分级诊疗安宁疗护示范中心的SWOT分析*

梅 旭 张婷婷 邱 芳 尹嫒妮 刘梦婕②

安宁疗护(hospice care)从人性关怀出发，通过早期的评估与确认，为生命末期病人及其家属提供生理、心理、灵性关怀等多方面的服务，以达到提高临终生命质量的目的[1]。医联体模式把同一区域内各级医疗资源有机整合，对医疗资源结构进行优化布局，促使卫生资源下沉和医疗工作重心下移，达到医疗卫生资源纵向整合、基层服务能力提升、病人分层有序就医的目的[2-3]。目前，安宁疗护在国内的发展存在速度缓慢、资源分布不均、服务质量不高[4]等问题。随着人口老龄化与高龄化程度的加深、慢性病人口的急剧增加、疾病谱的年轻化及人们对末期生命质量的重视，系统、规范、本土化的安宁疗护照护体系的构建需求日趋迫切。医联医共体体系将大医院与基层医疗机构紧密联系、上下联动，在此基础上构建安宁疗护示范中心，将充分发挥大医院资源丰富、技术雄厚，基层医院服务便捷、反应迅速及居家照护经济实惠、气氛温馨、亲情浓厚的优势，为终末期病人获取优质的安宁疗护服务提供了平台与依托。本文在前期调研的基础上，运用实地调研与态势(strengths, weaknesses, opportunities, threats，SWOT)分析法，对在此体系下建立“医院-社区-居家”三元联动安宁疗护示范中心的优势、劣势、机遇和挑战进行分析，提出切实可行的对策建议，为开展高效、联动、系统、规范的本土化安宁疗护服务提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

调查某市7个县(区)卫生健康局负责安宁疗护服务工作的股(室)，了解全市安宁疗护服务开展情况；调查22所拟试点提供安宁疗护服务的医疗机构，了解各机构安宁疗护服务开展情况。

随机抽取拟试点开展安宁疗护服务的13家基层医疗卫生机构辖区内65岁以上的老年人，进行安宁疗护服务需求的问卷调查，每个社区50名，共计发放问卷650份。

随机抽取上述22所医疗机构从业人员各20名，分别抽取医师、护士、医技、行政管理岗位或其他岗位从业人员各5名，调查医疗机构从业人员对安宁疗护的知识、行为及态度，共计440人参与问卷调查。

1.2 研究方法

1.2.1 问卷调查

采用国家卫生健康委员会全国安宁疗护试点调查所使用的调查表，包括：《安宁疗护基本情况基线调查表》了解某地医疗卫生基本情况、安宁疗护政策措施及制度、保障措施、医疗卫生资源、人才队伍建设等情况；《安宁疗护服务机构基线调查表》了解某市拟试点机构基本情况、医疗卫生资源(包括安宁疗护资源)、机构收支、人才队伍建设、安宁疗护服务项目与质量监管、安宁疗护宣传教育等情况；《医疗机构从业人员安宁疗护知识、行为与态度调查表》了解各机构从业人员对安宁疗护的“知识”(概念、内容、理念)、“态度”(生命质量、死亡准备、工作态度)、“行为”(安宁疗护工作实践、伦理、动机)等；《老年人安宁疗护需求调查表》了解本地区老年人健康状况、临终需求、对安宁疗护的了解等。

1.2.2 主题讨论

课题小组邀请本领域专家(3人)及医务人员(10人)以“构建‘医院-社区-居家’三元联动安宁疗护示范中心提供安宁疗护服务的优势、劣势、机遇、挑战是什么？”为主题开展讨论，时间为60分钟～90分钟，以与会人员发表的意见不再出现新的观点为资料饱和。

1.2.3 SWOT分析

基于文献研究、问卷调查与主题讨论，应用SWOT分析法找出构建分级诊疗“医联医共体”体系下“医院-社区-居家”三元联动安宁疗护示范中心的优势、劣势、机遇和挑战，并通过SWOT矩阵，构建SO、ST、WO、WT发展策略。

1.2.4 统计学方法

采用Epidata 3.0系统双人录入数据，并使用SPSS 21.0统计软件进行统计分析。

2 结果

本次调查共收回有效问卷《安宁疗护基本情况基线调查表》7份、《安宁疗护服务机构基线调查表》22份、《医疗机构从业人员安宁疗护知识、行为与态度调查表》436份、《老年人安宁疗护需求调查表》644份，回收有效率分别为100.00%、100.00%、99.09%、99.07%，具体结果如下。

