家属参与在老年AECOPD患者营养风险管理中的应用

孙婧琳 侯黎莉 孙辉 陈薇

近年来随着其发病率及病死率的逐年上升，我国慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者数量已超过1亿人次[1]。COPD是呼吸系统的常见病及多发病，是继高血压、糖尿病之后的中国第三大常见慢性病。COPD除主要累及肺脏外，还伴有明显的营养不良和体重下降等常见的全身效应[2]。有研究显示，COPD患者营养不良的发生率可达到20%～60%[3]。营养不良的出现对患者的活动及劳动能力产生严重影响，给家庭造成严重的经济负担，影响其生活质量及回归社会[4]。当患者处于COPD急性加重期(AECOPD)时极易发生营养不良，相关研究显示，合并有营养不良的COPD患者发生AECOPD的概率升高，是COPD患者病死率偏高和30 d再住院率上升的独立危险因素[5,6]。本研究采用家属参与的居家营养管理模式，在取得患者家属的理解和配合后，鼓励其在患者治疗与康复期间发挥对患者饮食行为的管理及对患者遵医行为的促进作用，协助患者积极主动应对各类健康问题[7]。当前临床上老年COPD患者居多，对疾病的认知不足、依从性较低导致延续性照护效果不佳，因此，本研究旨在通过家属参与营养风险管理来提高患者降低临床老年AECOPD患者营养风险，提高治疗效果，提高老年AECOPD患者的生存质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采取便利抽样法选取2017年6月至2019年6月收治入我院呼吸科的老年AECOPD患者240例，通过随机数字表法分为对照组与试验组，每组120例。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①诊断符合2013 年《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》提出的COPD诊治标准及AECOPD相关诊断标准[8]；②年龄≥65岁；③签署知情同意书，自愿参与此次研究，意识清楚，能正确表达自己意愿。

1.2.2 排除标准：①COPD气流受限严重程度的肺功能分级>3级；②合并呼吸系统其他疾病：支气管哮喘、支气管扩张、肺结核等；③有其他严重系统疾病或合并肿瘤；④有精神障碍性疾病；⑤不能配合检查或问卷者。

1.3 干预内容及方法

1.3.1 对照组:对照组采用医院常规营养管理模式，入院口头饮食宣教，采用壁报、纸质健康宣传资料等进行膳食营养知识及正确饮食方式指导，出院后参与医院常规延续性照护模式，出院后定期电话随访，确保适宜的能量摄入。

1.3.2 试验组:试验组实施家属参与营养风险管理模式，主要包括:

1.3.2.1 组建家属参与营养管理质控小组，包括呼吸与危重症科主任医师1名，营养师1名，慢病管理师1名，专科护士1名，责任护士2名，经由营养科医生统一培训，经考核合格者才能进入营养管理质控小组。

1.3.2.2 确定家属参与营养管理方式。患者入院后，由患者家人商议，确定1名家属陪同患者全程参与。建立家属参与营养管理记录表单，收集患者及家属的电话及微信等联系方式、家庭住址、年龄和受教育水平等，尽可能全面得收集、整理和分析资料。营养管理质控小组成员及家属共同举行小组会议，在入院24 h内运用营养筛查工具对患者进行营养风险筛查，评定的内容包括人体测量数据、家族史、患病史、手术史、是否有过营养不良史、药物治疗史以及实验室数据等，运用自制问卷评估患者及家属营养支持知识及能力，主要包括居家护理环境及病人状况(如患者肢体功能状况、患者居家康复目标、大脑认知能力、健康教育需求、心理社会问题(抑郁焦虑等)、家庭社会支持、社区医疗及护理资源获取途径及方式、经济和医保问题)等，确定最佳家属参与方式。

