针刺治疗脑卒中后抑郁症腧穴配伍规律文献研究∗

孙双宇，杨曦玥，贺亚楠，赵天易，潘兴芳，2，赵美丹，2△

1 天津中医药大学实验针灸学研究中心，天津301617；2 天津中医药大学针灸推拿学院

抑郁症是一种高患病率、高致残率、高自杀率、高复发率的慢性精神疾病［1］。世界卫生组织调查显示，全球抑郁症患者约为3.22 亿人，占世界人口的4.4%［2］。预计到2020年，抑郁症将成为继心脑血管疾病之后导致人类死亡和致残的第二大类疾病［3］。据调查统计，有22%～33%的内科住院患者可诊断出患有抑郁症，癌症、慢性肺病、心脏病、脑卒中患者中发生抑郁症的比例明显增高［4］。脑卒中后抑郁症（post-stroke depression，PSD）指脑卒中引发的抑郁症，是脑卒中常见的并发症之一［5］，核心症状表现为悲观绝望、兴趣减退、食欲下降、睡眠障碍、精力减退、易发怒甚至自杀等抑郁症状和相应的躯体症状［6］，其发病率达33%～55%，是脑卒中后最常见的心理疾病［7］。研究表明，近半数卒中患者在病后第1 个月会产生抑郁倾向，而在卒中后5年内抑郁发生率达33%，且呈持久性和反复性［8-9］。PSD严重影响患者的生活质量，影响疾病康复并且有诱发再次卒中的可能。目前，抑郁症的临床治疗以抗抑郁药为主，包括单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁药、5-羟色胺、去甲肾上腺素和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂等［10］。由于药物治疗疗效不一，以及长期药物治疗所致的副作用、安全性、耐受性和费用等影响，较大程度限制了抗抑郁药物的广泛使用［11-12］。因此，非药物干预措施逐渐受到抑郁症患者的关注，如心理治疗、运动疗法以及补充和替代医学［13］。针灸作为西方最常用的补充与替代医学方法之一，由于其简、便、效、廉的特点，在抗抑郁治疗中得到了广泛应用［14］。加拿大情绪与焦虑治疗网络（CANMAT）在2016年临床指南中指出，针灸可用于治疗轻到中度抑郁症。同年，美国内科学会在抑郁症的治疗指南中也指出针灸抗抑郁的疗效［15］。多项研究表明，针灸治疗PSD 临床疗效较显著［16-18］，但针灸干预方法及选穴处方各异，而腧穴配伍是影响针灸疗效的重要因素之一。因此，利用复杂网络分析技术构建针灸治疗PSD 的腧穴应用网络，进一步探索其腧穴配伍规律，对于优化针灸处方具有临床指导意义。

1 资料与方法

1.1 研究类型针灸治疗PSD 所有临床研究，包括随机及非随机对照试验、病例观察、个案报道等；期刊、学位论文都可纳入。

1.2 研究对象有明确诊断的脑卒中基础疾病并有明确抑郁症诊断患者。

1.3 诊断标准

1.3.1 脑卒中的诊断标准 参照1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》制定的诊断标准［19］。

1.3.2 抑郁症诊断标准 参照《中国精神疾病分类方案与诊断标准》第3 版（CCMD-3）中抑郁症的诊断标准［20］；中医郁证的诊断参照文献［21］中的诊断标准。

1.4 排除标准1）综述、系统评价、动物实验等；2）非单纯针刺或电针文献，即含有中药、推拿、艾灸等疗法的文献；3）非脑卒中后抑郁症；4）研究数据、内容雷同的文献；5）无法获取全文的文献。

1.5 干预措施针灸干预措施包括单纯针刺、电针及西药、心理疗法的基础治疗联合针刺、电针；对照组为西药、心理疗法联合神经内科常规治疗、基础康复治疗。

1.6 检索方法

1.6.1 来源数据库与检索期限 中国知网（CNKI）、维普期刊数据库（VIP）、万方数据库（WF）及PubMed数据库。检索时间为各数据库的建库之日到2019年3月1日。

