基于“血不利则为水”理论探讨血水同治法治疗子宫内膜异位囊肿型盆腔疼痛∗

卢 欢，肖新春，崔晓萍，刘 霞

1 陕西中医药大学中医系，陕西 咸阳712000；2 陕西中医药大学附属医院

子宫内膜异位症指具有活性的子宫内膜组织(腺体及间质)出现在子宫体以外的部位,其中以异位至盆腔卵巢上最为常见，称子宫内膜异位囊肿，又称巧克力囊肿［1-4］。本病为激素依赖性疾病,常以下腹痛、痛经、不孕、性交不适、月经异常等症状为主［5-8］。随着妇科手术及各种宫腔操作的增多，其发病率逐年上升，其中子宫内膜异位囊肿致慢性盆腔疼痛严重危害育龄期女性的生殖健康。目前西医治疗主要以激素治疗和手术治疗为主，但易复发。近年来中医中药在改善临床证候方面优势明显，本文以“血不利则为水”为理论基础，应用活血利水治法治疗本病，以期为中医中药诊治子宫内膜异位症提供参考。

1 “血不利则为水”理论

“血不利则为水”这一理论出自《金匮要略·水气病脉证并治》：“少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通。经为血，血不利则为水，名曰血分”［9］，指出血水同病，不仅指因血瘀致水肿的病机，还提出仲景以妇人月经之象阐述气、血、水之间的病变过程［10］。血不利即血瘀，又称“蓄血”，是血流运行受阻或通而不利的病理状态，离经之血便是瘀，其致病因素不外乎虚实两类，从实致瘀和因虚致瘀，“血不利”形成“水”，水即病理产物水湿痰饮。津液是机体一切正常水液的总称，而水湿痰饮多为人体水液代谢的病理产物。《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺。”［11］《血证论·胎气》也提到：“血与水皆阴也，水为先天阳气所化之阴液，血为后天胃气所化之阴汁。”［12］《灵枢·痈疽》篇曰：“中焦出气如露……津液和调，变化而赤为血。”［13］以上论述都说明人体中津和血都由水谷精微化生，源自中焦脾胃相合，津化血，血生津，津与血之间可相互转化，津液参与血的生成，为血的重要有机构成部分，两者互相为用，形成动态平衡。两者在正常人体气的推动与温煦下发挥其荣养全身及润泽肌肤孔窍的生理功能。当人体气血受到内因外邪影响不能正常运行及输布时，气停血瘀、气机阻滞不通，进一步影响水液代谢与输布，形成“病水”［14］；各种致病因素致水液不能正常运行，内生水湿痰饮，血液运行受阻而成瘀，又可作为新的致病因素。血水二者生理上互相为用，病理上相互影响，形成血水同病病机［15］。《灵枢·百病始生》篇曰：“湿气不行，凝血蕴里而不散，着而不去，而积皆成矣。”

2 水瘀互结为卵巢子宫内膜异位囊肿的病理基础

卵巢子宫内膜异位囊肿是子宫内膜异位症的一种病变，即经血逆流经输卵管进入盆腔，种植在卵巢表面，随月经周期局部反复出血，不断增大，形成陈旧性积血的异位囊肿，又称巧克力囊肿。主要以继发性痛经，进行性加重，性交疼痛、腹部包块等慢性盆腔痛症状为主要临床表现，发病率高，且呈逐年增加趋势，对育龄期妇女造成较大困扰［16-17］。根据其临床表现，可归于中医“癥瘕、积聚、经行腹痛、妇人腹痛”范畴。妇人下腹有结块，或胀，或痛，或满，或异常出血者，称为“癥瘕”。《医学衷中·参西录》记载：“女子癥瘕，多因产后恶露未净，凝结于冲任之中，而流走之新血，又日凝滞其上以附益之，遂渐积而为癥瘕矣。”以往认为血瘀为本病的病机核心，有研究也认为血瘀质与内异症发病呈正相关，提示血瘀体质是本病发病的高危体质［18］，以活血行瘀为基本治法。《金匮要略》中论述妇人病的病机“妇人之病，因虚，因冷，结气”，气血两虚，寒凝、气滞等均可影响血液运行，导致“血不利，”由于血与水关系密切，又可形成“病水”，两者相互影响。因此“血不利则为水”是妇科病的一个重要病机［19］。

