经皮肾镜取石术致胸腔积液2例

黄小龙，潘俊呈，温 鹏，张思州

(重庆市合川区人民医院泌尿外科，重庆 401520)

泌尿系结石是泌尿外科疾病中的重要组成部分，其发病率在泌尿外科住院患者中居首位[1]。经皮肾镜取石术(PCNL)作为一种微创术式，在鹿角形肾结石、复杂性肾结石、上段输尿管结石的治疗中占据着重要地位。随着PCNL技术的推广和普及，其相关并发症的文献报道也随之增多，其中以出血、感染、尿脓毒血症、集合系统损伤为常见并发症[2]。胸腔积液属PCNL后少见并发症，相关文献报道尚少。本院2017年6月至2020年9月开展PCNL 270余台次，其中2例患者术后并发胸腔积液，总结其诊治体会，以期对该并发症引起重视，并为临床医师提供参考和借鉴，现报道如下。

1 临床资料

1.1典型病例

1.1.1病例1 患者，男，46岁。因反复右侧腰部不适2年余，体检发现右输尿管结石10 d收治入院，既往体健，入院后CT尿路造影检查示右输尿管上段结石伴右肾重度积水(结石大小1.0 cm×1.2 cm ×2.4 cm)、右肾多发小结石(较大者直径约0.6 cm)。见图1A。胸部正侧位数字X线摄影(DR)片检查示心、肺未见明显异常。相关术前评估无手术禁忌证，遂在硬膜外麻醉下通过B超引导经第12肋下右肾中盏入路行PCNL，手术顺利，手术时间85 min，术中出血约80 mL，术中患者血压及氧饱和度无明显异常；术后患者无畏寒、发热，以及明显咳嗽、咯痰等，手术前后生化检查结果示清蛋白均无明显异常。术后第7天患者诉胸闷不适，右肺听诊呼吸音低，行胸部DR片检查示右侧胸腔中等量积液。见图1B。在B超胸腔积液定位下行右侧胸腔穿刺抽液术，共抽出约650 mL淡黄色液体，胸腔积液送细胞学检查及抗酸杆菌检查均无阳性发现，一般细菌培养结果阴性，抽液术后1周复查胸部DR片未见明显异常。

A.CT检查示右侧输尿管上段结石、右肾结石及右肾积水；B.胸部DR片检查示右侧胸腔中等量积液。图1 病例1的术前泌尿系CT及术后胸片检查结果

1.1.2病例2 患者，男，69岁。因右侧腰部反复胀痛不适6年余入院，有高血压病史1年余，血压控制尚可。入院后泌尿系CT检查示右肾铸形结石。见图2A。胸部正侧位DR片检查示心、肺未见明显异常。术前相关检查无手术禁忌证，遂在硬膜外麻醉下通过B超引导经第12肋下右肾中盏入路行PCNL，手术顺利，手术时间120 min，术中出血约100 mL，术中患者血压及氧饱和度无明显异常，术后患者一般情况尚可，手术前后生化检查结果示清蛋白均无明显异常。术后第6天患者诉右侧胸闷不适，右下肺听诊区呼吸音消失，胸部DR片检查示右侧胸腔大量积液，邻近肺组织外压性不张。见图2B。积极给予右侧胸腔闭式引流，共引流出约1 000 mL淡黄色液体，送检胸腔积液细胞学检查及抗酸杆菌检查无阳性发现，一般细菌培养结果阴性，胸腔闭式引流治疗5 d后复查胸片未见明显胸腔积液。

A.CT检查示右肾铸形结石；B.胸部DR片检查示右侧胸腔大量积液、邻近肺组织外压性不张。图2 病例2的术前泌尿系CT及术后胸片检查结果

1.2手术步骤 麻醉方式采用硬膜外间隙阻滞，麻醉成功后患者取俯卧分腿位，常规消毒铺巾，首先经尿道输尿管镜于患侧输尿管置入F4输尿管导管，以便于行人工肾积水或防止碎石过程中结石逃逸；然后B超检查肾脏、结石及肾脏毗邻情况，通过B超引导经第12肋下穿刺目标肾盏，置入斑马导丝，筋膜扩张器逐步将通道扩张至F24标准通道并放置peel-way鞘，置入肾镜进集合系统寻找结石，使用钬激光进行碎石，灌洗液为生理盐水，最高灌注压力设定为220 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，灌流流速为0.6 L/min，术毕于患侧留置F6双J管，经皮肾通道内留置F14肾造瘘管，并放置F16尿管观察尿液颜色。

