盐酸右美托咪定超前镇静在消化道肿瘤患者手术中的应用及对应激反应的影响

齐超 张哲哲 张晓玲 骆洪雁 刘红曼 张孟田

消化道肿瘤为临床常见恶性肿瘤患者多数为中老年人，自身基础疾病较多，再加上疾病的损害，身体各器官功能均相对较低[1]。此类患者接受手术治疗时，创伤可将血管内皮细胞、单核-巨噬细胞及淋巴细胞激活，围术期易引发炎性反应亢进，对患者机体免疫功能造成影响，进而增加患者术后相关并发症的发生风险[2]。围术期其机体应激反应及免疫状况对患者术后转归产生严重影响，减轻机体应激，增强免疫抑制能够明显减少术后并发症，促进高危患者术后总体恢复效果明显提高。盐酸右美托咪定属于目前在临床上应用较为广泛的高选择性 α2肾上腺受体激动剂。该种药物在应用过程中表现出良好镇静和镇痛效果，不会对患者机体血流动力学产生影响明显，发挥良好心脏保护作用[3]。本研究主要深入探讨给予胃癌、食道癌等消化道肿瘤患者手术治疗时行盐酸右美托咪定超前镇静对患者应激反应、疼痛程度、术后恢复等产生的影响，旨在为该类患者手术治疗时临床麻醉药物选择提供更多有价值参考依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取80例于2019年1月至2020年12月在本院接受手术治疗的消化道肿瘤患者为对象。随机数字表法将纳入对象分对照组和观察组，每组40例。对照组男26例，女14例；年龄60～78岁，平均年龄(66.15±2.28)岁；美国麻醉医师协会(ASA)[4]分级：Ⅰ级20例，Ⅱ级13例，Ⅲ级8例；疾病类型：胃癌19例，食道癌11例，结直肠癌10例；体重48～69 kg，平均体重(56.64±6.34)kg；体重指数(BMI)18～24 kg/m2，平均(21.04±1.36)kg/m2。观察组男25例，女15例；年龄60～78岁，平均年龄(66.27±2.33)岁；ASA分级：Ⅰ级19例、Ⅱ级25例、Ⅲ级8例；疾病类型：胃癌18例，食道癌12例，结直肠癌10例；体重49～67 kg，平均体重(56.85±6.64)kg；BMI 17～25 kg/m2，平均(21.15±1.40)kg/m2。2组疾病类型、体重、BMI等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究符合2013 年修订《赫尔辛基宣言》要求前提下实施。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准：①择期接受消化道肿瘤根治术治疗，可耐受手术；②ASA分级Ⅰ～Ⅲ级；③年龄40～78岁；④BMI处于正常范围内；⑤家属及患者本人签署知情通知书。

1.2.2 排除标准：①术前存在重度高血压、使用血管紧张素转换酶抑制剂类降压药；②伴有肺炎、哮喘、毛细支气管炎等呼吸系统疾病及严重感染、内分泌系统、免疫系统疾病、肥胖症；有严重心动过缓或心律失常；③有凝血功能异常、严重肝肾功能疾病；④近期使用过a2受体激动剂或β受体阻滞剂；⑤术前有明显发热；⑥术前30 d内接受过放化疗、免疫治疗；⑦术中输注血制品、库血；伴有意识障碍、精神障碍等疾病。

1.3 方法 术前所有患者未使用精神神经类药物或其他任何特殊药物，日常用药主要为对症支持治疗所需药物。麻醉实施前0.5 h均给予患者0.01 mg/kg的阿托品，肌内注射。2组患者麻醉诱导所用药物均为1 mg/kg的丙泊酚，0.1 mg/kg的维库溴铵，3 μg/kg的芬太尼。麻醉诱导完成后行气管插管，机控患者呼吸。追加2～3 μg/kg的芬太尼，术中给予患者0.5%～2.5%的异氟烷吸入，同时持续给予丙泊酚注射，剂量为2～4 mg·kg-1·h-1，间断给予维库溴铵，注射4 mg/次，保证麻醉维持良好平稳状况。手术完成实施缝皮操作之前停止使用维持用麻醉药。对照组于麻醉前15 min通过静脉微量泵方式输注10 ml的0.9%氯化钠溶液。观察组于麻醉前15 min通过静脉微量泵方式行盐酸右美托咪定输注，药物剂量为0.5 μg/kg。2组输注时间相同，均为10 min。患者自主呼吸出现，潮气量超过400 ml,呼吸空气5 min后，患者PETCO2水平<45 mm Hg，SpO2水平>95%，同时部分吞咽反射恢复，实施吸痰后行气管导管拔除。

