骨折联络服务模式防治老年髋部脆性骨折的研究进展

刘悦，钟辉，戴蓉丹，徐文斌，庄伟

(1.浙江中医药大学第三临床医学院，浙江 杭州 310053；2.杭州市萧山区中医院，浙江 杭州 311201)

骨质疏松症是一种全身性骨代谢疾病，脆性骨折是骨质疏松症的最终结局。脆性骨折多发于脊椎、髋部、桡骨远端和肱骨近端等部位[1]，临床上常根据患者的症状、体征、病史并结合骨密度值(T值≤-2.5 SD)诊断该病[2]。髋部脆性骨折在临床较为常见，以老年患者居多。全球60岁及以上髋部脆性骨折人数到2050年将增至630万，其中半数患者在亚洲[3-4]。老年人发生髋部骨折后，致残率为50%以上，1年内病死率高达20%[5-6]。有脆性骨折史的髋部骨折患者发生二次骨折的风险显著高于同年龄、同性别和无脆性骨折史者，其10年内再骨折风险为28%[7-8]。若及时给予患者筛查及治疗，可降低患者罹患二次骨折的风险。但临床医生对脆性骨折患者的治疗多止于手术，忽略了对患者骨健康的评估和抗骨质疏松治疗，而且患者自身也缺乏对骨健康的认识，因此将髋部脆性骨折管理规程纳入卫生保健服务迫在眉睫。骨折联络服务(fracture liaison services，FLS)模式便应运而生，尽管实践已证明其有效性，但其实施过程和结果仍存在争议。目前，我国对该模式的探索仍处于初级阶段。现就FLS模式防治髋部脆性骨折的研究进展综述如下。

1 FLS模式的产生

临床医生应在患者发生脆性骨折前就对被破坏的骨微结构及时给予干预，以遏制其发展，而干预的重要前提是识别出潜在的脆性骨折患者。但即便在脆性骨折发生后也仅有12%的患者进行骨密度检查，而服用抗骨质疏松药物的患者也不足20%[9-10]。为提高脆性骨折患者骨质疏松症的检出率、治疗率和依从性，并降低二次骨折的发生率，国际骨质疏松基金会于2012年发起了“攻克骨折”行动，提出向全球推广FLS模式。为此该机构提出了通过脆性骨折患者识别、患者确认、干预治疗、疗效评价、诊疗数据库等13项评估标准和“金银铜”3个等级(金：高质量；银：中等质量；铜：低质量)来衡量各地医疗中心FLS模式的质量，旨在探索最佳的FLS模式；同年，美国骨矿盐研究学会组成了预防再发骨折工作组，提出2020年让髋部骨折发生率降低20%的初步目标[11-12]。

2 FLS模式的基本要素和类型

FLS模式作为防治脆性骨折的有效模式(图1)，由多科室协作完成，其核心围绕协调员进行，协调员主要负责为患者诊疗全程制定计划。FLS模式的基本要素大致包括：①脆性骨折患者的识别和确定；②收集患者病历资料并干预治疗；③要求患者配合随访并评价治疗情况；④建立和完善患者数据库资料并分析总结[13]。FLS模式按照对患者的干预强度可分为4种类型[14]：A型包括患者识别(Indentification)、骨健康评估(Investigation)和启动抗骨质疏松治疗(Initiation of appropriate treatment)，即3I模式，协调员在该类型中起着关键作用；B型包括患者识别和骨健康评估，患者的治疗与否需由初级保健医生决定；C型侧重于筛查并识别骨折高风险患者，仅告知患者及初诊医生，但并不进行骨健康评估和相关治疗；D型识别高风险患者，告知患者并只对其进行有关骨质疏松相关知识教育。

图1 骨折联络服务模式基本流程图

3 FLS模式在我国的研究现状

我国对该模式的探索起步较晚，目前相关研究文献仍偏少。在理论探索方面，2015年邓忠良等多位专家参与了对FLS的探讨，讨论会上该模式得到了与会专家的一致认可[15]。夏维波[13]对FLS模式的发源、体系、基本流程进行了详细阐述，并分析了在我国实施FLS模式的必要性。近年来，有关FLS模式的理论研究逐渐增多，学者们分析了国内及亚太地区FLS模式的实施现状，并对国外相关FLS模式进行了综述分析后，再次强调了在我国开展FLS的可行性及重要性[16-18]。目前，我国关于FLS模式防治髋部骨折的研究甚少。李宇能等[19]通过对日本实施的老年科-骨科联合共管模式进行研究后发现，该模式可以缩短患者术前等待时间、降低并发症发生率、提高患者治疗率、改善治疗效果、节约治疗总成本。

