加速康复外科理念在腹腔镜胆囊切除术中的运用及手术并发症影响因素探讨

詹善义

加速康复外科是指在围手术期实施各种已证实有效的方法以减少手术患者的应激及并发症，减少生理、心理创伤和应激，降低病死率及缩短住院时间，加快患者的康复速度[1]。近年来，随着手术方式的不断改进，腹腔镜胆囊切除术成为胆囊良性疾病手术切除最为常用的一种术式。胆管损伤是肝胆外科手术的严重并发症之一。随着腹腔镜胆囊切除术的引入，此类损伤的发生率有所增加[2-5]。在围手术期进行加速康复外科理念运用，是降低术后并发症非常重要的措施。采取切实有效的加速康复外科措施对腹腔镜胆囊切除术患者具有重要的意义。本研究计划对腹腔镜胆囊切除术患者进行加速康复外科干预，并探讨腹腔镜胆囊切除术后并发症发生的原因，有助于围手术期加速康复外科理念的推广，帮助外科医生总结经验及预防不良结果的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集并分析2012年1月至2016年12月在东至县人民医院接受腹腔镜胆囊切除治疗的336例患者的临床资料。所有患者根据是否接受加速康复外科措施分为2组，A组接受加速康复外科措施168例，B组未接受加速康复外科措施168例。其中男性84例，女性252例；A组患者男性35例，女性133例；B组患者男性49例，女性119例。所有患者均为慢性胆囊炎，症状至少持续6个月。

1.2 入选标准和排除标准

入选标准：所有患者均经超声或者CT等影像学检查确认为胆囊炎。排除标准：排除手术禁忌证、全身感染、妊娠、肿瘤等情况。

1.3 方法

所有患者均经超声证实存在胆结石。所有腹腔镜手术均使用标准的STORZ仪器。所有患者均在腹腔镜下行胆囊切除术。A组患者接受加速康复外科措施干预，B组未接受加速康复外科措施。加速康复外科干预措施如下。

1.3.1 术前护理 (1)依据患者的个人情况严格制定护理方案。(2)医护人员可通过图片、视频等方式对患者术前的恐慌心理进行安抚，并在有轻音乐的环境下，和患者就手术目的、手术时间等相关情况进行详细沟通，使得患者了解本次手术的详细内容，从而缓解即将手术的负面情绪。(3)可采用定时沟通和随时沟通的方式相结合，实时了解患者的心理，及时解决患者的顾虑，并为患者提供该疾病的健康宣教，包括饮食、情绪缓解等，及时消除患者的恐慌心理。

1.3.2 术中护理 术中患者的保暖非常重要，护理人员需要密切关注手术室的温度，使其保持在25 ℃左右，同时需注意患者的体温，这样可以防止手术部位感染，降低手术风险。

1.3.3 术后康复 (1) 一般护理，术后保持患者头偏向一侧，可防止呕吐物窒息，定时检查患者口腔，保持呼吸道通畅。可保持患者髋关节屈曲，或采取半卧位，此体位可降低腹部张力。注意患者排便、排气情况，密切观察患者生命体征。(2)可在术后给予常规低流量吸氧，观察患者呼吸频率，注意血氧饱和度。(3)注意患者有无恶心、呕吐、腹痛等，注意患者排便、排气情况，患者排气后可给予流质食物，并逐渐给予半流质固定食物，避免进食易产气体食物。(4)注意保持切口干燥，密切观察切口部位是否有渗血、渗液等情况。(5)单纯胆囊切除术后不置引流管，对于怀疑有出血或者感染者，可放置引流管，注意保持其通畅，每日观察引流液性状及颜色。 (6)对于术后切口有明显疼痛者，需给予镇痛泵止痛，对于患者有明显的胃肠道症状，如恶心呕吐，可给予胃复安肌肉注射，严重者可给予补液处理。

1.4 评价指标

对2组患者进行出血量、下床活动时间、肠道排气时间、术后住院时间以及住院总费用等相关指标的比较，并分析比较腹腔镜下并发症的发生率以及种类。其中并发症分为重度并发症(肝外胆总管损伤且需行肝空肠吻合术)和轻度并发症(伤口感染，轻度胆漏，短暂性黄疸，肠梗阻)。

1.5 统计学处理

所有研究数据均采用SPSS 20.0统计学软件包进行统计分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术的性别分布和手术转化率

336例腹腔镜胆囊切除术患者中有45例在术中从腹腔镜转为开腹手术，其中5例为男性，40例为女性。性别分布和手术转化率见表1。

表1 336例腹腔镜胆囊切除术的性别分布和手术转化率[例(%)]

