道器之间：阿威罗伊医学思想探析

白若萌

伊本·鲁世德(Ibn Rushed)，拉丁文名为阿威罗伊(Averroes)，1126年出生于穆瓦希德王朝科尔多瓦一个书香世家，祖父和父亲都是法官，他自幼熏陶渐染接受了良好教育，研习了教义、教法、哲学、天文、地理、医学等学问，成年后担任塞维利亚和科尔多瓦的法官，后被哲学家、医生伊本·图菲利(Ibn Tufail，1100年～1185年)举荐来到京城马拉喀什，奉国王之命重新修订、翻译亚里士多德的著作，并兼任宫廷的总御医。由于他坚持亚里士多德主义和“双重真理”说，主张宗教经典与理性结论并行不悖，被国内宗教学者斥为异端流放回乡，晚年虽又被国王召回宫廷，但不久便于1198年去世。阿威罗伊在阿拉伯世界没有产生太大影响，但其著作译为拉丁文后在基督教世界激起了广泛回应，引发了西欧持续四个世纪之久的“拉丁阿威罗伊主义”运动，直到16世纪仍影响着众多学者，如托马斯·阿奎纳、迈蒙尼德、哥白尼、布鲁诺、笛卡尔，是欧洲摆脱神学桎梏、引发文艺复兴运动的重要思想根源[1]。由于他坚持逻辑理性的同时也主张经验观察和人体解剖，而近代自然科学的兴起正是唯理论和经验论的交融，所以阿拉伯世界又称他为“科学王子”[2]。

除了对亚里士多德著作以及对柏拉图《理想国》的译介外，阿威罗伊至少还写了60多部原著，包括28部哲学著作、20部医学著作、8部法学著作、5部神学著作和4部语法著作[3]。医学著作大致分三类：第一类是一般性的“通论”，即写于1162年前后的《医学通则》[4]1。13世纪50年代该书被译为拉丁语和希伯来语。1482年该书在威尼斯出版，成为巴黎、帕多瓦地区很多大学的教材。第二类是一系列解释性文章，解释盖伦和阿维森纳的著作，包括《论元素》《论气质》《论先天禀赋》《论发热的原因》《论症状与疾病的原因》《论简易医学》，这些评论大多属于“研究随笔”的风格。阿维森纳(Avicenna，980年～1037年)写过一部名为《医学诗》的著作，阿威罗伊对此书评价甚高，最后形成了《阿维森纳医学诗评论》一书，被译为拉丁文后于15世纪80年代在威尼斯出版[5]。第三类包括十几篇著作，均篇幅不长，主题多样，包括谈论毒药和解毒药物等，如底野伽(Theriac)。本文依据《医学通则》(阿拉伯文版本)以及有关研究成果探讨阿威罗伊的医学贡献。在医学哲学方面，在本体论上遵循传统的元素、体液及平衡观，试图调和亚里士多德生物学和盖伦医学的冲突；在知识论上坚持医学的自然哲学性质，在理论与医疗实践关系问题上，认为理论与实践处于平等地位，从而给予医疗以独立性。对临床医学的贡献集中在神经科学，确定了视网膜是感知光线的部位，重新解释了脑卒中，明确描述了帕金森病的症状和体征。

1 理论哲学：本体论与知识论

1.1 医学本体论：元素、体液与平衡

阿威罗伊最认可他的好友、外科医生伊本·祖尔(Ibn Alhazen，？～1162年)以及波斯医学家拉齐(Rhazes，864年～924年)，还有伊本·瓦菲德(Ibn Wafid,998年～1074年)及其著作《药典》、侯奈因·伊斯哈格(Hunayn Ishaq,808年～877年)、伊本·里德万(Ibn Ridwan,968年～1061年)、扎赫拉维(Zahrawi,936年～1013年)等很多学者，这些学者大部分生活在伊比利亚地区，而较少提及阿拉伯东部的医学家，因而总体来看阿威罗伊属于安达卢西亚医学传统。《医学通则》由导言以及六部分组成，分别是关于解剖、关于健康、关于疾病、关于疲劳的诊断和治疗、关于食物和药物、关于健康的规则[4]2。《医学通则》几乎每隔几页就要提到盖伦，可见盖伦是阿威罗伊的对话者。

