广东省家庭医生签约服务政策分析*

吴 庆 索斯琴 曾志嵘③

家庭医生服务起源于20世纪60年代的美国，是指经过范围宽广的医学专业教育训练的医生，可以为医疗服务对象实行综合性的、持续的、有效的、及时的和个性化的医疗健康管理和预防服务[1]。根据2012年国务院《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》和《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》指导思想，2013年原国家卫生和计划生育委员会出台《关于开展乡村医生签约服务试点的指导意见》，广东省人民政府2012年4月27日发布《广东省人民政府关于建立全科医生制度的实施意见》，提出“推行全科医生与居民建立契约服务关系”，明确“全科医生签约服务”制度构想，随后发布一系列政令，以实行家庭医生签约服务，强化基层医疗卫生服务网络功能，深化医药卫生体制改革的重要任务[1]。我国广东省家庭医生签约服务相关政策的发布已经对签约产生了显著的促进效果，但依然存在一些问题，如从政策工具分析方面看，变革工具的使用有待继续探索，精神激励方面工具使用频率较少等，因此通过量化政策分析工具来分析广东省家庭医生签约服务政策，对政府政策的颁布有现实性参考意义。

1 广东省家庭医生签约服务政策文本分析的意义

1.1 家庭医生签约服务的困境

签约服务本质是建立居民与家庭医生团队的契约关系，良好运行的签约服务是落实基层首诊政策的抓手，对居民就医和健康管理连续性、统筹性非常重要。根据国务院医改办等七部门2016年6月联合出台的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》要求，“到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上”。力争到2020年将签约服务扩大到全覆盖。实际到2017年，不同地区家庭医生签约情况与政策要求差距较大[2]。2020年各地区侧重以重点人群签约全覆盖，推进“互联网+”签约服务为工作重点。各利益相关方在政策文本中体现不同，根据调查显示，仅靠家庭医生无法完成健康管理任务，有研究者提出将基本公共卫生服务交由疾控部门承担，将基层医疗卫生服务机构作为背书方写入签约协议书等，涉及多个利益相关方的解困方法[3]。从利益相关方来看家庭医生签约服务，有利于更全面地剖析现有的困境。

1.2 政策工具分析的意义

政策的颁布通常是某一时期政府意志的体现和可视化，具有权威性和强制性，用来实现某项政策目标。根据McDonnell等[4]对政策工具的分类，为命令、激励、拓展建设、系统变革、劝告工具，结合国内公共卫生政策的特点，本文应用规制、激励、建设、变革、信息劝诫5类命名。根据政策工具的特点，选择恰当的政策工具对公共政策的成功实施至关重要。在家庭医生签约服务政策中，通过政策工具的应用，结合利益相关方，全面地审视现有政策文本，探讨当前政策工具使用的倾向和优缺点，为后续政策制定做参考。

1.3 广东省域政策文本分析的意义

中央政策具有宏观性，地方政策因地制宜，结合地区实际，更有实际操作意义。广东省作为经济前沿地区，根据国家统计局数据，2020年广东省地区生产总值11.08万亿元，经济总量连续32年排名全国第一。现有文献主要以全国政策为样本进行分析，广东的省域研究以签约服务现状及影响因素研究为主。从政策文本出发，剖析文字背后的规律和意义，对于广东省家庭医生签约服务的内涵、内容、发展方向都具有重要意义。

2 资料与方法

2.1 资料来源

利用相关政策官方网站，包括广东省人民政府网、广东省卫生健康委员会官网及专业政策数据库，以“家庭医生+签约、全科医生+签约、乡村医生+签约”为核心检索词[5]，检索广东省政府出台的家庭医生签约服务相关政策。

2.2 资料筛选

笔者从《广东省人民政府关于建立全科医生制度的实施意见》发布的2012年开始检索，检索时间范围是2012年1月～2020年12月。对初步检索文件政策进行整理，删减掉与研究内容关联度极小及重复文件，最终41份现行有效政策文件通过筛选与审查，被纳入分析讨论范围。

