北京市昌平区2016年和2019年耐药监测分析

北京市昌平区结核病防治所（102200）刘新宇 张倩 吴进凤 李元悦 韩露 孙倩

肺结核是由结核分枝杆菌（MTB）引起的且作为单一感染源（结核分枝杆菌）的主要致死原因，以及全球十大死因之一的疾病，其致死率及流行形势仍不容乐观，据世界卫生组织(WHO)报告，2019年约有1000万人感染肺结核[1]。而近些年随着耐药结核病的增加，尤其是耐多药结核（MDR-TB）病以及广泛耐药结核病（XDR-TB）的出现对全球结核病防控与治疗带来了新的挑战。而中国作为仅次于印度的第二耐药结核病高负担国家，防控耐药结核病是实现终止结核病策略的关键[1][2]。北京市昌平区作为北京市流动人口肺结核患者较集中的地区之一，分析了解其耐药情况对肺结核患者的发现和治疗管理意义重大，并可为探索和完善肺结核的诊治和防控提供科学依据。本研究利用北京市昌平区2016年和2019年药敏检测结果资料，对此地结核病耐药情况进行分析。

1 材料和方法

1.1 资料来源 收集北京市昌平区2016年和2019年就诊患者的菌种鉴定检测结果，并对结核分枝杆菌耐药情况进行分析。

1.2 实验方法

1.2.1 传统药敏实验 采用结核分枝杆菌固体药敏试验中的比例法[3]，将培养阳性的临床菌株制备成1mg/ml(约3×108CFU/ml)菌悬液之后，分别接种于含有已知终浓度的链霉素（4μg/ml）、异烟肼（0.2μg/ml）、乙胺丁醇（2μg/ml）、利福平（40μg/ml）、卷曲霉素（40μg/ml）、卡那霉素（30μg/ml）、阿米卡星（30μg/ml）、左氧氟沙星（2μg/ml）的罗氏培养基（贝索，珠海）。于37℃温箱培养4周左右，读取药敏结果。依据结核病实验室检验规程[3]，计算相对应的耐药百分比，其计算方法如下：耐药百分比=（含药培养基上生长的菌落数/对照培养基上生长的菌落数）×100%，当耐药百分比大于1%，则认为受试菌对该抗结核药耐药。

1.2.2 菌种鉴定 在行传统药敏检测的过程中，同时接种含有终浓度已知的TCH（5μg/ml）和PNB（500μg/ml）管为鉴定对照管，于37℃温箱培养4周左右，当PNB阴性，TCH阴性时，判读其为牛结核分枝杆菌；当PNB阴性，TCH阳性时，判读其为结核分枝杆菌；当PNB阳性，TCH阳性时，判读其为非结核分枝杆菌。并同时对于生化方法鉴定为非结核分枝杆菌的进一步采用多靶位测序方法鉴定其菌种，以16s RNA编码基因（16S DNA）（P1 5'-AGAGTTTGATCMTGGCTCAG-3'；P2 5'-CCGTCAATTCMTTTRAGTTT-3'）、RNA聚合酶的β亚基（rpoB）（P1 5'-GGCAAGGTCACCCCGAAGGG-3'；P2 5'-AGCGGCTGCTGGGTGATCATC-3'）和热休克蛋白6 5（hsp65）（P 1 5’-ATCGCCAAGGAGATCGAGCT-3’；P2 5’-AAGGTGCCGCGGATCTTGTT-3’）编码基因为鉴定引物。

1.3 统计学分析 使用SPSS20.0软件对其耐药数据进行分析，使用卡方检验和Fisher精确概率法比较2016年和2019年之间对一线抗结核药物（链霉素、异烟肼、乙胺丁醇、利福平）和二线抗结核药物（卷曲霉素、卡那霉素、阿米卡星、左氧氟沙星）的耐药情况，以P＜0.05为差异有统计学意义。并采用描述性分析方法从性别、年龄分析非结核分枝杆菌病的风险因素。

2 结果

2.1 耐药情况 北京昌平地区2016年和2019年一线抗结核药和二线抗结核药的耐药率如附表1所示，且两年份之间各种药物之间无统计学意义（P＞0.05）。其中2016年和2019年耐多药结核病（MDR-TB）的比率分别是2.07%（5/243）和3.68%（7/190），两年份之间耐多药比率无统计学意义（P＞0.05）。而对2016年和2019年两个年份的菌株总耐药比例分析发现，在2016年242例结核菌株中，其耐药比例为14.88%（36/242），敏感菌株比例为85.12%（206/242），2019年190例结核菌株中，耐药比例为32%（54/190），敏感菌株比例为68%（136/190）两年份之间总的耐药比例具有统计学差异（P＜0.05）。

