不同减压方式对接受改良大骨瓣减压术的重型颅脑损伤患者颅内压及预后的影响

臧 涛

（临沭县中医医院神经外科，山东 临沭 276700）

颅脑损伤是指暴力直接或间接作用于头部所导致的脑组织损伤。重型颅脑损伤是指存在广泛颅骨骨折（或广泛脑挫裂伤、脑干损伤、颅内血肿）、有明显的神经系统阳性体征且受伤后昏迷超过12 h、意识障碍逐渐加重（或清醒后再次昏迷）的一类颅脑损伤。重型颅脑损伤具有较高的致残率和致死率[1]。目前，临床上常采用改良大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤。在对此病患者进行改良大骨瓣减压术时，如何有效、平稳地降低其颅内压一直是神经外科医生关注的焦点[2]。本文主要是分析对重型颅脑损伤患者进行改良大骨瓣减压术时采用不同减压方式对其颅内压及预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015 年5 月至2019 年10 月期间我院收治的100例重型颅脑损伤患者作为研究对象。其纳入标准是：病情符合重型颅脑损伤的诊断标准[3]；存在不同程度的意识障碍；具有进行改良大骨瓣减压术的指征；病历资料完整；其家属自愿让其参与本研究。其排除标准是：合并有神经系统疾病、精神疾病或严重的感染性疾病；存在心、肝、肺、肾等器官功能障碍；中途转院或病历资料缺失。按照随机抽签法将其分为观察组（n=50）与对照组（n=50）。在50例观察组患者中，有男性患者27 例，女性患者23 例；其年龄为23 ～54 岁，平均年龄为（37.18±5.06）岁；其中，因从高处坠落、发生交通事故及其他原因导致重型颅脑损伤的患者分别有19 例、23 例和8 例。在50 例对照组患者中，有男性患者28 例，女性患者22 例；其年龄为22 ～53岁，平均年龄为（37.04±5.10）岁；其中，因从高处坠落、发生交通事故及其他原因导致重型颅脑损伤的患者分别有20 例、21 例和9 例。两组患者的一般资料相比，差异无统计学意义（P ＞0.05）。

1.2 方法

在两组患者入院后，对其均进行脑CT 检查或MRI 检查，并对其进行吸氧、降低颅内压、止血、维持水电解质平衡等治疗，之后对其实施改良大骨瓣减压术，方法是：对患者进行全身麻醉，从其患侧上耳屏前1 cm 处开始，沿着耳廓上至顶骨中线2 ～3 cm 处做一个切口，切开头皮，用电钻进行钻孔，咬除蝶骨嵴，暴露蝶骨、颞窝平台，铣开一个12 cm×15 cm 大小的骨窗。在去除骨瓣后，采用常规减压法为对照组患者降低颅内压，方法是：在其硬脑膜外放置颅内压监测探头，呈“T”字形剪开硬脑膜，清除颅内的血肿和受损的脑组织，然后用人工硬脑膜对其硬脑膜的切口进行减张修补，待其颅内压恢复正常后将骨瓣放回原位，缝合手术切口。在去除骨瓣后，采用渐进减压法为观察组患者降低颅内压，方法是：在其硬脑膜上剪开一个2 cm 左右的小口，用吸引器吸出颅内的部分血肿组织，再用生理盐水对血肿腔进行冲洗。在颞部附近的硬脑膜上做一个小切口，进行硬膜下引流。之后剪开脑硬膜，彻底清除颅内的血肿和受损的脑组织，在此过程中用颅内压监测仪密切监测其颅内压的变化情况。待其颅内压恢复正常后，用人工硬脑膜对其硬脑膜的切口进行减张修补。最后将骨瓣放回原位，缝合手术切口。

1.3 观察指标

术前、手术结束时、术后3 d 及术后5 d，比较两组患者的颅内压。术前、术后3 d、术后7 d 及术后30 d，采用美国国立卫生研究院卒中量表（NISHH）[4]评估两组患者的神经功能。NISHH 的最高分为42 分，患者的评分越高表示其神经功能缺损越严重。术后30 d，采用格拉斯哥预后评分（GOS 评分，分值为1 ～5 分）[5]评估两组患者的预后。患者的GOS 评分为5 分，表示其存在轻度缺陷，但基本恢复正常生活；其GOS 评分为4 分，表示其存在轻度残疾，但能独立生活；其GOS 评分为3 分，表示其意识清醒，但存在重度残疾，日常生活需要他人照料；其GOS 评分为2 分，表示其呈植物生存状态；其GOS 评分为1 分，表示其死亡。患者的GOS 评分为4 ～5 分，表示其预后良好；其GOS 评分为1 ～3 分，表示其预后不良。