2.3 资料分析

本研究的政策量化分析基本方法是将政策工具分为规制、激励、建设、变革、信息劝诫5大类，其中包含15个子工具；从政策工具与利益相关方建立二维分析框架，对广东省家庭医生签约服务相关政策文本进行分析描述。利益相关方指在组织的决策或活动中有重要利益的个人或团体，本研究中利益相关方包括居民、医生、医疗机构、政府4个主体部分。运用政策量化分析法对41份政策文本进行信息量化分析，对政策文件进行排序分类与编码后，使用SPSS 20.0软件进行统计学分析，基于政策工具与利益相关方二维框架，描述政策文本采用的政策工具的差异性与政策对利益相关方的影响程度分布状况。

3 政策分布特征

本研究遴选2012年～2020年41份广东省家庭医生签约服务相关政策文件进行分析探讨。其中，2014年～2018年政策数量分布较均匀，数量变动区间为5～8，占总文件数量的87.5%，其余年份相关政策出台相对较少，见图1。通过对文件的研读，根据政策内容可分为3个时期：初创期(2012年～2014年)、蓬勃期(2015年～2018年)、稳定期(2019年～2020年)。

3.1 初创期(2012年～2014年)

2012年～2014年纳入文件9份，占比21.95%，该时期对家庭医生签约服务具体过程及内容仍处于探索阶段，因而相关政策文件发布较少，处于摸着石头过河的阶段，发布多项家庭医生式服务试点的通知，如《关于开展家庭医生式服务试点工作的通知》。

3.2 蓬勃期(2015年～2018年)

2015年～2018年纳入文件28份，占比68.29%，该时期家庭医生签约服务进入广泛推行时期，相关政策文件内容及规范形式也趋于成熟化，政策发布数量显著增加，在家庭医生服务的标准化设计、试点示范与活动宣传方面有了具体的指引，如《广东省卫生计生委办公室关于印发广东省家庭医生式签约服务团队职责分工指引及运作流程的通知》《关于开展广东家庭医生宣传活动的通知》；并且相关文件也更重视医生的激励方式与辅助条件基础设施方面的建设等，如《广东省基层医疗卫生机构全科医生特设岗位工作实施方案》。

3.3 稳定期(2019年～2020年)

2019年～2020年纳入文件4份，占比9.76%，该时期家庭医生签约服务进入评价时期，相关政策文件内容以评价和改进为主，如《广东省卫生健康委关于印发广东省家庭医生签约服务评价工作方案(2019-2020年)》(以下简称《服务评价2019》)。随着家庭医生签约服务的持续稳定发展，信息化与现代化成为趋势，“互联网+”及各种创新服务手段也会对签约服务的路径及流程做出更大贡献，《服务评价2019》中明确将“互联网+助推签约服务的群众获得感”作为工作亮点纳入评价模块。

4 结果

4.1 广东省家庭医生签约服务相关政策工具分析结果

经过文本分析，41份相关政策文件中，五维度编码归类总数为145个。见表1。

4.1.1 规制工具

规制工具，指政府对利益相关方或某些签约事项进行强制性的命令，带有规范和约束性，有关人员和团体必须贯彻执行，根据内容分类包括考核评估、法规管制、标准设计、目标规划和策略性措施5个子工具[5]。本研究发现，广东省家庭医生签约服务相关政策对规制工具使用最频繁，占所有工具使用次数的53.79%。其中，使用最多的子工具是标准设计，占19.31%，其余子工具使用次数从大到小依次为策略性措施(13.79%)、法规管制(10.34%)、目标规划(5.52%)和考核评估(4.83%)。