阿威罗伊坚持自然哲学原则，认为土、水、风、火四元素组成宇宙，这些元素具有寒、湿、燥、热四种原始性质，人体形态来源于四种元素混合的不同比例，进而形成了温暖、寒冷、潮湿和干燥的不同气质。四元素分别对应四体液，火元素对应黄胆汁、土元素对应黑胆汁，水元素对应黏液质，风元素对应血液质，健康在于四种体液的平衡和适当比例，如果失去平衡会导致疾病。因而，从疾病和健康的性质来看，医生的任务就是在健康的人身上保持平衡，在生病的人身上恢复平衡。医生与疾病的反面作斗争，药物使用的原则是“用冷治热，用热治冷，用干治湿，用湿治干”。平衡原则也表现为营养、睡眠、洗澡、锻炼等保健方法。睡眠是“感官的平衡”，没有睡眠，感官就会因过度运动而消亡；食物恢复身体失去的水分和温暖，阿威罗伊推荐的食物有母鸡、山羊、寒冷河流中的鱼、无花果、苹果、菠菜、牛奶等；洗澡有助于体液“流动”；运动有益于“增强内在精神，消除多余营养、废物，直到开始出汗，呼吸增加，身体变红，血管肿胀，到了那个阶段应该坐下来”[6]162。阿威罗伊并不认为这些观点是独创，而是将元素、体液和平衡思想归于希波克拉底、盖伦和阿维森纳。

1.2 医学知识论：理论医学和自然哲学的不同层次

《医学通则》的第一部分，对医学的性质做了界定：“医学是一种从真正原则出发的技艺，以自然哲学为原则，有操作的性质。”[4]6该书序言部分的一个标题就是“医学的自然哲学基础”[4]7。在作者看来，既然人的身体属于宇宙自然的一部分，那就必然符合自然规律，理论医学与自然哲学是统一的。《医学通则》中经常出现对盖伦的批评，尤其当盖伦反对亚里士多德时这些批评随即就会出现。阿威罗伊[4]65一方面认为盖伦是技艺高超的医生，但因盖伦并不完全赞同自然哲学，诸如在神经起源、是否存在“女性种子”以及感觉起源等问题上与亚里士多德不一致，于是批评盖伦。类似的，阿威罗伊对托勒密的理论也持相同的立场，不接受托勒密与亚里士多德物理学不符的部分[7]。

可理论毕竟无法涵盖一切具体疾病，医学究竟要以自然哲学为依据，还是仅从经验中汲取知识？医疗实践与整合宇宙的哲学模型之间谁更优先？事实上，这一问题就是自古典时代被反复争论的哲学与医学的关系问题，是自希波克拉底，直至盖伦、亚历山大学派、阿拉伯学者以及欧洲经院学者都无法回避的元问题。盖伦在《最好的医生同时也是一位哲学家》一书中说：“哲学对于医生来说，无论是初步学习还是之后的训练都是必要的，真正的医生都必须是哲学家。”这一论断开启了后世长达千年之久的争辩。罗马帝国后期的亚历山大学派，其最大特色便是统合医学与哲学，试图将盖伦与亚里士多德融合为一。该学派的学者自称为“Iatrosophist”，即“医哲学家”，是“既能提供治疗又能掌握修辞和辩证法”的学者[8]。亚里士多德和盖伦在很多问题上的说法明显矛盾，典型例子是灵魂及其功能，亚里士多德认为心脏是灵魂的居所，盖伦通过解剖注意到大脑神经损伤导致瘫痪，因此盖伦回归到柏拉图的三重灵魂观，“灵魂在心脏、大脑和肝脏之中”[9]。面对这些清醒，6世纪医哲学家斯特法哈努斯(Stephanus)和阿格奈卢斯(Agnellus)在论及盖伦的解剖成果和亚里士多德生物学时就避免直接面对这种矛盾，而是尽量在这二者之间寻求妥协，将二者协调统一[10]730。也难怪，阿拉伯人征服埃及后，侯奈因·伊斯哈格的老师伊本·马苏维(Ibn Masawayh,777年～857年)说：“当盖伦和亚里士多德就某件事达成一致时，这是真的；当他们意见不一致时，就很难确定事实真相。”[11]