附表1 2016和2019年一线和二线抗结核药的耐药率

2.2 结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌构成比 收集到昌平地区2016年245例药敏结果，其中结核242例，所占比例为98.78%（242/245），非结核3例，其构成比为1.22%（3/245），收集到昌平地区2019年200例药敏结果，其中结核190例，其所占比例为5.00%（10/200），2016年和2019年非结核构成比有统计学意义（P=0.019）。后续对非结核分枝杆菌的鉴定中发现，13株包括8株胞内分枝杆菌，3株堪萨斯分枝杆菌和2株脓肿分枝杆菌。

2.3 非结核风险因素分析 从性别和年龄分析2016年和2019年的非结核风险因素，研究发现，虽然两个年份在性别、年龄组中无统计学意义（P＞0.05）（附表2），但在性别组中，男性相比于女性不易感染非结核分枝杆菌（OR=0.6795）；而在年龄组中，年龄＜45岁的人群相比年龄≥45的人群更不易感染非结核分枝杆菌（OR=0.2289）。

附表2 2016年和2019年NTM风险因素分析

3 讨论

耐药结核病仍是当前威胁人类健康最主要疾病之一，而作为全球30个结核病高负担国家之一的中国，其耐药结核病的防控治疗仍是最主要挑战。因此，耐药监测在结核病防控中就显得尤为重要，耐药结核病的持续监测可为结核病患者及时改善并获得合适治疗和护理提供科学依据。在中国的一项全国耐药调查表明，在2007年我国耐多药结核病（MDR-TB）约有11万例，且每年约有10万MDR-TB出现[4]。各省份耐药监测显示，我国各地区耐药水平表现出不平衡现象，北京地区表现出相对较高的耐药现象[5]。由此可见，我国耐药形势仍处于较高水平，针对本地区的耐药监测，可为当地结核病流行的防控措施提供科学依据。

本研究中，通过对昌平地区主要一线和二线抗结核药物分析发现，本地区主要耐药类型为一线抗结核药物异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇等抗结核药物。这可能与昌平结防所作为此地区结核病防治专业医疗机构和北京市基本医疗保险定点医疗机构可为结核病患者提供国家抗结核药物有一定的关系。此外，在本研究中发现2019年总的耐药率相比与2016年而言，呈现升高现象，这从侧面说明虽然近些年国家对结核病的防控策略有完善和加强，但是耐药结核病的防控和治疗仍是当前的短板。因此，在我国现况下，结核病诊断新技术及平台的研发、抗结核新药的临床研究及治疗就显得尤为重要[6]。当然，可能是因为本研究只局限于北京市昌平区，不具有代表性。

近些年，非结核分枝杆菌作为一种环境条件致病菌，其引起的相应疾病也越发引起人们重视，由于此病不具有强制性诊断报告，感染途径多样，流行特征具有地域差异等特点，限制了对NTM病的诊治水平[7]。本研究发现，昌平地区虽然耐多药结核病（MDR-TB）在两个年份之间没有明显变化差异，但是非结核分枝杆菌病比率却有明显差异，2019年NTM构成比要明显多于2016年，且具有统计学意义。有研究报道NTM病的发病率和患病率总体都呈现一种上升的趋势，同样我国的NTM分离率也呈现出明显上升的趋势[8]。因此，除加强耐药结核的监测外，也要同时提高对NTM病的诊断和监测水平，以减少NTM病对MDR-TB诊断时的干扰，明确感染类型，提高诊治水平。

有学者研究认为像支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病等都是非结核病的风险因素，年龄大于等于45岁也是NTM肺病增加的风险因素[9]。本研究发现，在昌平地区，虽然在性别、年龄等特征上与感染非结核分枝杆菌的风险因素间无统计学差异，但年龄＜45岁的人群相比年龄≥45的人群更不易感染非结核分枝杆菌，这与上述研究是相似的。有研究表明，在福建省非结核分枝杆菌感染者中，性别主要是以男性为主[10]。同样，我国有文献报道，在北京地区NTM病也以男性居多[11]。虽然本研究发现，在性别组中男性相比于女性不易感染非结核分枝杆菌，这可能由于本研究样本量较少，且研究范围只局限于昌平区，所以限制了本研究的代表性和普遍性，但对当地区仍有部分参考意义。因此，在耐药结核病愈发严重的当今，耐药率可作为一种反映督导治疗效果、疫情变化、结核治疗水平的指标，通过耐药率加强对结核耐药的监测也尤为重要，对实现终止结核的伟大目标具有现实意义。