1.4 观察指标 (1)手术指标观察：观察2组手术时间、患者术中失血量、补液量及术后拔管时间等，同时记录术中芬太尼追加剂量、丙泊酚追加剂量。(2)应激反应评估：观察患者术中不同时间点血糖(GLU)、肾上腺素(E)、白介素(IL-6)、血清皮质醇(Cor)水平。测定时间点分别为诱导前15 min、诱导前即刻、气腹建立、 拔管即刻、拔管后30 min。(3)血流动力学评估：通过MRNDRAY T8 监测仪连续监测患者麻醉前及麻醉过程中各多个不同时间点心率(HR)、呼吸频率(RR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)及血氧饱和度(SpO2)变化情况。监测时间点分别为麻醉前(T0)、拔管即刻(T1)、拔管后10 min(T2)、拔管后30 min(T3)、拔管后60 min(T4)。(4)镇痛、镇静效果评估：①通过视觉模拟评分法(VAS)[5]评估患者疼痛程度，评分范围0～10分，10分为程度最严重疼痛，0分为无疼痛感。②镇静效果评估[6]，1～6等级。烦躁、不安静为1级；平静并能正常，可良好合作为2级；可根据指令完成动作为3级；嗜睡，能感受强烈刺激为4级；嗜睡，对强烈刺激反应迟钝为5级；深度嗜睡状态，身体无反应为6级；分数越高表示镇静效果越差。评估时刻分别为术前1 d、DEX负荷量毕及术后1 h、48 h、72 h。(5)观察患者术后恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等麻醉并发症发生情况。

2 结果

2.1 2组手术指标及术中麻醉药物用量比较 2组平均手术操作时间、患者术中失血量及补液量、术后清醒及拔管时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组术中芬太尼平均使用量显著少于对照组(P<0.05)，丙泊酚量用量比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2 组手术指标及术中麻药用量比较

2.2 2组应激反应比较 诱导前15 min 2组患者机体应激反应相关指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。诱导前15 min、诱导前即刻及气腹建立、拔管即刻观察组患者GLU、E、IL-6及Cor水平比对照组显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2 组患者不同时间点应激反应指标水平比较

2.3 2组血流动力学变化情况比较 与麻醉前比较，对照组患者拔管即刻、拔管后10 min的HR及SBP、DBP均显著升高，且显著高于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)，而观察组患者拔管时HR及SBP、DBP均无明显升高，差异无统计学意义(P>0.05)，拔管后30 min 2组患者HR、SBP、DBP均基本恢复到拔管前水平。2组患者麻醉前、拔管时、拔管后RR、SpO2水平均未出现显著变化(P>0.05)。见表3。

表3 2 组患者不同时间点血流动力学指标变化情况比较

2.4 2组镇痛及镇静效果比较 术前1 d 2组患者VAS评分、Ramsay评分比较均差异无统计学意义(P>0.05)。DEX负荷量毕及术后不同时刻，观察组患者VAS评分均显著低于对照组，DEX负荷量毕、术后1 h的Ramsay评分显著高于对照组(P<0.05)。见表4。

2.5 2组术后麻醉并发症比较 2组术后均有部分患者出现相关麻醉药物使用并发症，症状主要表现为恶心呕吐、躁动、尿潴留、皮肤瘙痒、呼吸抑制等，经对症处理后均获得良好缓解。观察组总发生率比较对照组更低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表4 2 组不同时刻VAS 及Ramsay 评分比较 n=40,分,

表5 2 组患者术后麻醉药物并发症发生情况比较 n=40,例(%)

3 讨论

目前根治性手术切除是临床上用于消化道肿瘤患者治疗的主要手段。但根治术手术涉及范围较广，操作时间较长，创伤较大，手术相关操作刺激可促进炎性因子释放，对患者术后恢复产生严重影响[7]。目前已有诸多研究显示，手术治疗期间良好的镇痛效果能够有效减轻患者机体应激反应程度，促进患者术后肢体功能、胃肠道功能得到更好恢复，降低尿潴留等并发症发生风险[8,9]。