4.1.2 建设工具

建设工具，指通过财政转移、资金投入等方式，进行人力资源、科学技术、设备设施等建设，确保签约服务制度的可持续发展，包括教育培训、信息技术建设、基础设施建设、经费保障4个子工具[5]。本研究发现，建设工具使用频率占所有工具的22.07%。其中，教育培训子工具使用次数最多(10.34%)；其他三种工具使用次数较少，分别为信息技术建设(4.14%)、基础设施建设(3.45%)、经费保障(4.14%)。

4.1.3 信息劝诫工具

信息劝诫工具，指通过发布信息、鼓励号召以及试点示范等方式，对利益相关方进行引导和认知教育，为实现签约目标，鼓励其转变态度和行为，3个子工具为舆论宣传、试点示范、鼓励号召[5]。本研究发现，信息劝诫工具使用次数占比为15.17%。其中，舆论宣传占所有工具的6.89%，使用次数最多；其次为试点示范，使用占比为4.83%；使用次数最少的是鼓励号召，占比为3.45%。

4.1.4 激励工具

激励工具，指为鼓励利益相关方实现签约服务而实施的奖励措施，包括物质和精神奖励两个子工具。本研究发现，激励工具占比为5.52%。其中，物质激励(4.14%)使用次数较精神激励(1.38%)多。

4.1.5 变革工具

变革工具，主要指从机制体制出发，对签约服务进行的调整，通过重新划分、资源重组、机构重建等方式，实现签约政策适应新体制的目标[5]。子工具为组织变革，本研究发现其使用占比为3.45%。

4.2 政策工具在利益相关方维度的分析结果

利益相关方维度分为四个主体部分：居民、医生、医疗机构与政府。因为同一政策工具可能对应多个利益相关方，因此，存在利益相关方编码归类总数(159个)大于政策工具编码归类总数(145个)的情况。其中，与医疗机构和医生相关的政策文本较多，分别占比为36.48%、32.70%；其次，涉及政府的相关政策文本数量占比为19.50%；涉及居民的相关政策文本数量占比为11.32%，见表2。

表2 政策工具在利益相关方维度的分析结果

从子工具在各利益相关方维度出现的次数可以看到，占比最多的规制工具(53.46%)中，以标准设计出现次数最多，并集中在医生和医疗机构中。其次占比多的建设工具(23.90%)中，以教育培训出现次数最多，集中在医生中。利益相关方除医生在教育培训、标准设计，医疗机构在标准设计的政策文本出现次数超过10次(分别为15次、14次、12次)，其余均较为分散。在建设工具上，以医疗机构为主要力量，而舆论宣传以政府为主要力量。

可以看出，广东省家庭医生签约服务政策文件的规制导向明显，这与政府政策文件的目标一致；政策文件关注到了对医生教育培训的重要性，但忽略了医生作为利益相关方的信息推介能力，在舆论宣传中基本忽略了医生主体，在“互联网+”签约服务的趋势下，该内容应该被体现。

5 讨论

5.1 注意政策执行过程中的消极变通

在家庭医生签约服务开展的初期，相关政策的发布均高频率地使用了规制工具，对签约服务的原则、主体形式、内容及基本工作指引进行了宏观标准化设计，并且对部分重点及特殊人群的签约方案也进行了明确说明，为家庭医生签约服务的开展提出了指导性意见，为任务执行效果的提高作出了恰当引导。

但在政策执行过程中出现了一定程度的偏差，出现了消极变通的政策执行方式。消极变通是指当政策与现实情境的差异较大、政策缺乏可行性时，执行者为完成任务、维护自身工作利益所采纳的能够满足上级考核要求，但偏离政策初衷的执行方式[6]。消极变通一方面是由于家庭医生监督环节存在漏失[7]，导致下级部门在执行政策内容上为了加快政策施行速度、减少任务完成成本及降低工作强度与工作难度，而在任务执行过程中降低评估标准，在广东省政策施行中，存在有利的事项一涌而上，而困难的项目相互推诿的状况，相较于经济利益，地方政府在推进家庭医生签约服务中，对提高签约率积极性大，但在落实签约实际效果中表现消极，对于效果评估采取“睁一只眼闭一只眼”的态度[8]。此外，出现消极变通的原因可能是政策与环境契合度较差，没有足够的物质及社会资源、制度、社会结构的支持，政策执行过程中资本耗费大于受益而导致执行者积极性降低，广东省家庭医生团队的基本人员配置是一医、一护、一公卫，签约服务所需的大量人力、财力、物力的提供多依赖于基层卫生机构，造成大量实际的困难。