1.6.2 检索策略 检索方式为主题词检索。中文主题词为“抑郁症”“抑郁证”“抑郁”“抑郁状态”“抑郁症状”“忧郁症”“精神障碍抑郁性”“抑郁性神经症”“单相抑郁”“双相抑郁”“郁病”“郁证”和“针灸”“针刺”“毫针”“电针”英文主题词为“depression”和“acupuncture”or“electric acupuncture”。

1.7 研究方法

1.7.1 数据标准化处理 参考1991年世界卫生组织（WHO）颁布的《针灸穴名国际标准》（90/8579-Atar-8000 A proposed standard international acupuncture nomenclature）及《中华人民共和国国家标准：腧穴名称与定位（GB/T12346-2006）》标准。

1.7.2 数据库建立 运用Excel 软件建立“针刺治疗PSD 的腧穴配伍规律数据库”。对纳入的文献分别由两人进行信息提取，包括：题目、作者、年代、使用穴位、手法、时间、对照组疗法、主要结局指标、次要结局指标、有效率。1 人录入文献腧穴处方，另1人进行校验。

1.8 数据分析

1.8.1 频次分析 对“针刺治疗PSD 的腧穴配伍规律数据库”针刺处方的单穴与多穴、配伍方法及腧穴选用等指标进行频次分析。

1.8.2 关联规则分析和复杂网络构建 采用复杂网络技术对针灸处方数据进行分析和处理。首先采用IBM SPSS Modeler 软件对数据进行关联规则分析，构建“穴位配伍权重表”，即针灸治疗PSD 的穴位节点加权复杂网络。其中节点表示穴位，边的权重表示两种穴位在多个处方中被使用的频度。节点连边越多，说明该穴位的节点度即穴位越重要［22］。然后把输出的节点编号，创建节点列表和边列表，将列表导入Gephi 软件中，创建“Fruchterman Reiehold”算法的中心聚集分布模型，并运用“K-核心”法分析本模型的核心腧穴。其中关联规则分析是指运用aprior算法对PSD腧穴配伍规律进行定量分析，计算腧穴项集的支持度和置信度［23］。“支持度”表示A、B 两个字段共同出现占所有共现字段的比例；“置信度”表示当A出现时，有且仅有B 共同出现的概率，置信度越高说明规则越紧密［24］。

2 结果

最终纳入317篇有效文献，包括中文文献313篇，英文文献4篇，见图1。

图1 文献筛选流程

2.1 腧穴配伍

2.1.1 单穴与配穴 PSD 有效文献中317 条针灸处方中主穴取穴为单穴有5 条，所选腧穴均为百会，主穴取穴为配穴有312条。可见针灸治疗PSD配穴多于单穴。见图2。

图2 主穴取穴方法

2.1.2 腧穴配伍 从病位角度对本病的配伍方法进行分析：根据《针灸处方学》定腧穴“远”“近”，局部配穴指仅病变部位穴位相配，局远配穴是指以病变部位的局部和远端穴位配合应用。由此得到局部配穴36条，局远配穴276条，可见配穴方法以局远配穴为主，见图3。从其他角度对本病的配伍方法进行分析显示上下配穴是针灸治疗PSD最常用的配穴方法，见图4。

图3 多穴配穴方法

图4 不同腧穴配伍频次分布

2.1.3 应用腧穴频次分析 涉及腧穴共116 个，应用频次较多的穴位依次为百会、内关、太冲、印堂、神门等，经外奇穴中四神聪运用较多。将使用频次≥50次的腧穴依次排序，见图5。

图5 腧穴频次分布

2.2 腧穴配伍关联规则

2.2.1 关联规则 关联分析常用于分析针灸处方中两个或两个以上腧穴间的配伍关系，用支持度和置信度表示针灸治疗PSD腧穴配伍关系的效用性。将所有腧穴进行关联规则分析，获得37337条关联规则，见图6、表1。