2.1 安宁疗护基本情况

2019年，全市户籍人口509.618万人，常住人口432.04万人，其中65岁～79岁老年人约占总人口数的13.8%，较全国平均水平(8.42%)高5.38%，80岁及以上老年人占比为2.71%，较全国平均水平(2.07%)高0.64%，老龄化和高龄化程度严重。某市老年人常患疾病是恶性肿瘤(1 298.586/10万人)和心脑血管疾病(2 072.38/10万人)，这两种疾病也是该市人口死亡的主要原因。全市共有4 711家医疗卫生机构，但实际提供安宁疗护的医疗机构4家；全市卫生专业技术人员3.29万人，从事安宁疗护的工作人员仅148人，且所有人员均未接受过安宁疗护资质培训，仅少数人员(18.92%)接受过相关培训1次。全市都未将安宁疗护纳入卫生发展规划，未出台相关政策文件，无安宁疗护试点方案、财政补助政策，未出台安宁疗护服务项目收费标准，未将安宁疗护服务项目纳入医保支付范围，没有从业人员考核机制与标准，极少进行普及宣传活动等。

2.2 安宁疗护服务机构情况

2019年，被调查的22家医疗机构核定床位11 810张，拟定安宁疗护床位191张，但仅有4家机构实际开展了安宁疗护服务，提供床位50张，累计提供门诊服务1 254人次，其中65岁及以上老年人为318人次(25.36%)；住院病房安宁疗护服务共计280人次，其中65岁及以上老年人为267人次(95.36%)；均未开展居家服务。4家接受住院安宁疗护服务的病人平均住院日为143.92天，住院费用2.37万元，日均费用0.126万元。4家机构安宁疗护服务收支结余-225.35万元，平均每所亏损56.34万元；药品支出占总支出的19.6%。除开展安宁疗护服务的4家机构制定有部分促进安宁疗护开展的制度措施外，其他机构均未将安宁疗护纳入医院年度工作计划，见表1。被调查的22家医疗机构中仅6家(27.27%)制定评价制度，有定期安宁疗护质量评价信息机构4家(18.18%)，仅8家(36.36%)开展院内安宁疗护宣传教育，3家(13.64%)面向社会开展安宁疗护讲座8次。

表1 4家机构落实安宁疗护服务情况表

2.3 安宁疗护服务机构工作人员知识、行为与态度

436名被调查者中，52.29%认为临终前时限是“180天”；87.84%认为安宁疗护就是“临终关怀”；75.92%认为安宁疗护的主要内容是“心理护理”；72.94%认为安宁疗护的理念是“照料关怀为主”；80.82%认为安宁病房是“养护病房”。在临床工作中仅15.14%“总是”对末期患方推荐临终照护医疗机构；面对临终病人病情变化时91.97%首选告诉“直系亲属”，仅5.05%选择告诉“病人本人”；面对临终病人或家属提出放弃抢救治疗时，85.78%选择“尊重意愿”；23.39%从业人员“总是”会向家属提出“尊重病人本人意愿”；49.31%“不赞同”疾病预后仅告诉家属即可，34.4%“比较赞同”仅告诉家属即可；75.69%认为“对终末期病人应以对症治疗为主，改善其终末期生活质量”；绝大部分(97.02%)认同安宁疗护可以“减轻不适，改善病人及家属生活质量”；14.91%“总是”主动与临终病人及家属谈论死亡，27.98%“经常”谈论；绝大部分(96.87%)认同“居家安宁疗护可以让病人及家属获得安全感、归属感，也可以节省社会资源与成本”。436名研究对象中，认为开展安宁疗护服务最大的困难是“政府重视”(38.53%)和“社会认知”(31.88%)，其次依次为“经费支持”(15.14%)、“人才队伍”(7.57%)、“规范管理”(6.42%)、“其他(医保支付)”(0.46%)；认为加强“政府责任行为，多部门合作”(47.02%)、“制定规定，纳入法制建设”(21.56%)、“增加经费支持”(12.39%)等可促进安宁疗护发展；对于安宁疗护服务技能，“心理治疗”(44.5%)是被认为最缺乏的技能，其次是疾病诊断(17.43%)、法律知识(10.09%)、医学伦理(8.72%)、健康教育知识(5.5%)等，需要加强相应的培训。在436人中，82.34%愿意从事安宁疗护服务工作，最主要的原因是“职业行为”(81.89%)；不愿意的首要原因是“面对病人压力大”(77.92%)，其次是“有挫折感”(20.78%)。