10世纪之后，哲学和医疗实践之间的矛盾在阿拉伯-伊斯兰世界愈演愈烈，调和折中或避而不谈的态度越来越难以立足，学者们致力于寻找一个总体解决方案或一个总原则来调和两个学科之间的冲突。这一时期，对这一问题的“权威解答”主要是法拉比和阿维森纳。法拉比(Farabi,870年～950年)把医疗技艺与农作物种植、烹饪并列为实用技艺，认为对症状、药物、卫生和诊疗的研究才是医学，其余(尤其是生理学)属于自然哲学，法拉比对医生在哲学上耗费巨大精力并自以为是的做法非常反对[12]。阿维森纳在《医典》中认为，“医学只关注健康或生病的人体，而不是自然哲学，医生不需要遵循能引导他从分歧走向真理的论证，不需要对现象的起因感兴趣，也不该去寻找自然机制的原理，他只需对治疗疾病的药物感兴趣”，美国医学史学者麦克沃夫(Michael R.McVaugh)[13]将阿维森纳的这种取向称为“工具主义”(instrumentalism)，医学是处理现象的工具，而非获得真理的手段，医生的工作局限于恢复健康，而不去追问“事物的本质”。阿威罗伊明显受到法拉比和阿维森纳的影响，同样带有工具主义倾向，其贡献在于将基础医学理论(及其依据的自然哲学)和医疗实践活动明确置于一种平等的关系上。

2 医学理论与医疗实践：道与器的二元向度

阿威罗伊对医学的性质做了界定，一方面坚持将自然哲学作为理论基础，认识人体的形态是基础医学和自然哲学的任务；另一方面医疗有实践操作性，“这两个学科具有相同对象，即人的身体及其状态，然而它们的依据和方法不同，医学通过具体案例的经验来达到目的……医生不希望达到真正的知识，医学保持着自己的地位”[6]168。在《对柏拉图理想国的评论》一书中，通过对比医学和政治学进一步阐明了观点：“一般来说，(学科)分为理论和实践，理论学科和实用学科之间存在明显区别，它们(实用学科)取决于我们的意愿，而不是一个更高原则，目标是行动而不是理论知识，这意味着，规律越普遍，离行动越远……(政治)就像医学一样，医学一部分是理论的，一部分是实践的。理论和实践的区分不仅是惯例，还是医学这门学问的本质。”阿威罗伊[14]援引《形而上学》加以佐证：“正因如此，亚里士多德将学问分为理论知识(theoria)、实践知识(praxis)、创制知识(poiesis)……治疗相对于理性医学，实际上是两门完全不同的学问，在这门技艺中，经验必不可少，医学不可能在所有的情况下都能达到真理。”例如，阿威罗伊谈到疾病反复发作时，认为根据自然哲学，其原因来自天体和月球的运动，但这只是“遥远的原因”，不需要考虑，医生须关注具体病例和药理，医生类似为农夫、法官[6]170。

我们知道，亚里士多德认为形而上学是理论哲学的最高形式、第一哲学，但实践哲学又可以支配理论哲学，因为“善”对人的生活有重大影响，把握了最高的善就可以支配其他知识，当然也包括理论知识，从这个意义上实践哲学似乎更为根本，在理论哲学和实践哲学的关系上亚里士多德并未明确表示孰先孰后，因而阿威罗伊也同样持这一观点，认为医学和伦理学、政治学一样，都是为了增进人类福祉。中国先秦经典《周易·系辞上》说：“形而上者谓之道，形而下者谓之器。”中国哲学的诸范畴“天、道、理”等，就其形式而言属于形而上的存在；形而下指的是伦理行为，具有显著的实践性特点，当然，传统中国文化中形而上的形式历来都被赋予了伦理道德的具体含义，从这个意义上看，道，即医学理论及其依据的自然哲学和形而上学根基；器，即实践行为，带有创制性和伦理性，“理论医学”发现人体形态及其哲学依据，“临床医学”探索疾病治疗，二者处于平等的地位。

