重型颅脑外伤术后早期苏醒患者病情恶化的原因分析

漆平强，任 民，彭 伟，谢洪伟，邓义春

（成都医学院第三附属医院，成都市郫都区人民医院，四川 成都 611730）

颅脑损伤多因发生交通事故、从高处坠落等暴力损伤所致。出血量大、占位效应明显的重型颅脑损伤患者病情进展迅速，并可发生意识障碍及昏迷。该病患者若未能得到及时有效的治疗，可发生颅脑神经损伤、脑膜炎、脑膨出等严重的后遗症，甚至可发生残疾或死亡。对重型颅脑损伤患者进行手术治疗可及时清除其大脑中的血肿、解除血肿的占位效应，促使其病情快速好转。但有部分患者可在术后早期意识清醒后出现病情恶化的现象，严重地影响其病情的转归及预后，甚至可危及其生命。本文以2015 年12 月至2019 年12 月期间在成都医学院第三附属医院神经外科进行诊治的47 例重型颅脑外伤术后早期苏醒患者为研究对象，分析导致其病情恶化的原因。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2015 年12 月至2019 年12 月期间在成都医学院第三附属医院神经外科进行诊治的47 例重型颅脑外伤术后早期苏醒患者为研究对象。其中，有男性21 例，女性26 例；其年龄为21 ～77 岁，平均年龄（42.45±7.23）岁；其中，有25 例因车祸致伤的患者，有16 例因从高处坠落致伤的患者，有6 例因其他原因受伤的患者；其中，发生硬膜外血肿、颅内血肿、硬膜下血肿的患者分别有12 例、19 例、16 例；其中，合并有脑挫裂伤、颅骨骨折、创伤性蛛网膜下腔出血、肺挫伤或肋骨骨折等其他器官损伤的患者分别有12 例、6 例、2 例、4 例。其中，有5 例患者在术前出现脑疝。

1.2 研究对象的纳入及排除标准

纳入标准：1）有明确的颅脑外伤史。2）入院时其格拉斯哥昏迷评分法（GCS）的评分＜8 分，平均评分（5.89±1.68）分。3）其病情经颅脑CT 检查、临床症状及体征检查、GCS 评分评估等被确诊为重型颅脑损伤。4）入院后对其进行首次CT 检查的结果显示，其均具备进行手术的指征。5）其病情在术后苏醒后72 h 内恶化。排除标准为：1）属于轻度颅脑损伤患者。2）合并有由自发性脑出血等非外伤原因引起的脑部损伤。3）合并有严重的凝血功能障碍等手术禁忌证。

1.3 方法

我院采用开颅血肿清除术、去大骨瓣减压术联合颞极切除内减压术等手术对这47 例患者进行治疗后，其均在术后72 h 内苏醒。苏醒后，这47 例患者的病情恶化。对导致这47 例患者病情恶化的原因进行分析，再次对其进行有针对性的治疗。治疗后，对这47 例患者均进行6 个月到2 年的随访，依据格拉斯哥预后评分（Glasgow Outcome Scale，GOS）标准评估其治疗的效果、病情的转归及预后。

2 结果

2.1 这47 例患者治疗的效果及预后

在这47 例患者中，有2 例患者（占4.25%）死亡，有3 例患者（占6.38%）维持植物生存状态，有28 例患者（占59.57%）重度残疾，有10 例患者（占21.27%）轻度残疾，有4 例患者（占8.51%）恢复良好。

2.2 导致这47 例患者病情恶化的原因

导致这47 例患者病情恶化的原因为：肺部感染（共17例，占36.17%）、脑水肿（共9 例，占19.14%）、再出血（共5 例，占10.63%）、脑梗死（共4 例，占8.51%）、颅内感染（共3 例，占6.38%）、神经功能损伤（共2 例，占4.25%）、深静脉血栓（共2 例，占4.25%）及其他。详见表1。

表1 导致这47 例患者病情恶化的原因

3 讨论

近年来，由发生交通事故、从高空坠落等外力损伤所致颅脑损伤的发病率不断升高。在我国的颅脑损伤患者中，约有18% ～20% 的患者为重型颅脑损伤患者。重型颅脑损伤具有发病急、病情重、变化快等特点[1]。该病主要包括严重的脑挫裂伤、颅内血肿及脑干损伤等，其致残率和致死率均较高，患者的预后也较差[2]。研究发现，在对该病患者进行手术治疗后，其病情可反复恶化，从而可严重影响其病情的转归及预后。