我国不仅对于FLS模式的理论研究甚少，而且该模式在临床上应用也较少。北京积水潭医院的学者们率先做出了尝试，李宁等[20]成立了老年髋部骨折患者病房并对收治的患者实施了FLS模式，与同期创伤骨科病房所收治的同类患者进行对比研究后发现，实施了FLS模式的老年髋部骨折患者的骨质疏松诊治率高于未实施FLS模式的老年髋部骨折患者。该项研究填补了长期以来我国对于FLS模式实践探索的空白，为以后的研究提供了参考及启发。杨明辉等[21-22]对FLS模式各项流程优化后将其应用于髋部骨折患者的治疗中，并将得到的研究数据与英国相关指南中的数据进行比较后发现，实施FLS模式后患者进行骨质疏松评估的比例提高了78%，入院后48 h内手术比例提高了42%，平均住院时间缩短至7.5 d，院内病死率为1.0%，以上数据除48 h内手术比例数低于英国外，其他项目均优于英国。隋丽丽等[23]发现，FLS模式能有效改善老年髋部骨折患者围术期护理质量及治疗满意度，降低不良事件的发生率。朱玉燕等[24]研究发现，FLS模式能减少患者衰弱程度，提高骨质疏松的确诊率及患者用药的依从性。

FLS模式有连贯的诊疗链，能改善脆性骨折患者的生活质量，提高患者生存率，节约公共医疗支出等。我们认为该模式在我国具有较强的可行性：首先，考虑到我国人口老龄化加剧的现状，髋部脆性骨折患者数量将逐年攀升，所需医疗支出对社保系统构成的挑战越来越大，而实施FLS模式能及早并有效发现潜在的脆性骨折患者，同时还能降低患者二次骨折的发生率；其次，就目前来看，我国的FLS模式大致与国外相似，但有些内容也不相同(表1)，这体现了该模式的灵活可变性，实施过程中可根据国情或现实需要因地制宜调整；再次，FLS模式强调各科室间联合诊疗，这一特点完全契合目前医疗界所推崇的多学科合作管理方式；最后，国内学者从对国外现有的FLS模式结构及发展成效进行研究到在国内进行试点实践，已为深入开展FLS模式奠定了良好基础，极大减轻了相关领域学者进一步探索的难度，不仅可查缺补漏，还可开拓创新。

表1 国内外骨折联络服务模式

4 FLS模式的创新与改进

长期连续的治疗与随访是脆性骨折达到最佳疗效和降低二次骨折风险的关键因素。依从性在患者治疗全程具有举足轻重的地位，患者住院期间的治疗依从性尚可调控，但出院后患者是否仍会遵照医嘱存在不确定性。为了提高患者依从性，使FLS模式的疗效达到最大化，学者们提出了FLS模式的创新方案。Hung等[25]基于“3I”FLS模式，提出了“5I”FLS模式，该模式增加了“依从性提高(Improvement of adherence)”和“智能(Intelligence)医疗”，并将人工智能(artificial intelligence，AI)医疗贯穿患者治疗始终，帮助和引导医生与协调员对患者进行识别、评估和治疗，以提高患者依从性；通过为期1年的研究，AI自动识别出了967例髋部脆性骨折患者；“5I”FLS模式节省了人力支出，降低了漏诊率，患者1年服药率高达93.6%。Stephens等[26]在FLS模式的基础上开发了标准化患者咨询模板，该项目包括患者相关实验室检查等辅助检查、骨质疏松风险因素评估等，并根据患者情况提出相应建议方法，最终将建议以信函方式发送给患者所在的社区医生；为提高患者的依从性，他们将上述咨询模板用于髋部脆性骨折患者的治疗中，通过3个月的观察后发现，患者出院后3个月内接受治疗的比例较未接受此模式的患者增加了20%以上；但由于研究评估时间短，无法有效统计患者远期骨健康评估率和治疗率。研究人员对于FLS模式实施结果的评估数据多来源于住院患者，而Naranjo等[27]不仅对住院的髋部骨折患者进行分析，还创新性地纳入了参加门诊FLS模式的髋部骨折患者，最终分析结果显示实施FLS模式的住院患者在治疗半年后，依从性为75%，较实施FLS模式前增加了5倍，而实施门诊FLS模式的患者治疗依从性为77%。

有学者在原有FLS模式基础上提出了改进观点。Borade等[28]发现，在实施FLS模式后脆性股骨转子间骨折患者的入院率显著增加，但出院后患者参与随访数并没有增加，其原因可能是患者不知晓脆性骨折的发生是骨质疏松症最显著的标志，认为脆性骨折无需长期治疗，或担心抗骨质疏松药物会带来不良反应。由此，他们提出应将监测患者的随访和治疗作为每月FLS模式审查的一部分，以此来提高患者的依从性和疗效。Hui等[29]建议，FLS模式应包括患者骨骼健康教育课程以及出院后12～18个月的电话随访，以优化患者管理及评估治疗依从性。Cosman等[30]认为，尽管在出院前后实施者讨论了治疗方案和计划，并对患者进行了FLS干预，但部分患者仍不遵循医嘱。因此，进一步加强宣教和激励社区医生支持FLS模式的实施，可能有助于优化FLS模式。

