内镜下荷包缝合治疗胃大部切除术后多发瘘1例

王 忠，李 杨，宁敏曼，何治军

(重庆市第五人民医院消化内科，重庆 400062)

吻合口瘘是消化道外科手术后较为严重的并发症之一，即使随着外科手术技术的提高和吻合器材的改进，术后的吻合口瘘有所减少，但仍不能完全避免，一旦出现术后吻合口瘘，就可能导致患者进行二次手术或长时间的保守营养支持治疗，不仅延长住院时间，也增加治疗费用，还可能出现生命危险。近年来，消化内镜技术及器材的发展使得进行外科术后吻合口瘘的缝合成为可能。本文就1例胃大部切除术后多发瘘进行内镜下缝合治疗的过程进行分享，期望能够为今后的内外科协作提供更多的启示。

1 临床资料

患者，男，63岁。因黑便1周收入院，考虑为上消化道出血，行胃镜检查发现胃角巨大溃疡(图1)，活检病理提示腺癌。转入普外科行胃癌根治-胃大部切除术(毕Ⅱ式)，术后予以禁食、胃肠减压并补液及营养支持等治疗，术后1周发现腹腔引流管仍有较多液体引出，胃管注入美兰可见腹腔引流管蓝色液体，考虑存在术后瘘形成，行胃镜检查发现胃肠吻合口瘘(图2)及输入袢盲端瘘(图3)，2处瘘口均可进入腹膜腔(图4)，遂安置鼻空肠营养管(图5)行肠内营养支持并胃内减压引流治疗，术后2周再次复查胃镜发现空肠营养管在位良好，而2处瘘口较前改善不明显(图6)，经多学科会诊讨论后决定先试行内镜下缝合处理，如愈合不佳再考虑行外科二次手术。遂予以尼龙圈联合金属夹行内镜下荷包缝合2处瘘口并继续予以鼻空肠营养管行肠内营养及胃内引流(图7)，之后腹腔引流量逐渐减少，出院后3个月复查胃镜见2处瘘口均已完全修复且无狭窄(图8)。

图1 胃角巨大溃疡

图2 胃肠吻合口瘘

图3 输入袢盲端瘘

图4 腹膜腔引流

图5 安置鼻空肠营养管

图6 安置鼻空肠营养管后2周瘘口

使用器械为日本Olympus GIF-260J治疗胃镜、MAJ-254尼龙绳、HX-20Q-l尼龙绳推送器、HX-610-135钛夹、二氧化碳气泵、南京微创可旋转重复开闭软组织夹S号、爱尔博内镜电工作站VIO-200S、华瑞医疗鼻空肠营养管等。

由于2处瘘口处黏膜充血、水肿明显，直接荷包缝合存在困难，故选择距瘘口约5 mm处作为缝合部位，又由于选择拟缝合部位黏膜表面完整，可能出现闭合后黏膜生长不良的情况，故先使用氩气刀环周凝固黏膜表面以破坏完整性达到黏膜修复生长融合的目的。

2 讨 论

吻合口瘘是消化道外科手术后众多并发症中较为严重的一种，虽然外科手术技术不断提高，吻合器材不断改进，但吻合口瘘仍然困扰着外科医师，并由此导致患者更严重的术后并发症，甚至死亡[1]。胃吻合口瘘发生率为1%～9%[2-5]，小肠吻合口瘘发生率为1%～3%[6-7]。既往消化道术后吻合口瘘主要通过二次手术或保守治疗(包括广谱抗生素、静脉营养支持、胃肠减压引流、腹腔引流等)进行处理，并且选择何种方式治疗也存在争议，但无论选择传统的二次手术或保守治疗均将导致患者住院时间延长和治疗费用的增加，并且可能出现并发症的进一步发生发展，甚至危及患者生命安全。近年来，随着消化内镜技术的发展，特别是内镜下缝合技术的进步，使用内镜下各种器材进行消化道外科术后吻合口瘘的缝合成为可能，其具有安全、微创、恢复快、费用低等特点。常见内镜缝合技术包括单纯金属夹闭合术、金属夹联合尼龙圈行荷包缝合术、OTSC金属夹、OverStitch缝合装置等。

单纯金属夹闭合术最早见于1998年由RODELLA等[8]报道用于食管胃吻合口瘘，之后逐渐用于其他部位吻合口瘘，但单纯金属夹闭合一般用于闭合直径较小的瘘口[9]，对直径较大或张力较大的瘘口则需要使用联合尼龙圈的荷包缝合技术[10]；OTSC金属夹可有效闭合较大直径的瘘口和穿孔(10～30 mm)，实现消化道全层闭合[11-12]，但费用较为昂贵，且仅有小部分教学医院配备该装置，不可能在广大医院进行普遍开展；而OverStitch缝合装置暂时在国内没有上市使用。

本例患者出现胃癌根治术后胃肠吻合口及输入袢盲端2处瘘口，如进行二次手术可能出现手术时间较长、并发症多，甚至不能耐受二次手术等情况；如单纯进行常规保守营养支持、抗感染等治疗也会明显延长治疗时间；而放置空肠营养管进行肠内营养能有效解决患者无法进食的问题，早期改善营养状况，促进瘘口愈合，但大多将其作为其他治疗的营养基础，且在尝试单纯安置鼻空肠营养管后复查胃镜发现瘘口无明显改善，腹腔引流量无明显减少，故选择联合进行内镜下缝合瘘口，且由于患者2处瘘口均存在跨距较大、局部炎症水肿等情况，故选择使用金属夹联合尼龙圈以荷包缝合的方式进行治疗，取得了较好的疗效。由于金属夹和尼龙圈的费用较低，多数医院均有配备，再联合使用鼻空肠营养管进行肠内营养支持治疗，对消化道术后瘘口的处理不失为一种高效、低价、优质、可靠的选择，在今后的类似病例中可考虑使用并推广应用。