5.2 家庭医生签约服务人才供给不足是主要瓶颈之一

政策工具中目标规划工具使用频率较低，且缺乏目标分级指示，导致签约过程中只注重签约率，不顾居民签约后医疗问题实质性解决程度，出现“签而不约”的现象，导致签约服务流于形式。根据张柳媚等[9]对广州市海珠区家庭医生签约服务现状调查， “签而不约”的原因主要包括习惯、家庭医生工作繁忙经常不在、怀疑签约家庭医生的水平等。中国是以家为核心的人情社会，签约的行为在利益不受损的情况下，基于政策考核目标的签约率能够保证，但签约后是否选择家庭医生就更多的是基于自己的判断选择，进而造成“签而不约”的局面[10]。政府在出台相关政策时基于使用规制工具，完善法律法规、细化任务目标、加强监督检查，在细致考虑政策执行者的执行行为逻辑后，总结经验，实事求是，提高目标执行中的可行性，减少政策执行过程中的偏差。这是显性的解决方法，但“签而不约”问题实际是冰山下隐藏的巨大信任危机，根本的解决还需要从医学教育入手[11]。

从英国、美国对于全科医生培养的借鉴来看，经过系统化、规范化的培养,严格准入考核的全科医生，成为家庭医生的入行门槛高，对他们的训练不亚于大医院的医生，居民相对信任家庭医生成为守护健康的“守门人”，依靠他们完成首诊。现阶段，在我国巨大的全科医生人才缺口的情况下，对其过高的素质要求不切实际，全科医生的医学教育问题需要从顶层设计入手，任重道远。深圳市罗湖区医院集体开展订单式人才培养模式，创办“全科医学班”，毕业生直接留深，为深圳市培养“留得住”的应用型医学人才[12]。提高家庭医生培训的质量也是现在能做的，选择培训课程时重视科学性与实用性，同时规范家庭医生考核方式、进行培训模式的创新、完善培养制度，进而高效提高家庭医生技能、加强医生团队建设、提高医生服务意识，使家庭医生服务更加专业化、完善人才培养体系。

5.3 加强对家庭医生签约服务医护人员的有效激励

广东省家庭医生签约服务相关政策文件中，对医生激励机制的制定不够完善，加上家庭医生数量不足、能力不够[13]，导致居民签约获得感不高、服务推广受阻。从收费上看, 广东省家庭医生提供的服务价格较低廉,补偿机制未跟进,相较于三甲医院，医生基层服务意愿更低[14]。现阶段，卫生健康服务提供者的个人收入和福利待遇与其工作负担不匹配，很大一部分服务提供者对目前获得的收入及福利待遇不满意[15]，并且家庭医生团队中有超过95%的卫生服务提供者都认为个人收入和福利是最重要的激励因素之一[16]，可见物质激励在家庭医生激励机制中处于重要地位。根据供求理论，家庭医生短缺的情况下应该提高薪酬待遇以满足日益增长的需要，而实际的情况却是家庭医生待遇普遍偏低，形成了一个理论与现实的反差，终归是无法长久的，提高全科医生待遇才是“可持续的善”。袁菲等[17]提到国际上一般采取年薪制配合在岗前培训过程中实施奖惩,建议采纳浮动的工资制；根据景日泽等[18]的家庭医生激励机制模型，在未来家庭医生签约服务中，政府可以用逐步提高家庭医生收入中按人头付费比重的方式对医生进行物质激励。