5 低资源FLS模式的出现

FLS模式是防治髋部脆性骨折的有效模式，引入FLS模式的黄金标准是通过协调员来筛选患者并管理患者，但人力需求和实施成本却被视为阻碍FLS模式实施的两大因素[26，31]。考虑到各地区财政能力、医疗资源、人员储备等情况不尽相同，在相对落后的地区开展FLS模式需进行多方面考量，或因地制宜适当调整，以此来优化有限的医疗资源，因此低资源FLS模式(无协调员的FLS)便应运而生。

Axelsson等[32]通过对本地区一个为期2年的低资源FLS模式进行分析后发现，FLS模式开展第1年接受治疗的髋部脆性骨折患者再发骨折的风险较FLS模式实施前降低了51%，接受双能X线吸收法(dual-energy X-ray absorptiometry，DXA)检查的患者较FLS模式实施前增加了7倍，接受抗骨质疏松药物治疗的患者较FLS模式实施前增加了2.8倍，接受抗骨质疏松药物治疗的患者再次骨折的概率较FLS模式实施前降低了51%；FLS模式开展第2年，这些患者无需事先进行DXA评估便可继续在医院或家中主动坚持抗骨质疏松治疗，与传统以协调员为基础的FLS模式的研究结论相似，这表明以无协调员为基础的FLS模式也可以改善骨折二级预防。由于当地预算的限制，Rotman-Pikielny等[33]研究发现，对仅参与骨代谢门诊随访并接受诊治的髋部骨折患者实施无协调员的FLS模式后，患者的就诊依从性和诊治率均有所提高，40%的患者参与了门诊随访，其中半数患者进行了相关治疗，但与有协调员的FLS模式相比仍然存在差距。另外，Swart等[34]研究表明，即便在每年收治少于54例髋部脆性骨折的小规模医院开展无协调员的FLS模式也有助于提升围手术期患者诊疗服务，加快术前评估过程，并且可以节省大量医疗支出。可见，无协调员的FLS模式是一种成本效益较好的诊疗方式。FLS模式的开展一定程度上受制于当地实际情况，在不同资源条件下实施FLS模式是否同样具备有效性和较好的成本效益仍需进行大样本前瞻性研究证实。现实条件的限制一定程度上制约着FLS模式的开展，但不可否认的是，低资源FLS模式可能会是一种折衷的选择。

6 其他不同模式的FLS项目

脆性骨折是骨质疏松症最典型的标志，临床医生应及时对脆性骨折患者进行骨健康状况评估，提供有效治疗并持续跟进随访，以防止患者因脆性骨折而致残和死亡，而且有脆性骨折史的患者再骨折的风险也极高。因此，实施脆性骨折二级预防模式将是最佳策略，但目前在所有应用于脆性骨折患者的干预模式中，FLS模式被证实是有效的，但并非唯一。

6.1 高龄骨科医学服务高龄骨科医学服务(orthogeriatrics services，OGS)作为FLS模式的补充，通常由主要负责患者急性期治疗的骨科医生与负责患者围手术期并发症管理的老年病学团队相互合作进行。与FLS模式相比，该模式应用范围不只局限于二级骨折的预防，还涉及患者围手术期管理(表2)。Mitchell等[35]研究发现，OGS模式能给髋部骨折患者提供最佳的治疗，不仅在降低患者住院率和远期死亡率方面起着重要作用，而且在髋部骨折患者的急症诊疗过程中也具有一定优势。在降低患者死亡率方面，OGS模式同样表现出与FLS模式相一致的效果。Rapp等[36]研究发现，在实施OGS模式管理的医院中，髋部骨折患者30 d死亡率降低了22%。Tabu等[37]发现，将OGS模式与FLS模式联合起来实施，能建立患者和提供医疗保健者之间的沟通，从而完成患者的长期随访和预防继发性骨折的发生，更重要的是即使在资源有限的医院中也可开展此模式。

