CYP3A5基因多态性对膜性肾病患者他克莫司临床疗效的预测价值

张亚飞 吕志强 徐炳欣

(1.新乡医学院药学院 新乡 453003；2.许昌市食品药品检验检测中心 许昌 461000；3. 许昌市中心医院 许昌 461000)

他克莫司属于一种大环内酯类抗生素，由于和抗菌活性相比，其具有显著较高的免疫抑制活性，因此通常情况下作为免疫抑制剂在器官移植术后急性期抗排异反应中广泛应用。他克莫司能够对钙调磷酸酶受体进行抑制，从而保护细胞。近年来，他克莫司主要用来预防肝脏或者肾脏移植术后的排斥反应，一般对治疗肝脏或者肾脏移植手术是比较有作用的。在特发性膜性肾病的治疗中，他克莫司得到了日益广泛的应用。本研究探讨了膜性肾病患者他克莫司临床疗效的CYP3A5基因多态性预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2017年10月～2019年10月我院膜性肾病患者120例，其中男76例，女44例，年龄17～60岁，平均年龄(38.2±6.4)岁。依据不同基因型分为AA组(n=24)、AG组(n=64)、GG组(n=32)3组。AA组患者中男16例，女8例；年龄16～60岁，平均年龄(37.0±6.3)岁。AG组患者中男36例，女28例；年龄14～60岁，平均年龄(33.8±5.1)岁。GG组患者中男24例，女8例；年龄15～60岁，平均年龄(35.9±6.2)岁。3组患者的一般资料比较差异均不显著(P>0.05)。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：(1)均有肾病综合征等临床表现；(2)均经光镜、免疫组化等病理学检查确诊为特发性膜性肾病；(3)均符合特发性膜性肾病的诊断标准[1]。排除标准：(1)继发性膜性肾病；(2)合并肾衰竭等严重并发症；(3)过敏于大环内酯类药物。

1.3 方法

1.3.1给药方法

给予患者他克莫司联合泼尼松治疗，让患者早晚餐前1h口服0.05mg/kg/d他克莫司(四川明欣药业有限责任公司，国药准字H20123430，规格0.5mg/粒)，间隔12h，依据高效液相色谱质谱联用法、化学发光微粒子免疫分析法测定出的全血谷浓度(Co)对用药剂量进行调整，目标血药浓度在5～10μg/L之间。如果患者具有正常的肾功能、较高的血清肌酐水平，则将剂量减少30%，2周后对血清肌酐水平进行复查，未降低就停药；如果患者的全血谷浓度在10μg/L以上，则将剂量减少30%；如果患者白细胞数降低到2～3×109/L，有骨髓抑制，则将剂量减少50%，1周后如果患者的白细胞数没有提升，则停药，或白细胞数、中性粒细胞数分别在2×109/L、1×109/L以下，则暂时停药，如果患者的白细胞数仍然没有提升，则停药；如果患者具有较高的血糖，则对降糖药物进行应用或对他克莫司、糖皮质激素剂量进行调整；如果患者有严重感染等严重并发症发生、妊娠等，则停药。同时让患者早晨7～8点饭后顿服1mg/kg/d泼尼松(河北百善药业有限公司，国药准字H13020154，规格5mg/片)，将最大剂量控制在60mg/d以内，维持8周。之后定期减少剂量，每2周5mg，减到20mg/d时将减少剂量频率设定为每2周2.5mg，将最小有效剂量维持在10mg。

1.3.2CYP3A5基因型检测

对CYP3A5基因型进行检测时运用荧光染色原位杂交(FISH)法，将患者的血药浓度检测后的外周静脉全血收集起来，运用氯化铵裂解法将外周血白细胞提取出来，将北京华夏时代基因生产的PHARM-GENE SNP分析样品保存液加入，保存在4℃的温度下备用。用PHARM-GENE 200 SNP分析样品处理液作为基因探针，采用西安天隆科技生产的TL998A型荧光检测仪对SNP分型进行自动化处理。

1.3.3CYP3A5基因分型验证

对CYP3A5基因分型结果进行验证时运用聚合酶链反应-限制性片段长度多态性(PCR-RFLP)法，将16例患者的血样随机抽取出来，用日本TaKaRa生产的DNA试剂盒将DNA提取出来，保存在4℃的温度下备用。上海生工生物将引物合成，引物序列为F1:5'-CATGACTTAGTAGACAGATGA-3'，F2：5'-GGTCCAAACAGGGAAGAAATA-3'，PCR产物长度、限制性内切酶分别为293bp、SspI。

1.4 观察指标

(1)他克莫司用药剂量(D)、Co；(2)血常规：包括血小板、红细胞计数等；(3)空腹血糖；(4)血脂：包括三酰甘油、总胆固醇等；(5)肝功能：包括谷草转氨酶、谷丙转氨酶；(6)24h尿蛋白定量。

1.5 疗效评定标准

完全缓解：治疗后患者无水肿，具有稳定的肾功能，尿蛋白量、血浆白蛋白分别在0.3g/d以下、35g/L以上；部分缓解：治疗后患者无水肿，具有稳定的肾功能，尿蛋白量、血浆白蛋白分别在0.3～3.5g/d之间、30g/L以上；无效：治疗后患者仍然伴水肿，肾功能恶化，尿蛋白量、血浆白蛋白分别在3.5g/d以上、30g/L以下。

1.6 统计学分析

2 结果

AA组患者的总缓解率显著低于AG组、GG组(P<0.05)，但AG组、GG组患者的总缓解率之间的差异不显著(P>0.05)，见表1。

表1 3组患者的临床疗效比较[n(%)]

3 讨论

膜性肾病发病率首先高峰期大概是在50～60岁左右，以男性多见，临床上70%～80%的患者有明显的肾病综合征表现，即三高一低，高度水肿、高脂血症、大量蛋白尿和低血清白蛋白水平。临床上患者可出现持续性的大量蛋白尿，这类患者中整个病程过程中，将近25%的患者，蛋白尿可自然缓解，还有20%～25%的患者，可自发性的部分缓解以及肾功能达到长期的保持稳定。在临床中要警惕，部分患者突然出现急剧的肾功能恶化，可导致急性的静脉血栓形成，静脉栓形成是因为大量蛋白质的丢失，导致血液中出现高凝状态，从而易出现静脉血栓的形成，这是临床要处理的极危重症的情况。

膜性肾病有很多继发性的因素，包括最常见老年人的肿瘤方面，需及时排查。只有排查了相关的继发病，对原发病的治疗才有很好的诊断，更好的、积极的为肾穿刺做好准备。他克莫司的适应症为预防肝脏或肾脏移植术后的移植物排斥反应。相关医学研究表明[2～3]，他克莫司血药浓度和CYP3A5基因多态性密切相关，CYP3A5基因检测能够对特发性膜性肾病患者的个体化用药进行一定程度的指导。本研究结果表明，AA组患者的总缓解率显著低于AG组、GG组(P<0.05)，和上述研究结果一致。

综上所述，膜性肾病患者他克莫司临床疗效的CYP3A5基因多态性预测价值高，值得在临床推广。