营养干预妊娠期糖尿病对血糖及妊娠结局的影响

孙东华 罗翠娟

近几年妊娠期糖尿病患病人数不断增加，而且发病率有逐年增加的趋势。一旦发生妊娠期糖尿病，如果不及时控制血糖，导致糖代谢紊乱后会引起严重的后果，如流产、早产、巨大儿、妊娠期糖尿病等，危及母婴生命[1-4]。所以妊娠期糖尿病的治疗也是急需解决的问题。以前的治疗以药物治疗为主，而药物都有一定的不良反应，尤其是对胎儿的危害未知。有关资料显示医学营养治疗妊娠期糖尿病，80%～85%的患者可以将血糖控制在正常范围，从而改善了妊娠结局[5,6]。但是医学营养治疗的效果与营养治疗方案是否与个体生理需求相符以及患者是否严格听取医师建议即患者对营养治疗的依从性有关。据统计依从性好的患者其治疗效果优于依从性差的患者，而依从性差的患者的治疗效果也优于不接受医学营养治疗的患者[7]。本研究在我院门诊产检以及住院分娩的妊娠期糖尿病患者中选取220例，根据患者对营养干预依从性不同分成2组，探讨营养干预妊娠期糖尿病患者对患者血糖控制以及妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2019年1月至2020年6月收治的220例妊娠期糖尿病孕妇作为研究对象，均在我院产检及分娩，也给予医学营养治疗。在治疗期间患者采用营养医师的建议程度不同，即对医学营养治疗的依从性不同，将其分成2组，将对营养治疗依从性差的患者作为对照组，对营养治疗从性好的患者作为观察组，每组110例，妊娠结束后进行总结。2组孕妇年龄23～39岁，平均年龄(29.6±4.8)岁；孕周 29～40周，平均孕周(34.6±1.3)周；孕次1～3次，平均孕次(2.3±0.20)。2组孕妇在孕24～28周时，或首次就诊时超过28周的孕妇在首次就诊时做糖耐量试验：早晨测空腹血糖后，用温开水冲服75 g葡萄糖，服糖水后1 h、2 h分别测血糖，根据2014年中华医学会制定的《妊娠合并糖尿病诊治指南》，空腹血糖、餐后1 h血糖、餐后2 h血糖值应分别低于5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L为正常。任何一项血糖达到或超过上述标准即诊断为妊娠期糖尿病，列入治疗队列[8]。2组在基本资料、年龄、孕周以及初产情况等方面的差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者均签署同意书，愿意接受营养医学治疗。见表1。

表1 一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 营养教育:先预约营养门诊，由营养医师和患者及其家属进行沟通，讲解医学营养治疗妊娠期糖尿病的重要性和自我监测的益处，同时讲解我们的医学营养治疗方案。愿意进行营养医学治疗的患者签署同意书，开始制定个性化饮食计划并实施。由营养医师制作宣教资料，内容包括食物交换份、低升糖生成指数食物、妊娠期糖尿病患者饮食注意事项以及适当运动对血糖调控的益处等。以孕妇课堂、妊娠期糖尿病小讲座、微信等形式进行宣教。除了必要的医院就诊外，患者与营养师以微信形式进行沟通，以便更好的了解患者的饮食以及血糖等情况，孕妇自备食物称和体重仪，确保饮食的科学性，实施有效的医学营养治疗[9]。

1.2.2 饮食管理:为医学营养治疗的患者建立饮食档案，仔细询问患者饮食情况如食物种类、数量、餐次、就餐时间、就餐地点等，并记录在膳食调查表上。根据孕妇孕前体重、目前体重、身高、血糖以及胎儿发育等情况设计个性化饮食方案。三大供能物质供能分配比例为碳水化合物50%～60%左右，脂肪20%～30%，蛋白质15%～20%。定时定量，分三正餐及三次加餐，以三正餐为主。三餐能量分配为早餐10%～15%，午餐和晚餐各30%，早中晚加餐各占5%～10%。患者将每日经口摄入的食物记录在表格上，方便复诊时参考。并嘱咐患者在家监测血糖，开始每天餐前30 min，三餐后2 h以及夜间血糖，等血糖稳定后1次/周。1周后血糖控制效果不佳的，到内分泌科就诊应用胰岛素治疗。设计的个性化饮食方案首先要满足孕妇及其胎儿生长需要的热量和营养素，在此基础上能够有效的控制血糖在正常范围，所以要及时进行调整饮食食谱。并争取获得家属的配合和监督，提高患者医学营养治疗的依从性，直到妊娠结束[10]。