表2 骨折联络服务模式与高龄骨科医学服务模式的对比

6.2 骨质疏松联络服务骨质疏松联络服务(osteoporosis liaison services，OLS)是日本骨质疏松协会在日本发起的一项以骨质疏松经理为协调员，包含有骨质疏松症教育、骨脆性体检和原发性骨折风险评估等项目在内的治疗模式[38]。与FLS模式相同的是该模式关注于骨折二级预防；不同的是，该模式不仅包括了FLS模式的相关内容，还囊括了骨质疏松症患者的骨健康教育、骨脆性体检和原发性骨折风险的评估等一级预防项目，其覆盖项目较FLS模式更全面、实用(表3)。该模式在日本开展旨在解决日本骨质疏松症防治的四大问题[39]：①骨质疏松检查的实施率和参与率较低；②评判骨质疏松症的标准单一，只有骨密度检查；③筛查研究对象局限，仅包含40～70岁的女性，且周期过长(5年1次)；④骨密度测量仪设备投入较低。Miyasaka等[40]研究发现，日本的OLS模式有助于更好地防治骨质疏松症，并有助于减少脆性骨折的发生。Moriwaki等[41]基于马尔可夫模型对日本地区OLS模式治疗支出进行成本效益分析后发现，在日本对于有髋部骨折家族病史和高饮酒量的高危患者实施OLS模式与没有任何抗骨质疏松治疗的患者相比，前者在二级骨折预防方面节省了医疗成本。

表3 骨折联络服务模式与高龄骨科医学服务模式的对比

6.3 生命帮助计划20世纪末，哈佛大学老年医学中心提出了一项以护理人员和生命帮助计划(hospital elder life program，HELP)工作人员(1名老年生活专家、1名老年科护理专家、1名老年科医生和1名受过专门训练的志愿者)组成的以防止住院老年人认知能力下降，避免患者再次因意外而入院为目标的名为HELP的多学科管理模式，该模式已在全球200多家医院中推广使用[42]。霍妍等[43]将HELP模式(术后全程镇痛及早期活动、抗骨质疏松治疗、强化一般干预)与常规护理在防治老年髋部脆性骨折患者术后谵妄方面进行对比研究后发现，通过实施HELP模式，降低了患者术后谵妄和相关并发症的发生率，缩短了住院时间，提高了患者对骨质疏松症的干预度。尽管目前此模式主要应用于老年患者围手术期谵妄的治疗而非骨折的二级预防，但此项研究也是一次新鲜尝试。

7 FLS模式存在的问题

基于目前FLS模式相关研究结果来看，FLS模式用于预防髋部脆性骨折后在患者诊疗各个方面均取得了满意效果，然而部分学者提出了与之不同的结论。Hawley等[44]研究发现，尽管FLS模式能更好地协调多学科对患者进行护理以及给参与人员创造更好的沟通环境，而且开展OGS模式和FLS模式均降低了髋部骨折患者的死亡率，但FLS模式降低死亡率的原因并不像OGS模式那么明确，而且也没有证据表明髋关节再骨折率有所下降。同样，González-Quevedo等[45]研究发现，在开展FLS模式下使用抗骨质疏松药物治疗的患者与FLS模式实施前接受治疗的患者相比，死亡率较低，但FLS模式实施前后髋部骨折患者1年死亡率并无明显差异。尽管目前FLS模式在各国开展，但实施结果异质性高，几乎所有的研究都存在高风险偏倚，而且关于预防跌倒和二次骨折的证据偏少、不确定性强，不足以直接与其他脆性骨折治疗模式相比较；对于患者而言，这些脆性骨折的治疗模式是否能预防跌倒和二次骨折尚不完全明确，需要做更大样本的前瞻性研究来证实[46]。

8 小 结

FLS模式是一个基于检测、调查、治疗和监测的高强度干预计划，不仅可以改进骨质疏松症诊治流程，还可降低二次骨折发生率和患者死亡率，同时还可有效节约公共医疗成本。近年来，骨科医生对于髋部脆性骨折患者骨质疏松的认识度及干预度有所提高，FLS模式的相关改进与创新是最佳证明。目前，我国对于FLS模式的相关研究仍处于初级阶段，因此FLS模式的开展仍存在不少困难与挑战：第一，要完成从初级探索到成熟实施的跨越，需要投入更多的人力、物力以及时间成本；第二，我国现有的FLS模式仍存较大的差异，而且现有的FLS模式开展地区以一二线大城市为主，如何加速推广并缩小城乡、区域、甚至国家间的差异是个不可避免的长远问题；第三，现有的FLS模式是否具有较好的成本效益仍存在争议，如：协调员这一角色的存在与否是否决定着FLS模式的最终实施质量，部分研究呈现出的成效不显著是模式本身的缺陷还是客观条件的阻碍等，这些都依赖于长期的大样本前瞻性随机研究来证实。因此，今后可尝试在中小城市进行宣传推广，开展试点，同时积极探讨FLS模式实施流程的精简和优化，使之更快更好地被大众认同与接纳。