远的负面影响。安宁疗护应进一步融入医学伦理研究范畴，清除安宁疗护程序执行中的伦理障碍；应通过立法，尊重患者的生死观和自主决定权，并以此影响社会整体观念。公共卫生体系建设应凭借社会医疗保险的共济能力，广泛深化安宁疗护社会价值，进一步扩大安宁疗护覆盖范围，以节约大量三级医疗资源；调动慈善组织等对社会观念的影响作用，推动社会各界对安宁疗护事业的支持与价值观输出，带动社会形成尊重患者人格尊严、尊重患者个人选择权的疾病终末期生死观。

3.2 完善安宁疗护的社会医疗保险按床日付费支付标准

我国的安宁疗护试点城市按床日付费的支付标准根据不同的机构等级，简单制定不同的支付标准，而按床日付费的支付方式应根据不同地区的经济发展状况，通过更科学精细的测算得出更为精准的支付时间和支付费率，并做出动态调整，以减少不合理支出和更好地满足临终患者的需求。应加强安宁疗护日均费用、平均住院天数等与支付标准密切相关因素的评估，制定更为精细化的按床日付费标准。另外，还可运用拉大不同等级卫生医疗机构报销结算比例梯度的方法来调整支付标准，从而将临终患者向基层医院及社区卫生服务中心引导，以降低不必要的医治成本，减少医保基金不合理的费用支出[24]。相关部门可借鉴他国先进经验，以完善安宁疗护的社会医疗保险支付标准体系，推动我国安宁疗护与社会医疗保险相结合的进程。

3.3 扩大安宁疗护的社会医疗保险的保障范围

安宁疗护患者最主要的需求是通过心理咨询、心理治疗(音乐治疗等)、精神辅导等关怀服务提高其生命质量，以及为其家属提供哀伤辅导以面对亲人的离去。对此，应进一步探索、制定安宁疗护服务的收费项目和标准，根据患者切实需要，同时结合不同地区的发展水平，在医保基金可承受的范围内，更多地将心理慰藉、精神辅导等方面的安宁疗护服务项目纳入医保报销范围，合理拓宽安宁疗护社会医疗保险的保障范围。

3.4 加强安宁疗护及其社会医疗保险的宣传力度

加强安宁疗护的普及力度对安宁疗护社会医疗保险的发展至关重要。在社区方面，可以在社区宣传栏、社区微信群等普及安宁疗护及其医保的相关内容；在学校方面，可以利用学校官方公众号、班级群等来宣传安宁疗护的知识，还可以鼓励学校开展“优生优逝”的死亡教育公益讲座、组织大学生到安宁疗护机构做志愿者等方式提高大学生对安宁疗护相关情况的了解；在新闻媒体方面，应多在报刊、电视、互联网上普及和宣传。

3.5 提升公平性，制定保障公平的相关政策法规

安宁疗护作为一项利国利民的公益性事业，需要政府的重视与支持。建议制定一部专门的“安宁疗护法”，并对我国安宁疗护社会医疗保险参与的具体办法做出详细明确的规定，地方也可结合自身实际情况制定地方性法规。同时，还可立法设置健全的“预嘱制度”，确定患者预立突发情况下的医疗选择与决策委托人，以法理协调健康权与患者自主选择权间的矛盾，基于患者自主意愿维护多方权益，保证公平性。安宁疗护法律体系的建设需要成熟的理论支持，因此，还需要学术界在安宁疗护社会医疗保险法学理论方面多做相关研究，以建立起符合我国国情的安宁疗护社会医疗保险法律体系。