术前准确定位结合术中PTH监测治疗继发性甲状旁腺功能亢进症分析

冯文静 梁玉龙 梁健璟 陈鹏 穆静辉 许家鹏 武治红

继发性甲状旁腺功能亢进症(SHPT)是一种与终末期肾病(ESRD)相关的复杂疾病，其特征是甲状旁腺持续增生及持续升高的血清甲状旁腺激素(iPTH)水平。低血钙，高磷血症或活性维生素D降低甲状旁腺增生引起的PTH分泌增加，PTH分泌增加反过来通过作用于骨骼、肾脏、肠道导致血液中钙的增加[1]。SHPT患者出现各种骨骼疾病，心血管疾病和典型的钙磷异常。对于对药物治疗有抗药性的严重SHPT患者，难治性瘙痒，严重高钙血症或高磷酸盐血症，对促红细胞生成素反应迟钝的贫血，PTH水平>800 pg/ml以及骨骼外钙化的患者[1]，甲状旁腺切除术(PTX)及自体前臂皮下移植是必需而且非常有效的治疗方法。胚胎学和解剖学特征表明有13%的患者存在>4个甲状旁腺，并且在胸腺、纵隔、甲状腺和上颈中存在异位腺[2]。由于异位甲状旁腺的患病率很高，这些异位腺通常与周围组织融合在一起，很难分离[3]，并且二次手术的麻醉及周围神经损伤的风险很高，因此术前准确定位能够确保术中完整切除甲状旁腺，降低再手术率。术中PTH监测可发现多余腺体和确认足够程度的PTX，可有效预测SHPT的长期治愈[4]。本研究对2017年1月至2018年6月在我科65例尿毒症SHPT患者，术前行甲状旁腺准确定位结合术中PTH测定(IO-PTH)。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年1月至2018年6月在河北医科大学第三医院住院的尿毒症SHPT患者65例，男42例，女23例;年龄28～62岁，平均年龄(45.2±6.16)岁；平均透析时间(80.2±15.6)月。伴钙磷代谢紊乱、明显骨质疏松、骨痛患者45例(69%)，骨折患者5例(7%)，出现泌尿系统症状者3例(4%),严重皮肤瘙痒10例(15%)，出现退缩人综合征1例(1.5%)及Sagliker综合征1例(1.5%)。严重凝血功能障碍患者及心肺功能不全不能耐受麻醉及手术患者除外。

1.2 方法

1.2.1 术前准确定位:手术前患者均接受99mTc-MIBI双时相显影联合 SPECT/CT融合显像和高分辨率(7.0～14.0 MHz)超声检查(USG)。①高分辨率超声检查由经验丰富的超声科医师及外科手术医生共同进行。患者仰卧位检查，颈部过伸。使用高频超声(7～12 MHz)进行高分辨率超声检查，范围从下颌角至胸骨上凹角范围内的颈部检查。横向和纵向获得正常及增生腺体的影像;要求评估(右上、右下和左侧的上旁腺和下旁腺)增生性甲状旁腺的存在，测量每个腺体的大小、血流、形态及具体的位置，将甲状腺分为上、中、下3段，详细记录甲状旁腺位于甲状腺各段背侧的具体位置。②SHPT患者均接受静脉注射740 MBq 的99mTc-MIBI。注射后20 min获得早期的甲状旁腺成像，并且在注射后2 h获得延迟的甲状旁腺成像。在延迟的平面图像后立即在2 h进行SPECT/CT集成成像。MIBI核素扫描诊断标准:早期相在甲状旁腺区域见放射性分布浓聚灶，病灶显示为局限或多发的“热区”; 延迟相正常甲状腺组织将显像剂基本清除，显像剂在病变甲状旁腺组织仍然滞留，局部见放射性分布浓聚者为阳性。

1.2.2 术中PTH测定:65例患者均行甲状旁腺全切及自体移植术(PTX),患者均在全麻下进行手术,切皮前先抽静脉血测定PTH(IO-PTH 0 min),按术前超声及MIBI双时相定位的甲状旁腺行完整手术切除后20 min,再次抽血测定PTH(IO-PTH 20 min)，如果发现术后20 min的IO-PTH 20 min与术前IO-PTH 0 min相比，衰减>80%，则认为手术成功，结束手术；如衰减≤80%或更低，则认为还有异位或残留功能亢进的甲状旁腺，继续手术探查。