肺部感染是重型颅脑损伤患者接受治疗期间常见的并发症。其原因为，重型颅脑损伤患者在发病早期常存在意识障碍，其咳嗽反射可减弱或丧失，导致其呼吸道内的分泌物无法及时被排除，进而可诱发肺部感染。该病患者还可因发生消化道出血而导致误吸，进而可诱发肺部感染。因车祸致伤的患者若合并有肺挫裂伤，其肺部感染的发生率也较高[3]。另外，该病患者手术持续的时间较长，麻醉及手术相关的因素可增加其术后肺部感染的发生率。发生肺部感染可影响患者肺部的换气功能，降低其血氧饱和度，导致其机体的内环境紊乱，增加其病情恶化及死亡的风险，影响其预后。因此，临床上在对该病患者进行治疗时，需掌握导致其发生肺部感染的危险因素，通过采取早期抗感染治疗、早期气管切开等预防性措施，降低其肺部感染的发生率。脑水肿是重型颅脑损伤患者手术后常见的并发症。患者在发生脑组织挫裂伤后，其细胞组织可发生渗透性变化，导致其发生脑水肿。多数重型颅脑外伤患者可发生血管断裂损害，导致其相关供血区的脑组织缺血，从而可导致其发生脑梗死及脑组织水肿。患者若发生蛛网膜下腔出血，可因脑血管痉挛而发生血管源性脑水肿[4]。因此，对于重型颅脑损伤手术后早期苏醒患者，应及时对其进行亚低温治疗，并用甘露醇对其进行脱水治疗、用糖皮质激素对其进行降颅压治疗，以防其意识障碍加重、病情恶化。再出血是导致重型颅脑损伤手术后患者病情恶化的常见原因。其原因为，手术改变了患者术区对侧的颅内压，导致其发生颅内迟发性出血。对重型颅脑外伤术后早期苏醒患者进行CT 复查可早期发现其是否发生再出血，以便及时对其进行二次手术治疗，避免其病情恶化。脑梗死可导致重型颅脑损伤手术后患者的病情恶化。其原因主要为患者病灶区的供血血管受损及发生断裂[5]。患者受伤时及接受手术时均可发生血管损伤，导致其发生脑梗死。因此，在对重型颅脑损伤患者进行手术治疗时，应注意避免损伤其病灶区的血管，并在术后为其使用缓解血管痉挛的药物。重型颅脑损伤手术后患者发生颅内感染也可导致其病情迅速恶化。其发生颅内感染的原因与医护人员的无菌操作观念不强有关。对此，医院应组织医护人员进行相关的培训，进一步地增强其无菌操作观念，规范其手术操作，以降低患者颅内感染的发生率[6]。

另外，通过进行本次研究可知，神经功能损伤及深静脉血栓也是导致重型颅脑损伤手术后早期苏醒患者病情恶化的重要原因。该病患者多处于昏迷的状态中，缺乏主动活动，且多存在凝血功能异常的现象，从而可增加其深静脉血栓的发生率。临床上可通过指导患者进行早期康复锻炼、为其使用稳定斑块的药物（如阿托伐他汀钙等）、预防性地使用肝素进行抗凝等措施，防止其发生深静脉血栓。神经功能损伤可导致患者发生脑功能障碍，引发神经性高热，从而可加重其病情。对于这类患者，临床上应密切监测其病情，稳定其生命体征，并对其进行对症处理[7]。

综上所述，重型颅脑外伤术后早期苏醒患者的病情恶化后，其预后往往较差，其发生重度残疾的几率较高。可导致重型颅脑外伤术后早期苏醒患者病情恶化的原因主要为肺部感染、脑水肿、再出血、脑梗死及颅内感染等。不过，本次研究仍存在许多不足之处，如未将重型颅脑损伤术后中期、后期苏醒的患者纳入研究对象中。同时，干扰本次研究结果的因素也较多，如研究对象的受伤机制不同、术前其意识状况、出血量均不同等。今后，需在临床研究中对导致重型颅脑外伤术后早期苏醒患者病情恶化的原因进行进一步的验证。