不同负压材料在Ⅲ度烧伤切痂创面修复中的应用效果比较

2021-08-19蔡德南陈新龙陈斐王木盛梁显南

中国美容医学 2021年7期

蔡德南陈新龙陈斐王木盛梁显南

[摘要]目的：分析不同負压材料在Ⅲ度烧伤切痂创面修复中的应用效果。方法：选取2017年6月-2020年6月笔者医院烧伤整形科收治的Ⅲ度烧伤患者125例，按照随机数字表法分为A组（61例）和B组（64例），两组均应用负压封闭引流技术进行治疗，伤后第3天行切痂术，A组创面覆盖聚乙烯醇负压材料，B组创面覆盖聚氨酯负压材料，比较两种材料在Ⅲ度烧伤切痂创面中的应用效果。结果：A组治疗1周时的最大拉力、创面出血量、肉芽组织增生厚度、CD31阳性新生血管数、植入海绵内巨噬细胞阳性数、肌成纤维细胞α-SMA数、Ki67阳性数、TGF-β1阳性数、负压材料回弹系数R1/RO值、创面异物颗粒残留数量等均明显低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）;其创面渗液引流量大于B组（P<0.05）。两组干湿比、治疗1周后炎性水平、创面细菌菌落数、皮缘湿疹率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：聚乙烯醇材料和创面的粘连度较小，可减少创面出血以及异物残留，适用于创面由肉芽组织覆盖、渗液较多、窦道较深的情况;聚氨酯安装方便、不易干结皱缩，可促进创面肉芽组织的生长及血管化，适用于需要保护深部组织、培养肉芽组织、创面污染严重者;两种材料在减轻组织水肿、减轻炎性反应的效果相当，在抑制细菌繁殖、皮肤湿疹防治方面均有待改善。

[关键词]烧伤;负压封闭引流;切痂创面;敷料;聚乙烯醇;聚氨酯;伤口愈合

[中图分类号]R644 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2021）07-0022-04

Application of Different Vacuum Sealing Materials in Third Degree Burn Wounds after Escharectomy： A Comparative Study

CAI De-nan，CHEN Xin-long，CHEN Fei，WANG Mu-sheng，LIANG Xian-nan

（Department of Burn Plastic Dermatology，Sanya Central Hospital，Sanya 572000，Hainan，China）

Abstract： Objective To analyze the application of different vacuum sealing materials in third degree burn wounds after escharectomy. Methods 125 patients with third degree burn who were admitted to the department of burn and plastic surgery of the hospital from June 2017 to June 2020 were enrolled. According to random number table method， they were divided into the group A （61 cases） and the group B （64 cases）. Both groups were treated with vacuum sealing drainage and then treated with escharectomy at 3d after burn. The group A was covered with polyvinyl alcohol， while the group B was covered with polyurethane. Application effects of the two kinds of materials in third degree burn wounds after escharectomy were compared. Results The maximum tension after one week of treatment， wound blood loss， thickness of granulation tissue proliferation， number of CD31-positive new vessels， positive staining of macrophages in the implanted sponge， myofibroblast α-SMA count， Ki67 positive cell count， TGF-β1 positive cell count， resilience coefficient of vacuum sealing material （R1/RO） and amount of residual foreign particles on wounds in the group A were significantly smaller than those in the group B， the differences were statistically significant （P<0.05）. The drainage volume of wound exudate was significantly larger than that in the group B （P<0.05）. There were no significant differences in dry-wet ratio， inflammatory level after one week of treatment， number of bacterial colonies on wound and marginal eczema rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion The adhesion between polyvinyl alcohol and wound is low， which can reduce wound bleeding and foreign body residue. It is suitable for coverage of wound granulation tissue， much exudate and deep sinus tract. Polyurethane is easy to install and not easy to be dry and wrinkle， which can promote the growth and vascularization of wound granulation tissue. It is suitable for protecting deep tissues， cultivating granulation tissue and patients with severe pollution. The effects of the two materials are comparable in alleviating tissue edema and inflammatory reactions. And they needs to be improved in terms of inhibiting bacterial reproduction and preventing skin eczema.

Key words： burn; vacuum sealing drainage; wound after escharectomy; dressing; polyvinyl alcohol; polyurethane; wound healing