1.3.2.3 家属参与营养风险管理档案的建立与维护：患者入院第二天即建立营养风险管理档案，包括患者的营养状态评估、饮食理念与行为评估、患者营养不良风险因素评估、患者及家属最普遍接受的营养健康教育及管理参与方法，家属的营养知识及管理能力评估等。向患者及其家属介绍家属参与模式的相关事宜;与患者及其家属一起制定营养进餐计划和每周食谱，根据食物交换表将食材量化，采用食物交换份法将食材分类，计算同种成份含量的不同种食材的分量，制作食物交换表发给患者，供患者在同类食物中根据自己的喜好自由选择，避免反复食用同种菜品而影响食欲。若合并有高血压、糖尿病等特殊疾病者，选择低盐、低糖、低脂的食物。BMI过高(≥25 kg/m2)的患者，减少高碳水化合物的摄入。

1.3.2.4 家属参与医嘱执行及健康教育，增强患者治疗依从性：依据患者的营养状况及可能面临的风险问题，采用一种或多种健康教育手段相结合的方式进行健康教育，协助家属理解掌握营养知识与技能。营养师根据患者的年龄、体重、BMI、不同体力劳动强度、基础疾病的类型、营养缺失的分级等综合因素计算患者每日所需热量和所需摄入成分比例。成人每日需要的热量=人体基础代谢的需要的基本热量+体力活动所需要的热量+消化食物所需要的热量[9]。每日营养摄入成分比例为：蛋白质10%～15%，脂肪20%～30%，糖类55%～65%。按每日3餐的热能分配，以早餐占25%～30%、午餐占35%～45%、晚餐占30%～35%，合理调配膳食，满足对各种营养素的要求。根据患者及家属的情况，依据修订后的中国膳食平衡指数(DBI-07)，对家属进行集中知识讲座含COPD基础知识，营养不良的严重危害性，合理营养价值，健康营养饮食执行方式，最佳营养配比、烟酒等不良行为危害性等。

1.3.2.5 组织延续性照护家属参与同伴支持活动：组织家庭日活动，邀请患者及其家属共同参加趣味营养知识竞赛等活动，时间为周六下午，2 h/次，共2次小组活动，增加病友间及病友家属之间的互动。建立微信群，每周三、七20∶00～22∶00参与群组活动，积极交流，组织答疑。建立微信公众号，各星期围绕不同主题以视频、图文的形式向患者及其家属推送营养风险管理小知识，并开设投稿专栏，选送患者及家属分享的饮食营养管理经验及心得，提高患者及家属的参与积极性。

1.3.2.6 密切关注患者及家属心理情况：由于家庭照顾者长时间担任照顾者角色，担负照顾者责任，在一定程度上会产生心理疲劳，如焦虑、抑郁情绪等，长此以往会增加居家康复护理的不稳定性，因此疏导患者家庭照顾者不良情绪至关重要。

1.3.2.7 质量控制方法：责任医生和护士在院期间充分与COPD患者及家属进行交流，详细介绍营养支持对疾病的重要性和必要性。定期电话随访，每日上报电子膳食日记，控制其他外界营养摄入，每周回收家属参与心得。2组患者在研究中发现营养不良后立即遵医嘱给予营养素补剂进行纠正支持。

1.4 评价指标

1.4.1 患者一般资料：包括年龄、性别、文化程度、BMI、是否吸烟饮酒以及由呼吸内科医生评定的COPD气流受限严重程度的肺功能分级等。

1.4.2 微型营养评定法(mini nutritional assessment，MNA)：MNA量表参照Christner、孙嘉等研究制订的营养筛查工具[3,10]，敏感性和特异度分别为96%和98%[11]。该量表包含18个条目：人体测量[既往三个月体重下降、体重指数(BMI)、中臂围与小腿围]，整体情况(活动能力、有无重大心理变化或急性疾病、神经心理问题、是否独立生活、每日应用处方药是否超过三种、是否有褥疮或皮肤溃疡)，膳食情况(既往3个月内是否摄食减少，每日正餐、蛋白质、水果或蔬菜及饮水量摄入情况)，主观评定(自我评定营养状况)。MNA总分30分，>24分为营养状态良好。

1.4.3 COPD患者自我评估问卷(COPD assessment test，CAT)，又称为COPD患者生活质量问卷。CAT共包含8个条目，采用liket 5级评分法，每个问题从“毫无障碍”到“严重障碍”共分5级，评分0～5分，评分越高，代表病情越严重。0～10分：轻微影响COPD患者生活质量；11～20分：中等影响；21～30分：严重影响；31～40分：极严重影响。2013年COPD全球倡议(GOLD)推荐使用CAT对COPD患者进行等级评估中的症状评估[12]。