2.4 老年人安宁疗护需求情况

被调查的644名老年人中，422人(65.53%)身患慢性病，其中，129人(30.59%)同时患有两种慢性病，43人(10.19%)同时患有三种以上慢性病，高血压、糖尿病、冠心病是老年人患有的主要疾病；49.84%老年人健康情况“一般”，29.66%“较好”，9.47%“很好”，10.25%“较差”，0.78%“很差”；仅27.17%了解安宁疗护服务；72.83%的老年人在生命末期选择“对症治疗，减轻痛苦”的服务项目；关于“生命末期选择在哪里度过”，老年人多选择“在家中”(34.16%)、“在安宁疗护机构”(16.46%)、“在基层医疗卫生机构”(11.96%)。

3 安宁疗护示范中心的SWOT分析

结合文献研究、问卷调查及主题讨论结果，整理出建立安宁疗护示范中心的优势、劣势、机遇和挑战四个主题。

3.1 优势(S)分析

3.1.1 服务供给层级分明

分级诊疗“医联医共体”体系下“医院-社区-居家”三元联动的安宁疗护中心以区域综合医院为中心，建立专业的安宁疗护服务团队，依托医联体向基层医疗卫生机构辐射；基层医疗卫生机构为主体，发挥承上启下的衔接作用，让安宁疗护服务落地在社区；居家照护为基础，依托家庭医生签约服务，为疾病终末期病人及家属提供居家安宁疗护服务。前期调查说明，多数老年人在终末期更倾向居家照护[4]或在离家近的机构接受服务，不愿接受过度治疗[5]，希望在舒适的环境及家属的陪伴下度过生命最后的旅程。但研究表明，尽管多数终末期病人愿意选择在家度过生命最后的时光，但因各种原因如没有家人、担心成为家人负担、家属没有照护知识与能力、缺乏家庭照护支持等，多数病人仍是在医院离世[6-8]。安宁疗护中心将综合医院、基层医疗机构、居家照护三者有机结合，可满足不同临终者多样化、多层次的安宁疗护需求。

3.1.2 资源整合，优势互补

我国现有的卫生体系下，大型综合医院医疗资源丰富、技术力量雄厚、人力资源充足；基层医疗卫生机构空间距离近、地理位置优越、就诊方便快捷；居家照护费用低、环境温馨、亲情氛围浓厚。本研究建立的安宁疗护中心将三种资源有机整合，根据生命末期病人的病情，依托安宁疗护中心上下联动，既让不同阶层终末期病人共享优质的安宁疗护资源与服务，同时保证了安宁疗护服务的品质与服务过程的连续性，减轻家庭照护负担。另外，三元联动安宁疗护示范中心平台的搭建，为基层医务人员提供了更多的学习安宁疗护知识、技能的机会。

3.1.3 从业人员态度积极

医护人员是安宁疗护服务团队的主要成员，是为临终者提供安宁疗护服务的主力军，他们的态度直接影响安宁疗护服务的质量[9]。前期调查中，82.34%的工作人员表示愿意从事安宁疗护服务工作，表明各级医务工作者对开展安宁疗护及从事安宁疗护工作持积极态度，这有利于安宁疗护工作的开展，对构建三元联动安宁疗护示范中心具体积极的推动作用。

3.2 劣势(W)分析

3.2.1 从业人员专业技术水平低

安宁疗护是一种特殊的医疗服务，对工作人员的知识技能要求高，但目前尚缺乏专业、全面的培训[4]，多数医疗机构从业人员未接受过相关教育或培训，以致安宁疗护相关专业知识水平与专业技能不足[9-10]，前期的问卷调查表明本地区从业人员对安宁疗护的认知不足，绝大多数医务人员缺乏安宁疗护服务的实践经验，未接受过安宁疗护服务资质培训。因此，缺乏受过专业培训的从业人员[10]成为了开展安宁疗护服务的阻碍因素。

3.2.2 资源分布不均，服务内容欠规范

我国政治、经济、文化发展水平不均衡，安宁疗护资源都集中在“北、上、广、深”等经济发达的地区[11]，就其他经济欠发达地区而言，安宁疗护的资源也相对集中于大城市中的三甲医院。前期调查结果说明，某市安宁疗护发展存在发展不均衡、覆盖面小，且形式单一、服务内容欠规范、运作模式不明确等问题，这与国内总体情况相符[12-13]。另外，“医院-社区-居家”三元联动模式所涉及的机构、社区、家庭对安宁疗护资源的掌握、能力水平等存在较大差异，这需要在模式构建及运行的过程中充分考虑。