阿威罗伊对医学的态度，类似于近代“笛卡尔与培根之争”，已接触到了唯理论与经验论之辨的核心。笔者认为，如果说阿维森纳医学思想冲击了天主教垄断下的禁锢思想、压制理性的社会氛围[15]，那么，拉丁阿威罗伊主义“双重真理”说，不仅对欧洲理性复苏产生了推动作用，医学理论和医疗实践“平分秋色”的做法加重了哲学和实验科学的分裂对立，而且使科学获得了一定独立性，因而从这个意义上可以说，“阿威罗伊的医学哲学思想导致了医学哲学的衰落”。正是由于这种二分，致使中世纪晚期医学的哲学层面的知识逐渐被忽视，在意大利一些大学里遭冷落，15世纪后半叶帕多瓦的医师们放弃了理论争执，医学理论成为低年级学生的一门基础课，诚如深受阿威罗伊影响的巴黎大学的医师们宣称的那样，“医学开始于哲学的终点”[10]740。在从中世纪到文艺复兴的历史转变过程中，阿威罗伊理性与经验并重的思想一度冲击了神学这一封闭阵地，在信仰氛围浓郁的中世纪难能可贵。文艺复兴时期有一幅名画，即拉斐尔创作的装饰梵蒂冈宫殿的《雅典学院》，该画描绘了58位思想家跨越时空的虚拟集会，画作左下方头戴白巾、身着绿袍的便是阿威罗伊，该画含义明确，柏拉图和亚里士多德的思想是通过阿威罗伊才被西方理解和接受的，拉斐尔对这位在西方智识发展中起了关键作用的穆斯林学者表达了敬意。

3 对神经科学的贡献：视网膜、脑卒中与帕金森

《医学通则》描述了人体的形态构造，包括骨骼、肌肉、器官、胚胎、病理生理、食品药品、发热、免疫等，虽然目前的文献没有表明阿威罗伊直接进行过人体解剖，但他支持解剖工作，强调解剖的重要性，“解剖并不违背信仰，而是加强了信仰，可以认识到人体是造物主的杰作”[16]。阿威罗伊对临床医学的贡献集中在神经科学方面[17]。

3.1 视网膜与晶状体的不同功能

美国科学史家林德伯格(Lindberg)[18]认为，虽然阿拉伯物理学家、眼科学家伊本·尔萨(Ibn Isa,940年～1010年)提出视网膜对感知光线的重要性，但阿威罗伊第一次提出视网膜而不是晶状体才是感知光线的器官。亚里士多德反对当时古希腊流行的“外射说”(即视觉的形成是眼睛发射某种物质)，认为视觉和其他类型感觉一样，是外物通过介质传递到眼睛而形成。盖伦和亚历山大学派进行了眼部解剖，描述了视网膜、角膜、虹膜、泪腺和眼睑，以及玻璃体和体液两种液体，但盖伦最终认为视觉是“外射”与“射入”的结合，晶状体是形成视觉的器官。受盖伦影响，中世纪早期包括金迪在内的阿拉伯学者坚持“外射说”。后来，拉齐发现了瞳孔的收缩和扩张；“现代光学之父”伊本·哈希姆(Ibn Alhaytham，965年～1040年)在《光学》一书中指出，眼睛会被强光伤害，两位学者都发现光线会影响眼睛。阿威罗伊对亚里士多德《自然诸短篇》《论感觉及其对象》做了译介，最后形成了EpitomeofParvaNaturalia一书，在承认盖伦解剖学的同时，明确认为视觉形成是“射入”，是在没有任何眼睛放射物的情况下完成的。此外，他也抓住了晶状体液和玻璃体液都是光学介质这一事实[4]22。这导致16世纪意大利医学家对感知光线的部位是晶状体还是视网膜展开了激烈争论[19]。苏黎世大学医学史学者柯尔宾(Koelbing)[20]认为，帕多瓦学派的维萨里(Vesalius,1514年～1564年)在其《人体结构》一书中，对眼部结构的观察和认识，明显受到了阿威罗伊的影响。