1.5 资料收集方法 分别于患者干预前(入院第2天)、干预结束后(出院1月)，由调查者本人通过面对面的方式调查，采用规范、统一的指导语调查患者的基本情况及营养情况。问卷调查前与研究对象进行充分、有效的沟通，确保每名参与者能够充分理解。

2 结果

2.1 调查对象基本情况 本次研究共纳入240例老年AECOPD患者，其中男185例(77.1%)，女55例(22.9%)；平均年龄(70.75±3.60)岁；平均病程(7.33±1.94)年；平均SpO2(93.47±1.88)%；文化程度为小学及以下58例(24.17%)，初中及高中165例(68.75%)，中专及以上17例(7.08%)；心肺功能指标包括氧耗量(VO2)、每分钟通气量(VE)、左心室射血分数(LVEF)、二氧化碳生成量(VCO2)，LEVF使用心脏彩超检测，其他指标使用心肺功能仪测定。2组患者性别、年龄等基本资料及基础疾病情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2 组患者干预前一般资料比较 n=120

2.2 COPD 患者营养状况分布 240例老年AECOPD患者在院期间营养正常225例(93.75%)，营养不良15例(6.25%)，其中试验组8例，对照组7例。2组老年AECOPD患者分别接受不同的干预，出院1个月随访时营养正常194例(80.83%)，营养不良46例(19.17%)，其中试验组17例，对照组29例，2组患者入院第2天营养不良发生情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。出院1月后试验组营养不良发生情况较对照组低，差异有统计学意义(P>0.01)。见表2。

表2 2 组患者干预前后营养不良发生情况 n=120，例(%)

2.3 干预前后2组患者各项指标比较 干预前2组患者各项指标差异无统计学意义(P>0.05)；干预1月后试验组患者在MNA总分及各维度包括人体测量(BMI、中臂围、小腿围)、整体情况、膳食问卷及主观评定得分，握力、BI得分、CAT得分及SF-36得分均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2 组患者干预前后各项指标比较

2.4 2组患者干预前后MNA及CAT得分比较 2组MNA得分及CAT得分进行重复测量方差分析得出，2组干预前后MNA组间效应。患者MNA得分组间效应与时间效应均显著，同时组别与时间的交互作用差异有统计学意义(P<0.05)，且效应值大。此外，患者CAT得分组间效应显著(P<0.01)。见表4。

表4 2 组患者干预前后MNA 及CAT 得分比较

3 讨论

3.1 AECOPD患者营养不良发生率较高 COPD多见于老年群体，>65岁人群患病率为5%～30%[13]。营养不良是COPD的常见并发症之一，也是COPD发病率和病死率的独立危险因素。研究显示在COPD患者中，营养不良的发生率可达到20%～60%[3]。本研究数据显示2组老年AECOPD患者出院1月时营养不良率为14.16%和24.17%。研究指出COPD患者营养不良发生的可能原因是能量不平衡，摄入量减少而能量消耗增加[10]，COPD患者在静息状态下的能量消耗，明显高于与其年龄、身高、体质量均一致的正常人[14]。老年COPD患者咀嚼和吞咽能力减退，食欲下降，此外缺氧、二氧化碳潴留、抗菌药物及支气管扩张药物损伤胃肠黏膜，右心心力衰竭也使得胃肠道淤血，影响食欲及消化吸收，最终导致营养摄入不足[15,16]。