3.2.3 机构服务态度与能力不匹配

基层医疗卫生机构对安宁疗护服务开展积极性高，但相关设施、设备不健全，人力资源不足，医疗技术力量薄弱等，导致其无法独立提供安宁疗护服务[14]；大型综合医院虽有资源、有能力，但因安宁疗护效益差、占用床位等原因[14]，医院管理者对发展安宁疗护服务的积极性不高[10]。

3.3 机遇(O)分析

3.3.1 健康老龄化需求

截至2019年底，全国60岁及以上老年人口数已达2.54亿，占全国总人口数的18.1%，65岁及以上的老年人达1.76亿，步入深度老龄化阶段[15]；同时，我国慢性病患者与日俱增，患病情况日趋严重，慢性病死亡人数占总死亡人数的86.6%，造成了我国70%的疾病负担[16]。

前期调查结果显示，某市老龄化程度深、老年人慢性病患病率高，多数老年人在生命终末期希望能够获得“对症治疗，减轻痛苦”的护理措施。由此可见，深度老龄化现状、慢性病的困扰迫使我国安宁疗护服务的发展需求日趋紧迫。构建三元联动的安宁疗护示范中心可以整合各级医疗资源，既为老年人生命末期提供多层次、全面的服务，解决老年人晚年养老问题，又降低“养老送终”的成本，满足老年人多样性的临终选择。

3.3.2 健康养老政策的促进

《“健康中国 2030”规划纲要》强调，建设“健康中国”的根本目的是实现人从出生到死亡的全面健康[9]，安宁疗护服务是实现人全生命周期健康的重要服务之一，是实现“健康中国”的最后一环。2019年《国务院办公厅关于推进养老服务发展的意见》明确提出要持续完善“居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合、安宁疗护一体化”的养老服务体系，体现了政府对安宁疗护服务的高度重视[17]。十九届五中全会明确实施积极应对人口老龄化的国家战略，而安宁疗护是实现积极老龄化的最后“一公里”。

3.3.3 西学东鉴，内化吸收

目前，国外安宁疗护形成了完善的服务体系，充分发挥了社区医疗和家庭医生的功能[18]，不同等级的医疗机构承担着不同的医疗照护。分级诊疗安宁疗护照护模式为临终者提供安宁疗护住院服务、居家照护、门诊预约、社区服务、丧亲抚慰等服务[19]。近年来，我国分级诊疗体系日趋完善，医联医共体发展也逐步成熟，家庭医生签约服务逐渐规范，可以借鉴国外安宁疗护服务的发展模式，并结合我国医疗卫生系统发展的态势，有利于建立分级诊疗“医联医共体”体系下“医院-社区-居家”三元联动的安宁疗护示范中心。

3.4 挑战(T)分析

3.4.1 缺乏专业安宁疗护团队

伴随人口老龄化程度的加深，卫生人才的紧缺状态更加严峻，专门从事安宁疗护服务的医务人员尤为稀缺。由于缺乏安宁疗护相关知识的专业教育与培训，医务人员普遍存在安宁疗护知识缺乏及临床经验不足的问题[20]。国外安宁疗护的专业团队成员一般包括医师、护士、医务社工、心理医师、律师、志愿者等多学科专业人员[21]，就目前我国安宁疗护发展的现状而言，达到如此完善的团队配置尚有更远的路要走[22]。

3.4.2 财政经费补贴不足，筹资渠道不明确

财政投入的专项经费不足，分配比例不明确[13]，调查显示，某市7个县(区)政府并未对安宁疗护服务的开展投入财政支持，且我国大部分地区安宁疗护服务相关费用并未纳入医保报销范围。因此，自费享受安宁疗护服务限制了许多病人及家庭的选择。另外，安宁疗护资金来源尚不充足，筹资渠道阻滞，各部门间沟通协调障碍，责任主体相互推诿，造成我国安宁疗护在发展进程中容易受经济因素的影响[13]。

3.4.3 缺乏推动安宁疗护发展的制度

首先，我国缺乏保障安宁疗护顺利实施的法律、法规[4]，制约了三元联动安宁疗护示范中心的建设进展；其次，国内缺乏实施安宁疗护的统一指导标准、病人纳入准则、费用指南等，导致国内安宁疗护服务质量参差不齐；最后，缺乏安宁疗护机构、从业人员等的资质认定与准入标准，缺乏三元联动安宁疗护中心的运作章程、行业指导标准及市场监管体系等[23]，临终者及家属的利益不能得到有效的保障。