Ⅲ度烧伤属于比较重的烧伤，是全层皮肤烧伤坏死，局部表现为创面基底苍白，没有弹性，痛觉不敏感，也可以表现为成皮革状，没有弹性，局部皮肤焦化[1-2]。负压封闭引流技术（Vacuum sealing drainage，VSD）是一种处理各种复杂创面和用于深部引流的全新方法[3]。VSD能够彻底去除腔隙、创面分泌物或坏死组织，促进愈合，贴上半透膜，可阻止外界细菌的入侵，使之处于封闭状态而进行引流[4]。VSD装置由海绵敷料、封闭半透膜、三通接管、负压吸引装置组成，其中泡沫材料是其主要组成部分[5]。聚乙烯醇和聚氨酯是临床两种常用的海绵敷料，两种材料临床表现出的性能不一样，聚乙烯醇为亲水性的细网孔结构，聚氨酯为疏水性的大网孔结构[6-7]。目前临床上关于两种材料在Ⅲ度烧伤切痂创面中的应用报道较为少见，本研究通过分析两种材料在Ⅲ度烧伤切痂创面负压引流中的应用，为临床治疗方案的制定提供参考，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：2017年6月-2020年6月在笔者医院烧伤整形科接受治疗的Ⅲ度烧伤患者125例，纳入标准：①烧伤创面深度为Ⅲ度，面积为1%～5% TBSA;②烧伤后1d内入院;③均为急性热力烧伤;④治疗依从性高;⑤创面区域组织血运正常;⑥大于18岁;⑦患者知情且自愿参与研究。排除标准：①合并严重器质性疾病或糖尿病;②创面被明显污染;③严重全身性感染;④多发伤或复合伤;⑤创面有严重出血倾向：⑥严重免疫缺陷者。应用封闭式负压引流技术进行治疗，按照随机数字表法分为A组（61例）和B组（64例），伤后第3天行切痂术。A组：男29例，女32例;年龄23～37（29.38±3.17）岁;BMI（22.93±3.54）kg/m2;文化程度：小学17例，高中26例，大专及以上18例;烧伤部位：上肢24例，躯干18例，下肢19例;烧伤总面积（4.49±1.416）% TBSA;切痂面积（2.81±0.748）% TBSA。B组：男31例，女33例;年龄23～38（29.42±3.21）岁;BMI（23.59±3.76）kg/m2;文化程度：小学18例，高中26例，大专及以上20例;烧伤部位：上肢25例，躯干19例，下肢20例;烧伤总面积（4.31±1.52）% TBSA;切痂面积（2.75±0.66）% TBSA。两组基础资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。本研究已获得医院伦理委员会审核批准。

1.2 治疗方法：入院后对患者烧伤部位进行清创手术，纱布包扎创面，每日碘伏换药1次，伤后第3天进行切痂手术，止血后用生理盐水清洗创面，根据患者创伤部位的面积、形状进行剪裁和拼接，材料边缘超出创面约2～3cm，泡沫材料的衔接部位及泡沫材料与皮肤的衔接用皮肤缝合器的金属皮钉固定。A组创面覆盖聚乙烯醇负压材料，B组创面覆盖聚氨酯负压材料，两种材料均购自河南汇博医疗股份有限公司，豫械注准20182640329，规格20cm×10cm×3cm。聚乙烯醇材料在约每1% TBSA的创面留置两根内置管式引流管，引流管远端通过三通管形成树枝状连接。聚氨酯材料在约每1% TBSA的创面留置1根外置吸盘式引流管，引流管远端通过三通管形成树枝状连接。将上述负压引流管通过密封瓶与墙壁负压管连接，开启负压，设置负压值-19.9kPa，保持负压恒定，管路通畅，让泡沫材料处于负压状态，治疗1周后，在气管插管，全身麻醉的状态下除去泡沫材料。

1.3 观察指标：①检测两组患者材料与创面粘连度、创面出血量、干湿比：材料与创面粘连度：采用郎溪AIGU拉力计（石首托普泰克电子有限公司生产）记录将泡沫材料从创面移除的最大拉力，来评估泡沫材料的创面的粘连度;移除过程中用纱布按住止血，点状出血用电凝按住止血，出血量=帶血纱布总量-纱布质量;干湿比：治疗1周后取创周全层皮肤，生理盐水清洗后，滤纸吸干称其湿质量，在70oC恒温箱干燥3d，称其干质量，干湿比=（湿质量-干质量）/湿质量×100%;②创面肉芽组织增生及血管化情况：切取2.0cm×0.5cm×0.5cm创面组织，取部分纵切进行HE染色，用显微镜观察上层新生肉芽组织的厚度;切取部分组织进行免疫组织化学检测，记录CD31阳性表达（黄褐色）、巨噬细胞（黄褐色）、成纤维细胞α-SMA（黄褐色）、Ki67（黄褐色）、TGF-β1（黄褐色）阳性细胞个数;③采用ZT-3010海绵回弹仪（广东中天仪器股份有限公司），测量泡沫材料的初始回弹系数（R0）、1周后的回弹系数（R1），治疗1周内连续记录密封瓶内的创面渗液引流量;④创面组织炎性因子含量：治疗1周后取创面基底组织0.2g，采用酶联免疫法检测TNF-α、IL-6、IL-4含量;⑤创面细菌的定植、异物残留情况及皮缘湿疹率：创面细菌的定植：治疗1周后，取1cm3的泡沫材料转移至细菌培养皿中，利用平板计数法，记录形成的细菌菌落数;异物残留情况：切取5.0cm×5.0cm×1.0cm的泡沫材料，用200ml的生理盐水冲洗，用1mm孔径的纱布过滤，计数异物颗粒;观察治疗1周时，创面皮肤湿疹发生情况。