2 结果

2.1 超声同位素联合诊断与独立诊断情况比较 超声及放射性核素平面显像联合SPECT/CT扫描的敏感性为84.3%,单独超声及同位素的敏感性分别为78.7%,66.0%;联合诊断与单独超声及双时相比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 超声同位素联合诊断与独立诊断情况比较

2.2 异位甲状旁腺分布情况 65例患者共探查发现甲状旁腺268个，其中位于右上、右下、左上、左下分别约62、65、65、61个，分别占23.1%、24.3%、24.3%、22.8%；异位于甲状腺内2个，颈血管旁5个，左侧胸腺后6个，纵隔内2个，异位率占5.5%。超声发现异位甲状旁腺9个，双时相发现异位甲状旁腺10个。见表2。

2.3 术中PTH测定 60例患者(92.32%)的IO-PTH水平降低>80%，所有患者治愈。 5例患者(7.67%)

表2 异位甲状旁腺分布情况

出现≤80%的下降，其中2例患者未能治愈(IO-PTH下降76.9%和77.2%)。 IO-PTH预防3例患者手术失败，其中58.5%，51.8%和62%的IO-PTH下降被认为不足。见表3、4。

表3 IO-PTH 衰减≤80% 的患者

表4 IO-PTH 衰减>80% 的患者

3 讨论

目前PTX是严重SHPT的有效治疗方法[5];然而，持续的SHPT可能会因为多发性和异位甲状旁腺而发生。成功的PTX可以有效改善症状，并降低严重SHPT患者心血管死亡的风险，应在SHPT患者中切除所有甲状旁腺，以避免在慢性肾病(CKD)环境中持续残留腺体刺激,导致持续性的SHPT。因此,我们认为为减少手术时间，降低复发率和增加手术成功率,术前甲状旁腺做到准确定位及术中PTH监测是PTX非常关键的二个方面。

有研究表明22%的患者存在异位腺体[6]，识别异位或多余腺体可减少因为切除范围不够而导致的复发和再次手术。高频超声确诊SHPT的灵敏度与特异性受甲状旁腺增生状态、设备及检查者经验的影响。对于体积≥500 mm3的结节，灵敏度>90%，然而<500 mm时灵敏度<50%。超声难以发现体积较小(直径<5 mm)的甲状旁腺及异位的甲状旁腺，难以鉴别甲状旁腺增生和甲状腺旁腺腺瘤[7]。99mTc-MIBI术中注射探针进行术中定位，可以以定位腺瘤[8]但是放射性核素平面成像对于洗脱速度较快的较小的病灶容易漏诊。MRI的优势在于多发的甲状旁腺病变。但是实际上无法鉴别增生和腺瘤[7]，CT 在检测异位甲状旁腺方面也有较高敏感性[9]，对于周围的结构辨别有一定的优势。本组患者超声波的敏感性为78.7%，高于同位素的敏感性(66.0%)，二者联合诊断的敏感性升至84.3%，高频超声检查和同位素扫描显示互补，两种成像模式的组合来不仅增加敏感性，而且检测到不同位置的真正的甲状旁腺。同位素检查评估腺体的功能，而不是其解剖结构。功能性成像在异位甲状旁腺特别重要[10]，6%～16%的患者和额外的甲状旁腺(10%～15%)是依靠同位素扫描发现的[11]，但甲状旁腺一般位于甲状腺体的后方，如果甲状腺增生肥厚或存在其他病变，使功能亢进的甲状旁腺难以被检测到，因此同位素扫描还不能准确检测所有异常甲状旁腺；本组患者同位素检查发现10个异位的甲状旁腺，占整个异位甲状旁腺(15个)的66.7%。超声检查提供给外科医生非常详细的解剖位置，大小和数量，对手术是非常有帮助的，甲状旁腺的超声诊断遇到两个主要局限性：一是甲状旁腺异常在许多情况下不可见，本组患者如异位于纵隔或甲状腺腺体内,单纯依靠超声难以发现或确定;其次，正常的解剖结构包括颈部淋巴结或甲状腺结节被误认为增生的甲状旁腺,对这些结构性质的正确判断很大程度上取决于超声医师的经验。本组超声检查发现9个异位的甲状旁腺，占整个异位旁腺的60%，尽管低于同位素检查，但与之相比，可以补充同位素检查不能够发现的其它部位的异位旁腺。由于术中所有异位的甲状旁腺可能会给手术造成相当大的困难，并有可能导致手术失败，因此术前超声检查和同位素扫描联合检查是检测和定位增生性甲状旁腺的有效方法，提供给术者认为能够取得高手术成功率的充分信息，应该同时使用[12]。