1.4 统计学方法

用SPSS 20.0 软件处理本研究中的数据，计数资料用%表示，用χ²检验，计量资料用均数±标准差（± s）表示，用独立样本t 检验组间数据，用配对样本t 检验组内数据，重复度量采用方差F 检验，P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对比术前、手术结束时及术后不同时间点两组患者的颅内压

术前，两组患者的颅内压相比，差异无统计学意义（P ＞0.05）。手术结束时、术后3 d 及术后5 d，两组患者的颅内压均低于术前，差异有统计学意义（P ＜0.05）。手术结束时、术后3 d 及术后5 d，观察组患者的颅内压均低于对照组患者，差异有统计学意义（P ＜0.05）。详见表1。

表1 对比术前、手术结束时及术后不同时间点两组患者的颅内压（mmHg，± s ）

表1 对比术前、手术结束时及术后不同时间点两组患者的颅内压（mmHg，± s ）

组别 颅内压 F 值 P 值术前 手术结束时 术后3 d 术后5 d观察组（n=50） 31.45±4.20 26.41±3.03* 17.62±1.59* 14.23±1.20* 406.156 ＜0.001对照组（n=50） 31.76±4.26 29.74±2.68* 24.51±3.02* 21.52±2.58* 107.59 ＜0.001 t 值 0.366 5.821 14.275 18.116 P 值 0.715 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 对比术前及术后不同时间点两组患者的NISHH 评分

术前，两组患者的NISHH 评分相比，差异无统计学意义（P ＞0.05）。术后3 d、术后7 d 及术后30 d，两组患者的NISHH 评分均低于术前，差异有统计学意义（P ＜0.05）。术后3 d、术后7 d 及术后30 d，观察组患者的NISHH 评分均低于对照组患者，差异有统计学意义（P ＜0.05）。详见表2。

表2 对比术前及术后不同时间点两组患者的NISHH 评分（分，± s ）

表2 对比术前及术后不同时间点两组患者的NISHH 评分（分，± s ）

组别 NISHH 评分 F 值 P 值术前 术后1 d 术后7 d 术后30 d观察组（n=50） 26.26±2.41 18.48±1.52 9.64±1.18 6.10±0.91 1591.256 ＜0.001对照组（n=50） 26.20±2.43 20.40±1.54 11.91±1.15 8.80±0.89 1214.046 ＜0.001 t 值 0.124 6.274 9.742 14.999 P 值 0.902 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 对比术后30d 两组患者的GOS 评分

术后30 d，观察组患者平均的GOS 评分为（4.20±0.50）分，对照组患者平均的GOS 评分为（3.85±0.61）分，二者相比差异有统计学意义（t=3.138，P=0.002）。

3 讨论

重型颅脑损伤是一种严重的创伤性疾病，具有病情凶险、变化速度快、致残率和致死率高等特点。有报道称，重型颅脑损伤的致死率高达20% ～50%。对此病患者进行治疗的关键在于有效地降低其颅内压，预防其发生脑疝[6]。目前，临床上常采用改良大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤。在对此病患者进行改良大骨瓣减压术时，平稳、有效地降低其颅内压至关重要。本研究的结果显示，治疗后，观察组患者颅内压、NISHH 评分和GOS 评分均优于对照组患者。这说明，在对重型颅脑损伤患者进行改良大骨瓣减压术时，采用渐进减压法为其降低颅内压的效果优于采用常规减压法为其降低颅内压的效果。究其原因主要是，术中采用常规减压法为患者降低颅内压可导致其颅内压快速降低，易使其发生脑血管损伤，加重其颅内血肿[7-8]。采用渐进减压法为患者降低颅内压能有效地避免其颅内压迅速下降，预防其因脑血管外压力骤减而出现脑血管扩张、脑组织膨胀等不良现象，降低其发生脑水肿、脑梗死等并发症的风险。另外，采用该方法为患者降低颅内压时可通过切开其多处脑硬膜更好地释放其脑脊液，缩短其颅内压降低的时间和脑组织暴露的时间[9-10]。

综上所述，在对重型颅脑损伤患者进行改良大骨瓣减压术时，与采用常规减压法为其降低颅内压相比，采用渐进减压法为其降低颅内压的效果更好，能减轻其神经功能损伤，改善其预后。