表1 腧穴配伍关联情况

图6 针灸治疗PSD关联规则示意图

经多次测试，确定设置最小支持度为20%，最小置信度为80%，得到表1 共13 个关联规则，显示百会和印堂，百会和神庭，百会和四神聪，百会、内关和神门，百会、三阴交和内关，百会、内关和太冲，太冲和合谷之间具有强相关性。

2.2.2 腧穴配伍复杂网络 运用SPSS Modeler软件导出118 个节点和1257 个边权重值，再将数据导入Gephi 内运行，得到腧穴配伍复杂网络拓扑结构参数，见表2。

表2 腧穴网络拓扑结构参数

滤过节点度数≤18 的节点，处于核心节点的腧穴为百会（DU20）、神庭（DU24）、水沟（DU26）、四神聪（EX-HN1）、三阴交（SP6）、合谷（LI4）、足三里（ST36）、印堂（EX-HN3）、内关（PC6）、神门（HT7）、太冲（LR3）和风池（GB20）等，见图7。

图7 Gephi复杂网络及K-核心≥18的腧穴示意图

3 讨论

复杂网络是一种以网络化建模形式研究复杂现象的分析方法，可用来描述组成复杂系统各元素间的关系［25］，已经广泛应用于中医药研究领域。有证据表明，复杂网络可更加深入地刻画传统中医复杂体系内部的关系和特点［26］，腧穴配伍关系具有幂律分布特征，即通过少量配穴就可对大多数证候进行调治，说明可以通过复杂网络进行处方分析，进而确定临床常用核心腧穴组合。近年来已有关于应用复杂网络技术分析临床选穴规律的报道，如郝婷等［27］对原发性高血压腧穴配伍规律进行研究，于臻等［28］分析了针刺治疗老年性痴呆的选穴规律。本研究运用复杂网络分析方法根据处方中穴位使用频次及该穴位与其他穴位配伍的频度，探索针刺治疗PSD的腧穴配伍规律。

本研究结果表明：百会和印堂，百会和神庭，百会和四神聪，百会、内关和神门，百会、三阴交和内关，百会、内关和太冲，太冲和合谷是临床常用配伍穴组，其中每个穴组单独或与其他穴组相配皆可作为针刺治疗PSD 的核心处方。头面部腧穴常用百会、印堂、神门、神庭、四神聪等，其中百会位于巅顶，《针灸大成》记载：“百会穴主心烦闷，惊悸健忘，忘前失后，心神恍惚”，与头面印堂、四神聪和神庭配合以醒脑开窍、调神解郁；四肢取穴多为太冲、内关、合谷、三阴交等，太冲是足厥阴肝经的输穴和原穴，具有疏肝理气、清肝降火、平肝潜阳、补肝益肾、通络调经的功效，与内关、三阴交等配合加强疏肝解郁、镇静安神、调补气血功效。

综上所述，针灸治疗PSD 所取穴位不局限于头部，而以头部取穴和四肢部取穴相配合，呈现了局部远端相结合的腧穴配伍规律。主要为调神解郁、调理气血的穴位，主穴穴位处方用穴特点与其病因病机相符。同时，运用复杂网络技术展示的腧穴配伍关系与人工腧穴信息提取所展现的结果具有一致性，即治疗PSD 的腧穴配穴方法以局远配穴为主，而且腧穴配伍分析旨在探索处方中存在两个或两个以上腧穴间的配伍规律。可以看出处方中穴位配伍关联频度高的穴位符合针灸处方配穴准则，所配伍腧穴具有相近主治，能针对PSD的病因病机起到协同增效作用。

本研究尚存不足之处：1）未对所纳入文献进行循证医学方法学质量评价；2）未对PSD 主症、伴随症状及辨证分型深入分析。今后可进行更深入的研究。