精准弹性髓内钉置入固定成人肱骨干骨折

孙卫强，孙 滨，刘 波，徐立民，李琳琳

（山东省文登整骨医院四肢创伤科，山东威海 264400）

肱骨干骨折约占所有骨折的1.31%～3%［1］，占肱骨骨折的13%～20%［2］。多由车祸伤、高处摔伤、掰手腕扭伤等暴力所致，非手术治疗曾被认为是治疗的金标准［3］。但随着外科技术及固定材料的进步，手术治疗成为主流趋势，固定材料有接骨板、交锁髓内钉、外固定支架及弹性髓内钉等，其疗效不尽相同，近年来，在CO 理念的指导下，临床更注重微创及生物学的固定方式，弹性髓内钉因其自身的结构特点及较低的弹性模量备受关注，但对其应用及研究多局限于儿童四肢干部骨折，而对成人肱骨干骨折的研究应用几乎空白，既往研究多集中于进针点、进针角度、髓内钉构型，而对于进针角度的精准控制方法、进针点的位置及进针顺序、髓内钉的直径选择尚无系统研究，作者应用精准入路弹性髓内钉微创治疗成人肱骨干骨折60 例，疗效满意，报告如下。

1 手术技术

1.1 术前准备

术前行X 线片及CT 平扫、MPR 及3D 重建检查，明确骨折线走形及骨块空间布局，便于术中精确高效复位骨折端，详尽告知患者治疗方案及术后康复计划，必须达到患者完全理解及百分之百执行。

于影像软件上测量髓腔最窄处的直径，选定2 枚直径总和小于该处2～4 mm 的弹性髓内钉。患肢置于屈肘标准侧位，沿肱骨外髁嵴画一条肱骨轴线A，标记肱骨外髁最高点为a，a 点近端4 cm 为b 点，a 点近端1 cm 向后0.5 cm 为c 点，以b 点为顶点画一条与A 成30°角的直线B。见图1a。

1.2 麻醉与体位

行臂丛神经阻滞麻醉，患者仰卧于手术台，患肢保持肩外展90°、屈肘90°标准侧位置于辅助手术台上。

1.3 手术操作

以直径3 mm 的克氏针于b 点经皮刺入至骨质，保持克氏针在矢状面与A 线呈30°夹角，并以b 点为中心向后水平旋转尾部使克氏针垂直投影与B 线重叠（图1a），安装手术钻，克氏针钻孔后，以开孔器扩大外侧皮质孔道约2 mm（图1b），将较粗弹性髓内钉于相应孔道顺势插入，保持髓内钉的尖端弯头凸侧对向髓腔内壁，安装打拔器以锤小幅度高频率敲击，直至髓内钉尖端插入至骨折线稍远端，术者通过拔伸牵引、端挤提按、回旋捺正等正骨手法纠正骨折端的短缩、成角、侧方、旋转移位，维持复位状态，助手将髓内钉钉头打至肱骨头软骨下方2 mm 处，透视正侧位，位置及固定满意后，继续保持肩外展90°屈肘90°标准侧位，术者手法稳定骨折端，助手于c点钻孔，保持克氏针与冠状位、矢状位成角均为20°～25°，钻孔后，以开孔器稍扩大孔道（图1c），同法打入另外一根髓内钉通过骨折端，至外科颈下方1 cm 时旋转髓内钉，使其尖端与第1 根髓内钉弯头方向相反，继续进针直达肱骨头软骨下方2 mm 处（图1d），将髓内钉尾端剪短折弯留于皮外，折弯处与皮肤相距0.5 cm，与髓内钉尾端相距1 cm。

图1 精准入路弹性髓内钉微创治疗成人肱骨干骨折 1a: 以3 mm 的克氏针于近端进针点（b 点）肱骨嵴皮质骨钻孔，使其与冠状面矢状面各成角30° 1b: 克氏针钻孔后，以开孔器扩大外侧皮质孔道约2 mm 1c: 置入第1 枚弹性髓内钉，以3 mm的克氏针于远端进针点（c 点）髁部松质骨钻孔后以开孔器扩大外侧皮质孔道约2 mm，角度较前一枚髓内钉要小（20°～25°） 1d: 将弹性钉头端置入于肱骨头软骨下方2 mm 处，保持两枚弹性钉尾部八字张开，弹性钉于髓腔内形成多维布局