1.4 统计学分析：采用SPSS 17.0进行统计学分析，计量资料用（x?±s）表示，行t检验，计数资料用率表示，行χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组材料与创面粘连度、创面出血量及干湿比情况比较：两组干湿比比较差异无统计学意义（P>0.05）;A组治疗1周时的最大拉力、创面出血量均小于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组创面肉芽组织增生及血管化情况比较：A组肉芽组织增生厚度、CD31阳性新生血管数、植入海绵内巨噬细胞阳性染色数、肌成纤维细胞a-SMA数、Ki67阳性细胞数、TGF-β1阳性细胞数均明显低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组治疗1周时材料回弹系数和创面渗液引流量比较：A组材料回弹系数R1/RO值明显小于B组，创面渗液引流量明显大于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组治疗1周创面炎性因子水平比较：两组治疗前炎性因子水平比较无差异无统计学意义（P>0.05）;治疗1周后炎性水平均有所改善，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.5 两组创面细菌定植、异物残留情况及皮缘湿疹率比较：A组创面异物颗粒残留数量明显少于B组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组创面细菌菌落数、皮缘湿疹率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

3 讨论

由于Ⅲ度烧伤患者的烧伤面积较大，创面处理贯穿整个治疗环节，相较于小面积烧伤，此类患者的临床诊治面临的难度更大、创面感染风险以及由此所诱发的死亡率更高，所以促进创面愈合为临床治疗的重难点[8]。Ⅲ度烧伤可以采用负压伤口疗法，不仅能加速创面愈合，缩短疗程，使患者少受痛苦，早期获得康复，又能预防畸形发生，避免或减轻功能障碍[9]。临床上负压泡沫材料种类较多，但主要归为聚乙烯醇和聚氨酯两大类。

本研究发现A组治疗1周时的最大拉力、创面出血量小于B组，说明聚乙烯醇相较于聚氨酯止血效果突出。聚乙烯醇是亲水性的材料，与创面的黏连度较低，去除时用力较小，出血量更低，能够有效促进创口愈合[10]。代霞等[11]研究结果表明，聚氨酯海绵内肉芽组织量多，遍布全层，有较多的小血管生成，胶原纤维沉积量较多，聚乙烯醇肉芽组织仅长入海绵外层，且量较少，血管化程度较低，且胶原纤维沉积量少。不同材质、纳米拓仆结构及孔隙的材料对细胞的生物学行为会造成不同的影响，在聚氨脂海绵内有较多的F4/80染色的阳性的巨噬细胞浸润，该种细胞分泌如TGF-β1等与纤维化、创面修复相關细胞因子，对局部成纤维细胞、血管内皮细胞有动员作用[12]。本研究中A组肉芽组织增生厚度、CD31阳性新生血管数、植入海绵内巨噬细胞阳性数、肌成纤维细胞α-SMA数、Ki67阳性数、TGF-β1阳性数明显低于B组，表明与聚乙烯醇相比，聚氨酯具有更强的促纤维化作用。A组的负压材料回弹系数R1/RO值明显小于B组，创面渗液引流量明显大于B组。聚乙烯醇负压引流材料是均有亲水性的非网状结构的海绵，可以吸收自身重量7～9倍的液体，吸液能力优异，对于创面渗液较多的可以选择聚乙烯醇材质的敷料[13]。随着治疗时间的延长，泡沫材料的弹性逐渐缺失，聚乙烯醇逐渐干结，失去弹性[14]。A组患者的创面异物颗粒残留数量明显少于B组，两组的创面细菌菌落数、皮缘湿疹率比较无明显差异。随着时间的延长负压伤口治疗可能会出现渗液、感染、瘙痒等情况，导致治疗中断，达不到治疗效果，两种敷料材料在这方面无显著差异，均有待改善。另外，本研究还发现两组治疗1周后各炎性因子水平较治疗前均有改善，但组间比较差异无统计学意义，提示聚乙烯醇和聚氨酯对创面的炎性反应影响效果相当。

综上所述，聚乙烯醇和聚氨酯两种负压材料在Ⅲ度烧伤切痂创面中的应用效果各有优点，聚氨酯可促进创面组织血管化，增强组织增生能力，对于需要保护深部组织、水肿、污染严重的创面可以选择该材料，聚乙烯醇与创面粘连度低，出血、异物残留少，对于渗液较多、窦道较深、大面积烧伤植皮术前创面床准备的患者可以选择这个方法，临床治疗应根据患者的创面情况，合理选择。

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