3.2 针对COPD早期患者加强营养风险管理十分必要 COPD患者营养不良的出现，使得其劳动能力与生活能力逐渐下降，进而影响其回归社会，影响其生活质量。研究指出营养不良的COPD患者呼吸衰竭、肺心病、肝肾功能不全、电解质紊乱及继发真菌感染的发生率均高于非营养不良患者[17]。COPD患者体重降低的同时伴随着肌肉组织减少，特别是膈肌和呼吸肌受累[18]，呼吸困难使呼吸肌做功增加，因而COPD患者始终处于代谢居高不下的状态[19]。当前研究较多关注急性加重期COPD患者营养情况，苏炜等[20]研究证明肠内营养在对老年COPD急性加重期合并呼吸衰竭患者的治疗上有显著效果,能够有效改善患者的营养状态,提高机体免疫能力,增强患者心肺功能。在COPD患者的疾病发展过程中，COPD患者的营养状态作为一项重要指标对其临床症状严重程度及预后情况至关重要，并能影响其病情最终转归[21]。因此应对老年COPD患者的营养管理问题慎重关注，不断进行有效营养管理方式的探索，对造成患者营养不良的危险因素进行筛选和评估，制订相应的营养干预措施，完善营养风险管理评价方式与措施，进而讲营养风险管理落到实处。

3.3 家属参与在COPD营养风险管理中发挥重要作用 近年来随着医疗卫生服务的发展，AECOPD患者在急性发作短期医院治疗后，转到社区及家庭进行康复，在医院到家庭的营养管理阶段中，家属发挥重要作用。家属参与营养风险管理模式，充分发挥家属在COPD患者长期居家康复与营养风险管理中的主要支持作用。家属参与营养管理模式的实施使营养管理从医院延续至社区、家庭，使COPD患者在居家康复期得到持续营养管理，与出院延续性照护相结合，有利于患者营养风险因素的有效规避，避免其因症状加重再次住院，减少了疾病相关费用[22]。

在我国，因为缺乏对COPD 患者长期、规范、全程的管理，对其治疗大多局限在急性期住院期间，出院后患者延续性护理相对比较薄弱[23]。刘宁宁等[24]研究表明对COPD患者给予出院计划联合延续性护理，可以明显改善患者的自我效能水平和焦虑、抑郁情绪，同时提高COPD患者营养风险管理及饮食管理的依从性，效果良好，可行性较强。本研究将家属参与模式引入COPD患者出院营养风险管理的延续性照护中，有效弥补了家庭中缺乏营养管理协助者的不足，充分发挥家属在居家康复营养风险管理中的纽带作用。本研究中试验组和对照组出院后1个月营养不良发生率的差异有统计学意义(P<0.05)，提示家属参与营养风险管理较常规护理模式更能有效降低营养不良发生率，改善患者营养不良发生情况。同时家属参与护能够显著改善患者日常生活活动能力，差异有统计学意义(P<0.05)。家属参与模式能够有效解决当前延续性照护存在的较多问题，可有效帮助患者及其家属快速掌握营养风险管理相关知识，改善患者生活质量。

本研究中2组患者MNA量表评分在入院2 d时与出院后1个月比较，时间效应显著，提示家属参与模式和常规护理模式对改善患者营养不良、减缓营养状态的恶化均有帮助；组间效应显著，同时组别与时间的交互作用差异有统计学意义(P<0.05)，提示家属参与模式与常规护理模式在改善COPD患者营养状态差异具有统计学意义，且随着时间的延长，家属参与在延缓患者营养状况降低中发挥的作用更明显。

家庭是患者重要的社会支持系统，为患者提供精神和物质上的帮助，并承担着支持保护患者和维护患者最佳利益的责任和义务。AECOPD的治疗过程长，无法根治，患者容易出现焦虑抑郁及不配合等情绪[11]。居家照顾者是COPD患者的贴身照顾者与监督者，家属参与营养风险管理，掌握营养不良相关知识，加深对营养管理不良后果的认识，提高其营养风险管理的认知能力，进而延缓患者营养状况的恶化；家属往往是患者特定饮食的长期供应者，部分COPD患者可能需要特殊饮食，将家属纳入营养风险管理体系，落实患者健康饮食行为的实施，帮助患者形成良好饮食习惯，进而改善整个家庭的饮食环境与营养风险管理认知。

综上所述，临床医务人员不仅要重视COPD患者咳嗽咳痰、肺功能等症状体征指标，还需重视患者营养状况这一指标，重视家属在营养风险管理中发挥的重要作用，进而改善患者营养状态，从而改善疾病预后，提高生活质量。