3.4.4 传统行孝方式与生死观的束缚

中国传统文化行孝方式的影响，在不可治愈疾病的终末期，亲属会请求医务人员隐瞒病人真实病情，采取一切措施挽救临终者的生命。这种行为缺乏对病人真实病情及意愿的关注，让许多病人在生命终末期经历层层抢救措施、受尽折磨后痛苦离世，毫无生命质量及尊严可言，这种传统的“行孝敬孝”方式阻碍了安宁疗护的发展。另外，“重生讳死”也是阻碍安宁疗护发展的因素之一。由于忌讳对死亡的谈论，老年人即使有表达临终意愿的想法，也可能会被家属劝阻。缺乏对大众的死亡教育，大众不了解安宁疗护及“尊严死”是难以推进安宁疗护发展的主要原因[24]。

4 建立三元联动安宁疗护示范中心的对策与建议

分级诊疗“医联医共体”体系下建立安宁疗护示范中心的SWOT矩阵分析，见图1。

图1 分级诊疗安宁疗护示范中心的SWOT矩阵分析

4.1 紧抓外部机遇，发挥自身优势(SO策略)

《经济学人智库》2015年死亡质量指数报告警示：中国正“面临着安宁疗护发展缓慢和人口迅速老龄化带来的困难”[25]，健康老龄化已成为我国亟待解决的重大社会问题[26]。我国提出完善健康养老服务体系的指导意见及西方发达国家安宁疗护服务开展的成功经验为推动安宁疗护示范中心的发展提供了参考依据；人口老龄化的极速发展及疾病谱的改变对本土化安宁疗护服务提出了迫切的需求[27]。三元联动安宁疗护服务模式在从业人员积极性、机构资源整合、节约医疗成本、提供生命末期生活质量与死亡质量等方面具有较大的优势，能够满足多样化、多层次安宁疗护需求，从而降低“养老送终”的成本，减轻家庭与社会的负担。

4.2 依靠自身优势，克服外部挑战(ST策略)

从国家层面上讲，制定推动安宁疗护事业发展相关的法律法规，一方面有力地保障医务人员实施安宁疗护服务的合法性，另一方面从法律层面引导大众正确的行孝敬孝。进一步完善相关制度，如完善社会医疗保障制度，将安宁疗护服务项目纳入国家医保报销范围，以减轻群众经济负担，进一步促进安宁疗护的发展；完善财政支持或筹资相关制度，确保机构大胆试点，无后顾之忧。从地方层面来说，制定推动安宁疗护服务开展的具体政策，为各级医疗机构提供行之有效的实施条件，如人才培养、财政补贴等。另外，多部门协作，制定合理的安宁疗护分级诊疗服务的相关制度，如安宁疗护机构设置标准、病人准入制度、转诊制度、监督管理制度、收费标准等，通过上级卫生行政主管部门备案审批后统一实施。广泛利用媒体网络力量，采用多途径、多形式的宣传方式普及死亡教育，尤其重视边远地区或经济欠发达地区开展本土化的死亡教育，引导大众正确地认识死亡、接受死亡，采取合理的“敬孝”方式。从示范中心联盟机构来说，充分调动从业人员积极性，加大对安宁疗护团队建设投入，如教育培训、绩效奖励等。利用资源整合、上下联动优势，完善病人转介机制，畅通转介渠道。

4.3 利用外部机遇，克服自身不足(WO策略)

利用国家对健康养老服务的政策支持，试点运行“医院-社区-居家”三元联动的安宁疗护服务模式，通过政策鼓励、财政扶持、社会力量参与等方式，减轻机构开展安宁疗护服务的负担，协调安宁疗护资源的平衡与服务的规范运行。国外有研究显示，通过安宁疗护知识与实践的培训，可提高从业人员对安宁疗护服务的知识和信心[28]。学习国外安宁疗护从业人员培训经验，内化吸收，通过媒体、研讨会、讲座、情景教学等形式培训，扩大培训影响力度，切实提升从业人员专业知识水平。

4.4 减少内部问题，应对外部挑战(WT策略)

三元联动安宁疗护服务模式尚处于探索之中，应积极探索本土化服务模式，减少内部问题的影响，有效应对外部挑战。地方政府因地制宜，制定本土化安宁疗护服务的相关政策、措施，加大对开展安宁疗护服务的机构投入，如设备、管理、培训、技术、资金等，并且完善监督管理及绩效考核机制，规范、激励机构的从业行为，解决机构从业态度与执行能力不匹配、资源分布不平衡的问题，推动安宁疗护服务本土化的发展。机构内部要重视安宁疗护团队的构建及从业人员的培训与继续教育工作，通过医疗机构行政主管部门与公共事业管理部门的相互协作，为从事安宁疗护服务工作的各类人员搭建继续教育、岗位培训、考核、资质认证的平台，完善相关的管理机制。