2 讨 论

PCNL自问世以来因其具有创伤小、术后恢复快、清石率高、可重复性操作等优势已成为2 cm以上输尿管上段结石及肾结石的一线治疗手段，且在鹿角形肾结石的治疗方面PCNL被作为首选术式[3]。然而，PCNL的一些特殊并发症，如胸腔积液，因其发生率低，临床医师往往重视程度不足，严重者可引起患者呼吸、循环障碍，甚至直接威胁患者生命安全，增加患者痛苦及经济负担。通过总结相关文献认为PCNL后并发胸腔积液的主要原因有以下几点：(1)胸膜损伤，灌洗液通过破口直接进入胸腔。解剖上胸膜下界内侧端右侧起于第6胸肋关节，左侧起于第6肋软骨，两侧均斜向外下，在锁骨中线与第8肋相交，腋中线与第10肋相交，肩胛线与第11肋相交，终止于第12胸椎高度；穿刺位置过高是导致胸膜损伤的主要原因，据文献报道，选择第11肋上、第12肋上、第12肋下穿刺胸膜损伤的发生率分别为35.0%、16.0%、4.5%[4]。因此，选择第12肋以下的中下肾盏的穿刺通道从解剖学角度可减少胸膜损伤；此外，据文献报道，B超引导下穿刺较X线定位穿刺能有效降低胸膜损伤发生率，其理由是肺内气体在B超引导下具有明显的反射，可显示肺下界的移动，从而能推测出胸膜下缘的位置[5]。(2)灌洗液外渗，在无胸膜损伤情况下，胸腔积液的发生与灌洗液外渗密切相关，按灌洗液渗出形式不同可分为直接外出和间接外出，直接外渗主要由于术中peel-way鞘在肾实质中或已退出肾脏而肾镜仍在肾盂肾盏内，peel-way鞘与肾结石未恰当接触以至于peel-way鞘边缘出现空隙，灌注液在加压条件下极易外渗至肾周，再通过胸膜渗入胸腔；间接外渗主要是由于肾盂内压力大于40 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)时可使肾内出现逆流，灌注液将经肾盂-肾窦、肾盂-淋巴管等途径形成肾周积液，进而渗入胸膜腔[6-7]。国内学者进行的一项多因素logistic回归模型分析结果显示，PCNL中灌注压、灌洗时间、灌洗液量均是导致胸腔积液发生的独立影响因素[8]。(3)尿源性胸腔积液即胸腔积液的性质实质为尿液，主要发生于PCNL后双J管引流不通畅或阻塞的情况下，肾脏产生的尿液通过经皮肾通道与造瘘管之间的间隙外渗至肾周，进而渗透进入胸腔[9-10]。(4)低蛋白性胸腔积液，主要由于营养不良、大量失血、肝功能损害等引起低蛋白血症，血浆渗透压降低导致胸腔积液的发生。

本文2例患者术前均无肺部疾病及相关手术史，且均采用B超引导经第12肋下建立穿刺通道，2例患者均成功留置双J管，术后尿量可，且尿色由淡红色逐渐转清，未诉明显腰部胀痛，进而提示双J管引流通畅，手术前后生化检查结果均无清蛋白明显降低，胸腔积液送检细胞学、细菌学检查均无阳性发现，术前胸片无阳性表现，可排除肿瘤、结核、感染性胸腔积液的可能，故本文2例患者PCNL后胸腔积液原因考虑为术中灌洗液外渗所致，因对PCNL后并发胸腔积液重视程度不足，术后1周左右当患者出现相关症状后才得以发现，及时给予胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流对症处理后患者症状缓解，2例患者均未发生严重后果。

综上所述，为进一步降低PCNL后胸腔积液发生率，作者通过总结分析后认为：(1)采取B超引导经第12肋下穿刺途径可降低胸膜损伤发生率，术中尽量减小灌注压力、缩短手术时间及控制灌洗液量，必要时可分期手术；(2)术后良好的止血可减少患侧双J管阻塞，从而减少尿液外渗致尿源性胸腔积液的形成；(3)适时监测肝功能，预防低蛋白性胸腔积液；(4)应格外重视术后胸部查体及听诊，警惕胸腔积液的发生，做到尽早发现，尽早诊治，避免病情的延误和加重。