1.4 术后处理

术后无需应用抗生素，A 型骨折仅以上肢吊带悬吊，B 型不稳定骨折可以胸壁固定带或石膏托及上肢吊带固定，术后即可进行手、腕、肘关节的功能锻炼，3 周后可被动行肩关节功能锻炼，但避免上臂旋转功能锻炼，6 周后去除外固定，进行旋转功能锻炼及其它方向主动功能锻炼，在愈合过程中可于肘部向近端行纵向的叩击练习，当骨折端骨痂生长满意，大约术后8 周可完全去除上肢吊带，进行肩关节全范围主动功能锻炼，10～12 周开始力量训练。

2 临床资料

2.1 一般资料

2019 年1 月—2020 年3 月，在山东省文登整骨医院住院治疗的成人肱骨干骨折患者60 例，男34例，女26 例；年龄19～94 岁，平均（47.55±2.71）岁。均为闭合性损伤。AO 分型：A 型36 例，B 型24 例。其中A1 简单螺旋形11 例，A2 简单斜形13例，A3 简单横形12 例；B1 螺旋楔形10 例，B2 折弯楔形8 例，B3 粉碎楔形6 例。受伤至手术时间2～6 d， 平均（3.18±0.15）d。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意。

2.2 初步结果

60 例患者均顺利完成手术，术后无针道感染、激惹、松动等情况的发生。患者术中出血量0～10 ml，平均（3.63±1.14）ml，手术时间15～25 min，平均（19.45±2.33）min，骨折均达到功能复位的标准，所有患者均骨性愈合，临床愈合时间8～16 周，平均（10.30±1.43）周，影像骨性愈合时间12～20周，平均（15.22±0.22）周。12 周时，依据肩关节Neer 评分：优58 例，良2 例，优良率100%；而依据肘关节Mayo 评分：优60 例，优良率100%。典型病例见图2。

3 讨 论

弹性髓内钉最早用于儿童长骨干部骨折［4］，Khuntia［5］认为弹性髓内钉是治疗儿童长骨骨折的一种安全微创的技术，Oberc［6］认为弹性髓内钉是近年来治疗长骨骨折的首选。黄海彬［7］取肱骨外上髁下、后各0.5 cm 进针，与肱骨长轴成15°角，建议选择3.0～3.5 mm 髓内钉。魏志勇［8］以内外髁0.5～1 cm为进钉点，行1～1.5 cm 皮肤切口，董展等［9］取外侧髁上方相隔1～1.5 cm 穿针，与肱骨纵轴成45°方向进入，并预弯髓内钉，林龙等［10］于肱骨外髁上方约1.5 cm 处作一长约3 cm 切口，并于肱骨纵轴呈约45°进针，另一枚髓内钉于上一进钉点的近侧1 cm、前侧1 cm 进针，所选髓内钉的直径应为髓腔最狭窄部直径的40%，预弯弧度为髓腔直径的3 倍。Altay等［11］认为，辅助小切口复位与闭合复位结果相当。

治疗体会:（1）术前计划：术前标记点线，保证了手术的精准操作，极大缩短手术时间，减小创伤；（2）体位：患肢保持肩外展90°屈肘90°标准侧位，仅需1 人轻柔复位即可，无需切开辅助复位，手术视野操作灵活顺畅；（3）进针点及角度：近端进针点位于肱骨嵴皮质骨，与冠状面矢状面各成角30°，此处骨质坚硬，髓内钉于骨道内可形成稳定的把持力，30°的成角可保证髓内钉于髓腔内壁柔性通过，无需预弯，保持了髓内钉的最佳韧性及刚度，远端进针点位于髁部松质骨，角度较前一进针点要小，既可防止与第一枚髓内钉缠绕对抗，保证其顺畅通过髓腔，又可与第一枚髓内钉在髓腔内形成多维布局，增强固定的稳定性，而且该进针点仅位于皮下，避开了旋后伸肌腱的起点，无需切口，闭合穿针，避免了对组织的损伤及激惹；（4）直径的选择：第一枚髓内钉选用相对第二枚较粗的直径，多数为3.5 mm，该髓内钉固定后骨折端的复位状态及稳定性极好，第二枚髓内钉的置入进一步增强了骨折端的稳定性；（5）髓内钉尖端位置：置入于肱骨头软骨下方2 mm 处，该处为软骨下骨，骨质较硬，同时两枚弹性钉尾部八字张开，可提供最佳的把持力。

综上，精准入路弹性髓内钉微创治疗成人肱骨干骨折疗效确切，具有创伤小、术时短、复位简单、固定稳定、愈合快、无并发症、功能恢复好等优点。但本研究样本量相对较小，缺少对照研究，需要在今后工作中进一步完善。