3.2 脑卒中及其起因

在西方和阿拉伯医学史中，医师们对于脑卒中(中风)非常熟悉，拉齐、哈里·阿巴斯(Haly Abbas,949年～982年)、阿维森纳、迈蒙尼德以及拜占庭的医师们对脑卒中做了详细的临床描述，但总的来看，这些研究沿袭着希波克拉底和盖伦的解释传统，观察到中风病人呼吸尚存、心脏跳动，因而认为病变部位在大脑，对卒中的定义和治疗并不新颖。与此同时，亚里士多德的心源学说(即“心主神志”)影响也很大，阿巴斯综合了亚里士多德心源说与希波克拉底的脑源说，把血管和血液引入卒中的病理生理。阿威罗伊站在亚里士多德立场上进一步反驳盖伦，由于亚里士多德认为人的灵魂含有植物、动物和理性三重功能，脑卒中(瘫痪)临床表现为“理性灵魂的丧失”和“动物灵魂(呼吸)”的存在，由于运动(特别是呼吸)是由两个器官控制的，心脏和大脑，如果动物灵魂从脑到心的传输完全中断，那么受动物灵魂控制的呼吸在瘫痪病人身上如何存在？然而，心脏病变会很快丧失生命，而中风病人的心脏依然跳动，于是阿威罗伊[4]95认为动脉是关键部位，“从心到脑的精神路径被阻塞而发生，这些路径就是动脉”，这可能是历史上第一次明确指出动脉堵塞造成卒中。此外，阿威罗伊对大脑病变的说法也表示接受，“(卒中)起源于这两个部位，动脉和脑室”，于是这就把盖伦的大脑说与亚里士多德的心脏说联系了起来[21]。古希腊医师迪奥克利兹(Diocles,公元前375年～公元前295年)是亚里士多德和希波克拉底的学生，他经过解剖后认为卒中是因心脏血液流向肢体受阻而出现；哈维在1628年经实验后提出血液循环说，虽然阿威罗伊支持解剖和观察，但他关于脑卒中的结论究竟是基于实验解剖得出的，抑或经过逻辑推理，目前所见资料无法确证，但基于他的哲学倾向，其结论极有可能是基于解剖加推理而得出，即在观察现象的基础上，经排除法而得出“心脑二重说”。

3.3 帕金森病及其临床表现

阿威罗伊另一项贡献是提出帕金森病并描述了该病的临床症状。在这之前包括盖伦并没有明确描述这种疾病及其症状，尽管没有给这种病取名，阿威罗伊认为这种疾病的症状是震颤，特别是在四肢和由随意肌控制运动的器官中。这是一个复杂的运动，它的震动级别因位置不同而不同，通常是由高级指挥中心产生的反作用力(伸展和弯曲)，在努力克服彼此的过程中，震颤发生了；另一种情形是一个指挥中心可能会抗拒自我移动而发生震颤，无论哪种情形，该病的治疗很不容易。阿威罗伊认为这种疾病是由于神经系统受损而发生，神经系统受损可能是由寒冷或潮湿的物质所引起[22]。除了上述发现，阿威罗伊还探索了性功能障碍问题，是第一个开出口服药物治疗这些问题的医生之一，还进行了局部或经由尿道的方式治疗[23]。通常认为，阿威罗伊医生的名声被哲学家的名声所掩盖，其医学成就与阿维森纳相比名气不大，但事实上，阿威罗伊在近代欧洲的声誉在阿维森纳和法拉比之上[24]。1405年，博洛尼亚大学在分配给学生的阅读书目中包括《医学通则》，该书成为15世纪后期和16世纪医学院重要的教科书。德国内科医生、人文历史学家舍德尔(Hartmann Schedel,1440年～1514年)在其《纽伦堡编年史》一书中称阿威罗伊为高超的医生和智慧的奉献者；英格兰作家乔叟在《坎特伯雷故事集》的序言部分提到四位阿拉伯医生，即伊本·尔萨、阿维森纳、拉齐和阿威罗伊，由此可见一斑。

4 结语

阿拉伯医学在继承古希腊医学传统的同时，也有独特的创新之处[25]。阿威罗伊的贡献在于明晰了理论医学与医疗实践之间的界限，破除了对传统医学和盖伦的迷信。若以中华传统文化类比之，形而上者为“道”，形而下者为“器”，形而上学是天地万物运动变化的永恒规则和依据，而带有主观目的的技术是改造现实的手段，阿威罗伊将“道器二分”，给予了“器”以平等独立的地位，无怪乎西方称他为“二元论者，带有浓郁的唯物主义倾向”[26]。阿威罗伊的医学思想令人直观感受到西方文明、中华文明和伊斯兰文明的差异：学以致知的西方文明执着于形而上的上帝本体和逻辑本体，对尘世生活充满超越和否定；而实用性极强的中华文明则对六合之外的“天、道”存而不论，采取“其高极乎太极无极之妙，而其实不离乎日用之间；其幽探乎阴阳五行之赜，而其实不离乎仁义礼智刚柔善恶之际”的态度；伊斯兰文明往往介乎于两者之间，《古兰经》在构建后世美妙天国的同时，并不否认具象的现世幸福，要求人们重视今生，带有“两世兼重”的浓郁色彩。总之，不同医学范式其背后，往往有着深刻的文明差异。