2.2 并发症发生情况

所有患者中，发生并发症共22例(6.5%)，其中重度并发症2例，轻度并发症20例。重度并发症(男1例，女1例)需要额外行肝外胆总管修补术；轻度并发症包括10例轻度伤口感染(均为女性)，3例胆漏(1男2女)，3例短暂性黄疸(1男2女)，4例肠梗阻(均为男性)。低年资医生为住院医师或主治医师，高年资医生为副主任医师或以上级别医师，与高年资医生组对比，低年资医生组并发症发生率明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。重度并发症均发生在21～30岁年龄的患者，轻度并发症主要发生在>41岁患者中。见表3。

表2 操作腹腔镜胆囊切除术不同年资医生术后并发症发生情况[例(%)]

表3 336例腹腔镜胆囊切除术中22例并发症患者的年龄分布与并发症类型的关系[例(%)]

2.3 手术相关指标

A组患者的手术相关指标如出血量、下床活动时间、肠道排气时间、术后住院时间以及住院总费用等指标均显著优于B组患者，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 A组和B组腹腔镜胆囊切除术患者手术相关指标的比较(x±s)

3 讨论

Carl Langenbuch于1882年进行了第一次胆囊切除术[6]。随着外科医生经验的增加和开放胆道手术的标准化，胆管损伤的发生率降低到约0.125%[7-8]。直到20世纪80年代晚期腹腔镜胆囊切除术被引入之前，开放性胆囊切除术一直是治疗胆囊结石症的黄金标准[9]。随着技术进步，腹腔镜手术由于创伤小、术后外表美观等原因，得到了广泛的接受和发展，成为治疗胆结石疾病的新的金标准。

在这项新技术的开展过程中，关于对胆管损伤的报道出现增多[2]，主要是由于外科医生缺乏经验和对解剖学的错误解读[4,7-8]。与开腹手术相比，腹腔镜胆囊切除术过程中所受的损伤更为严重(如胆总管部分切除术)，且损伤程度普遍较高。关于胆管损伤的报道不断出现，这表明胆囊切除术后胆管损伤仍然是一个重要的问题。然而，在手术期间或术后早期的识别诊断可以改善预后并降低医疗成本[10]。本研究中，45例手术是由于手术中遇到解剖困难而转为开腹手术。轻度并发症中，以伤口感染最为常见，其次为肠梗阻、短暂性黄疸和轻微胆漏。所有的重度并发症都发生在低年资医生组，只有27.8%的轻度并发症发生在高年资外科医生组，这表明并发症的发生与手术技术的熟练程度也密切相关。本研究的2例重度并发症均为胆囊管解剖异常所致。一例男性患者有一个长而宽的胆囊管，被误认为是肝管；一例女性患者有一个呈螺旋状且很长的囊性导管开口进入肝总管的内侧。本研究均可在术中识别所有主要的肝外胆总管损伤，而文献报道显示，术中只能识别29%的损伤[11]。胆管损伤是开放性胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术的罕见并发症，会对患者的预后产生巨大不良影响， 胆道残障患者的生活质量会明显降低，其发生的主要原因是患者解剖结构异常和人为判断失误。

加速康复外科是采用有循证医学证据的围术期处理的一系列优化措施，以减少手术患者生理及心理的创伤应激，达到快速康复的目的。本研究引入加速康复外科理念对A组患者进行干预，A组患者手术出血量、下床活动时间等一系列相关手术指标以及住院花费等指标均明显优于B组，而且A组患者对护理服务的满意度也明显优于B组患者，表明在腹腔镜胆囊切除术中运用加速康复外科理念具有重要的作用。有研究已经证实，在围手术期使用加速康复外科理念可以缓解患者恐慌情绪，加快术后康复，提高患者生活质量[12]。其处理措施主要为术前通过各种方式使患者了解手术目的及注意事项，术中通过保暖等手段降低手术风险，术后进行饮食调整、镇痛、降低腹部张力等处理，这些措施的目的是缓解患者情绪，减轻手术治疗可能带来的负面影响。

本研究分析了336例患者腹腔镜胆囊切除术后出现不同并发症的情况及原因，有助于帮助外科医生总结经验和预防不良结果的发生。另外，通过引入加速康复外科的理念并实施，明显有助于患者快速恢复和提高患者生活质量。在本研究过程中，发现以下不足之处：(1)患者不了解加速康复外科理念，知识更新慢，认为不安全，难以接受；(2)加速康复外科理念运用需要多学科合作，如果没有多学科合作的理念和对应的政策支持，加速康复外科理念较难实施；(3)医护人员不能充分理解加速康复外科理念，不能充分在围手术期应用此理念；(4)面对当今的医患关系，一些医护人员担心新技术的运用会导致医患矛盾尖锐化，从而避免新技术的应用。