1.2.3 运动疗法:在饮食干预的基础上给予适量的运动，除外运动禁忌症者，建议选择低中强度的有氧运动，如散步、瑜伽、体操等，从10 min开始逐步延长到30 min，3～5次/周，每周累积150 min。

1.2.4 依从性判断:患者严格采取营养医师意见，根据自己喜好和食物交换份更换食谱中食物种类，定期到营养科就诊，定时参加糖尿病课堂、孕妇课堂，将自己的饮食情况以及血糖水平及时反馈给营养医师，列入依从性程度高的观察组。有的患者因各种原因不能配合营养医师建议或偶尔反馈饮食和血糖情况或中途退出等，列入依从性程度低的对照组。

1.3 观察指标及评价标准 (1)空腹血糖、餐后1 h血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白。(2)不良妊娠结局发生率如妊娠高血压综合征 、胎膜早破、早产、剖宫产、产后出血、巨大儿、新生儿窒息等。

2 结果

2.1 2组孕妇围产期并发症发生情况比较 观察组孕妇妊娠期高血压、早产、剖宫产率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组胎膜早破、产后出血及羊水过多发生率无差异(P>0.05)。见表2。

表2 2 组孕妇围产期并发症比较 n=110,例(%)

2.2 2组孕妇围产儿情况比较 观察组早产儿、巨大儿的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；新生儿窒息率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2 组孕妇围产儿并发症比较 n=110，例(%)

2.3 2组孕妇干预前后血糖水平比较 2组孕妇干预前血糖水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。干预后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白水平差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2 组孕妇干预前后血糖水平比较

3 讨论

随着社会发展和生活方式的改变，妊娠期糖尿病患者不断增加，发病率有逐年增加的趋势，有资料显示，近几年我国妊娠期糖尿病患者发病率在1%～5%[11,12]。妊娠期糖尿病的发病因素较多，如糖尿病家族史、孕前糖耐量异常、肥胖、多囊卵巢综合征、流产、死胎等不良妊娠史，巨大儿、孕妇年龄>35岁。我国二胎政策开放后，生育二胎的人数增加，而且孕妇年龄较大，也是我国妊娠期糖尿病发病率增加的因素之一。孕期分泌的激素如雌激素、孕激素、胎盘生乳素、胎盘胰岛素酶等都会干扰糖代谢。

随着孕周的增加，胎儿生长发育需要的热量和营养物质不断增加，而胎儿生长发育需要的葡萄糖都来自胎儿通过胎盘从母体中摄取，孕早期和孕中期孕妇的血糖水平是降低的。孕晚期胎盘分娩的各种激素会干扰体内的糖代谢，孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而逐渐降低，正常情况不会出现糖代谢紊乱，一旦有诱发因素出现，就会出现高血糖，发生妊娠期糖尿病或使原有的糖尿病病情加重。妊娠期糖尿病不能控制血糖在正常范围，就会引起流产、妊娠高血压综合征、巨大儿、死胎，剖宫产、难产、产后出血、早产、新生儿低血糖等[13]。任何药物都有一定的副作用，药物对胎儿的损害也未知。探索药物之外的治疗糖尿病的途径也是目前国内外研究的热点[14-16]。

妊娠期糖尿病孕妇医学营养治疗的目的就是保证孕妇摄入足够的热量，既保障孕妇孕期体重的不断增长和胎儿体重不断增加的需要，在此基础上控制血糖在正常范围，避免引起酮症酸中毒、妊娠高血压综合征、早产、巨大儿，增加剖宫产、难产率[17]。适量运动不仅可以提高机体对胰岛素的敏感性，还能提高骨骼肌对血糖的利用率，加快血糖向肌糖原的转换速度，降低胰岛素的抵抗，提高心肺功能[18]。孕晚期孕妇需要的钙较多，适时补充钙也能提高机体对胰岛素的利用率。医学营养治疗妊娠期糖尿病可以将血糖控制在正常范围，避免妊娠期并发症，提高母婴安全。其治疗效果与患者对医学营养治疗的依从性有关，依从性较差的孕妇，控制血糖的效果不明显，即孕妇对治疗依从性的高低可对血糖控制水平以及妊娠结局产生一定影响。

所以我们要在临床中推广医学营养治疗妊娠期糖尿病，还要寻找办法，如利用孕妇课堂、微信、产检时等机会加大宣传力度，提高孕妇的健康意识及自我管理能力，提高孕妇对饮食治疗的依从性，有效降低妊娠糖尿病孕妇的不良妊娠结局，保障孕婴安全。