目前，国内常规消化道肿瘤手术麻醉药物为舒芬太尼。该种药物是芬太尼N-4位取代后的衍生物，目前在临床上应用较为普遍，其既属于特异性μ阿片受体激动剂，又为一种强效阿片类镇痛药[10]。临床麻醉中使用表现出安全范围广、镇痛强度高、作用持久及无药物蓄积作用等优势。但有研究发现，舒芬太尼为阿片类药物，可引起恶心呕吐、呼吸抑制、尿潴留等阿片类药物不良反应[11]。盐酸右美托咪定属于新一代高选择性、高亲合力α2肾上腺素能受体(α2-AR)激动剂，其对α2-AR亲合力较α1-AR高1 600倍，应用过程中表现出较强的镇静、镇痛及抗焦虑、催眠、交感神经阻滞等多重作用[12]。已有研究证实，盐酸右美托咪定在减轻患者机体应激反应的同时还不会对患者的正常呼吸功能造成明显影响，术后无呼吸抑制等不良反应[13]。因此，目前该种药常被用于辅助全麻及镇静药物使用，具有较高的协同作用，能够明显减少麻醉药物用量，进而减少并发症。本研究中，观察组患者术中芬太尼用量相比对照组显著更少。盐酸右美托咪定超前镇静表现出良好镇痛、镇静效果。盐酸右美托咪定应用过程中的镇痛机制主要表现为：直接作用外周神经，抑制C纤维、Aδ纤维，其中对前者强度高于后者，且均存在剂量依赖；可直接作用脊髓突触前、后膜上α2-AR受体，抑制肾上腺素释放，导致疼痛信号传导障碍，并能提高脊髓中间神经元Ach、NO释放，达到镇痛效果；直接作用于蓝斑部位α2-AR受体，抑制前膜P物质等伤害性肽类释放，同时阻断脊髓后角伤害刺激传导[14]。此外，该种药还可激动蓝斑内α2-AR，实现镇静催眠作用。目前，盐酸右美托咪定常在普外、骨科、妇科等疾病手术术后镇痛应用广泛，其较强镇痛效果已得到一致证实。本研究中，观察组DEX负荷量毕及术后不同时刻的VAS评分均显著低于对照组，DEX负荷量毕、术后1 h的Ramsay评分均显著高于对照组。由此可知，使用盐酸右美托咪定行超前镇静能够有效提高麻醉镇痛及镇静效果。田樵等[15]文献指出，盐酸右美托咪定在胃癌、结肠癌、卵巢癌、宫颈癌根治术等手术中，表现出较高的术后镇痛效果，且能够降低麻醉药物相关不良反应。同时，用右美托咪定镇静时患者具有良好的可唤醒能力，术后意识程度不会受到明显影响，且能够维持稳定的呼吸功能及血流动力学，还可有效抑制交感神经活性，减少术后并发症，有助于患者术后恢复效果获得显著提高。本研究中，2组患者术后清醒、拔管时间比较均无显著差异，但观察组患者围术期血流动力学波动程度显著小于对照组，术后并发症显著少于对照组。盐酸右美托咪定应用过程中可对去甲肾上腺素的分泌产生明显抑制，使痛觉传递受到阻止，进而减轻患者围术期机体应激反应；盐酸右美托咪定在应用过程中可对单核巨噬细胞等免疫细胞产生有效抑制，进而减少炎性因子的释放，发挥麻醉作用的同时还可发挥良好的炎症控制作用；盐酸右美托咪定超前镇静可有效抑制肾上腺素、炎性介质和细胞因子的释放，减弱了患者对手术的应激反应。血糖、肾上腺素、IL-6、血清皮质醇水平作为反映患者应激反应的重要指标，其升高的程度与手术创伤的程度呈正相关。本研究中，观察组患者几个检测时刻GLU、E、IL-6水平及Cor水平显著低于对照组，表明观察组患者围术期机体应激反应程度显著轻于对照组。

综上所述，消化道肿瘤手术治疗期间行盐酸右美托咪定超前镇静，可明显减轻患者围术期应激反应，维持稳定的血流动力学，提高术后镇痛效果，减少麻醉并发症，有助于患者术后康复效果提高。