除此之外，广东省家庭医生签约服务政策中使用精神激励工具较少，然而对家庭医生团队成员来说，社会认同和尊重也是最重要的激励因素之一[18]，根据马斯洛需求层次理论，精神激励的缺失是组织对人性中尊重这一重要需要的忽视，持续的精神激励缺失不利于实现家庭医生签约服务高覆盖率这一目标，也不利于国民对实现健康生活的要求。

总之，遵循激励可持续原则，以体现多劳多得的浮动工资制度为导向，加强医生与居民的互动，为医生职业前景的开拓提供制度体制及物质资源支持，进而提高居民享受服务的获得感、对医生的认可程度及医生在服务过程中的愉悦度与成就感。

5.4 重视签约居民获得感的提高

分析中涉及居民的相关政策文本较少,可从宣传家庭医生签约服务切入，提高居民参与度，进而提高签约居民获得感。政府可因地制宜开展形式化活动对签约服务进行广泛宣讲，在向大众传达信息时减少专业术语的使用可有效增强宣讲的被接受程度[19]。广东省作为经济前沿地区，家庭医生宣传中倾向应用新媒体，但少数基层存在宣传内容单一，更新不够及时，甚至是应付检查等情况，做“纸上画画，墙上挂挂”的表面功夫[8]。政府可按照三统一原则，即统一内容、统一主题、统一宣传[20]，通过张贴宣传海报、入户宣传、新媒体传播等方式将家庭医生签约项目相关内容、服务形式、服务性质、签约服务路径等多种要素传达给居民，提高居民对家庭医生的知晓率、信任度及满意度，增强居民对家庭医生服务的信心从而提高签约率。

广东省家庭医生签约服务政策文件忽略了医生作为利益相关方的信息推介能力，在“舆论宣传”子工具中基本忽略了医生主体，在“互联网+”签约服务的趋势下，如通过家庭医生个人微信公众号宣传，实际能够以润物无声的方式，构建起居民对家庭医生的信任感。在服务过程中，需要医患双方转变观念以及重构信任[21]，家庭医生团队走出诊疗场所,走进社区，利用签约服务主动、频繁地和社区居民沟通交流，成为朋友，获得居民的情感认同，准确掌握签约居民的健康需求，构建健康管理的关系人情网络，才能真正地提高签约居民的获得感。

5.5 以“互联网+”思维适应动态的组织外部环境

21世纪以来的移动网络、大数据、物联网、云计算等信息技术的发展，使组织环境、成员及技术都发生了巨大变革，以“互联网+”的思维指导现实行为活动成为家庭医生签约服务推广的必然选择，是实施“健康中国战略”的必要举措。广东省在积极探索创新签约服务模式过程中取得一定成果，如广东省白云街社区卫生服务中心创建“健康e站”，触发居民健康的自我管理，健康志愿者指导居民利用自助体检设备进行自我健康管理，提高居民的健康获得感；并建立“全科+专科”共建医联体，实现医疗互通、资源共享，将先进的诊疗技术引入到社区健康服务范畴，使得签约居民在家门口得到合理的诊疗[22]；深圳市罗湖区依托医院集团，整合辖区居民诊疗数据，研发“健康罗湖APP”，对注册的51万用户实现智能管理[12]。

目前，相关方利益的拉扯在家庭医生政策执行过程中造成了阻力，因此需要创新制度，协调利益各方，深入规范分工协作，结合家庭医生工作实际，完善智能化考评体系，依托“e服务”、云计算等“互联网+”技术手段，标化工作量，动态统计家庭医生工作实绩，进行工作绩效评价和服务效果衡量[5]。可通过信息公开、服务热线等形式，接受大众监督，结合第三方评价，全面进行跟踪反馈，以适应动态的组织外部环境，推动家庭医生签约服务快速高效发展，切实提高签约居民获得感。