在原发性甲状旁腺功能亢进患者手术治疗中，快速术中测定全段甲状旁腺激素已得到广泛确认，其中5～10 min内即可通过循环iPTH的迅速下降来确认切除所有功能亢进的甲状旁腺组织[13]。与原发性甲状旁腺功能亢进患者不同，由于肾功能受损和PTH延迟肾清除可干扰IO-PTH监测，因此目前在慢肾衰甲状旁腺功能亢进手术治疗中，IO-PTH衰减没有标准定义[14]。本组资料显示:60例患者IO-PTH衰减>80%,而且在术后6个月复查,PTH均在<100 pg/ml,未出现复发,提示临床治愈; IO-PTH监测可以最大限度地评估的手术的彻底程度及成功率，特别是发现术中探查与术前影像学结果不一致时,可以预防手术失败。本组3例患者,IO-PTH衰减分别为58.5%，51.8%和62%;考虑IO-PTH衰减不足,继续进行手术探查，1例患者在颈血管旁切除1个异位的颈部甲状旁腺，另外2例患者在胸腺左侧后切除2个异位甲状旁腺后患者均治愈。IO-PTH水平的充分下降有助于外科医生确认完全切除甲状旁腺，无需额外颈部探查。因为过度的探查手术并发症的风险更高，包括神经损伤和出血，尤其对于SHPT患者手术时间的延长，增加围术期死亡率。因此，术中通过IO-PTH监测，确认完全切除甲状旁腺，及时做出停止探查，终止手术。

PTX手术的关键是确认切除所有的甲状旁腺,尽管术前有高频超声及同位素双时相检查的准确定位及术中IO-PTH监测，但仍有部分SHPT患者手术未能成功。手术失败的原因主要在于异位的甲状旁腺，本组资料中失败的2例患者异位的甲状旁腺异位于纵膈,初期可能颈部甲状旁腺的功能亢进,位于纵膈的甲状旁腺受到抑制，术前双时相未能够明确显示，颈部手术后,异位于纵膈的旁腺逐渐显示强大的功能，并经同位素双时相检查明确诊断，术后3个月均行第2次手术治疗，2例患者从颈部将旁腺切除1例,另外1例在胸腔镜下将旁腺切除，获得治愈。

术前我们认为通过高频超声及99mTc-MIBI双时相显影法联合SPECT/CT融合显像可以实现术前精确定位。超声可以显示周围血流或引导下穿刺，双时相显影下的SPECT/CT融合显像可以显示高功能的病灶的位置及大小。由于SPECT/CT兼具局部组织的SPECT图像、诊断CT图像以及二者的融合图像，对结节的定位性效果更高[15]。IO-PTH测量可以作为提高sHPT手术治愈率的有用工具。由于我们选择完整切除甲状旁腺后20 min(IO-PTH 20 min)作为测量术中PTH的最佳时间，因此我们建议使用在20 min时IO-PTH下降>80%的标准来衡量是否终止手术。iPTH由多种片段组成，其中C端片段主要通过肾小球滤过作用分泌，并在肾功能受损的患者中积聚[16]，因此全段甲状旁腺激素水平可同时评价肾脏对 PTH 及其片段的排泄、钙离子水平、甲状旁腺机能亢进3个因素。因此为了更好的反映肾脏功能，我们推荐监测采用第二代检测技术测得的全段甲状旁腺激素，不推荐生物全段甲状旁腺激素。