妇人以血气为本，气血是饮食水谷经脾胃运化所生成的精微物质，为一切生理机能正常发挥的必要条件，女性经、孕、产、乳生理特性无不以气为本，以血为用［20］，气血充沛，聚于冲任，“血海满盈，满而自溢”，血溢胞宫，月经来潮，使女性正常生理功能得以行使。《灵枢经·五音五味》篇云：“妇人之生，有余于气，不足于血。”女子为阴，妇女生理无不耗血伤阴，身体常感血不足，气偏有余，加之女子常肝气不舒，易致气滞［20］，房劳多产、跌扑损伤及现代各种宫腔操作、剖宫产等外因，而经期产后，正气不足为本病发生的内在条件，内外因相合致冲任受损，经血流溢脉外，形成瘀血，瘀血内阻，新血不得归经，日久则发为癥瘕，瘀血导致气滞，气郁不能行津，津液不能布化，形成痰水。胞宫冲任气血阻滞，藏泄功能异常，血不循经，离经之血便为瘀，因此妇人为病多在血，活血之法为必然，然“血与水，上下内外，皆相济行，故病血者，未尝不病水，病水者，亦未尝不病血也”“血与水，原并行而不悖……其血既病，亦累及于水”；《血证论》云：“血病不离乎水，水病不离乎血。”［12］强调血水容易同病，提出瘀水互结的病机，同时“妇人腹中疾病，大多由于水湿太甚，血菀不通”指出妇科疾病的治疗化瘀须与利水同行。

现代医学研究认为子宫内膜异位症的发生与慢性炎症免疫性反应有关，朱立波［21］通过研究肥大细胞在子宫内膜异位症发病中的作用，认为免疫炎症反应可能是子宫内膜异位症疼痛的主要发病机制，并通过实验说明，雌激素通过激活肥大细胞，介导子宫内膜异位症的发病。程雯等［22］也认为子宫内膜异位症表现为一种炎性过程，局部存在渗出、水肿等多种炎性反应，与亚临床腹膜炎相似，表现为腹腔积液增加，水液局部停聚。即子宫内膜异位囊肿均存在水液代谢异常。在瘀水互结病机下，本病病性属虚实夹杂，以实为主，或兼气滞，或阳虚寒凝，阻碍局部气血运行，不通则痛；新血不生，胞脉失于濡养，不荣则痛。因此，在上述理论基础上，结合妇人生理及现代医学对本病的认识，认为瘀水互结为本病的病机基础。

3 活血利水法为子宫内膜异位囊肿所致盆腔疼痛的基本治法

张仲景开创了血水同治的先河，被后世医家逐步完善与发展，《血证论》中“水即是气”及《傅青主女科》中“治血则湿亦除”等观点进一步丰富了血水理论，行血与调水并行，并作为女科病的治疗大法。唐容川言：“或调气中之水以滋血，或调血中之气而利水”，实乃治疗妇科病之大法。临证或以行血为重，或以利水为先，或行血利水并治，兼顾主次［23］。此外，更应审证求因，谨守病机，气虚、血虚、寒凝、气滞，血热等均可形成“血不利”。“水停””的病机也包括血瘀、肾虚、脾虚、阳虚等，故益气、温阳、养血、行气应与活血利水法并行，驱邪与扶正兼顾，方收良效。

4 常见证型

4.1 气滞血瘀型女子以肝为本，肝主疏泄，调畅气机，保持血液正常运行，女子常肝气不舒；武叔卿曰：“癥瘕积聚，并起于气，故有气积气聚之说，然谓瘕属血病者，气聚而后血凝也。”说明气滞常为瘀血形成的先导，气机阻滞，阻于下焦，血行不畅，形成瘀血；阻于中焦，脾失健运，水湿内生，日久练液成痰，流注下焦，湿痰瘀互结，结于少腹，形成癥瘕。《丹溪心法·卷三·积聚痞块五十四》记载：“气不能作块成聚，块乃有形之物也，痰与食积、死血而成也。”林春仙等［24］以行气活血、利水消癥为法，以四逆散、四物汤、四妙丸和消瘰丸4 个基本方加减而成自拟方，从气、血、水3 方面治疗癥瘕（卵巢囊肿）。

4.2 脾肾两虚型付淑秀等［25］认为脾虚致血瘀，吴瑕等［26］认为盆腔疼痛的发病病位主要在肾，肾虚致血瘀。脾主运化水谷及水液，肾藏精，主水，为水液代谢的重要脏器，气血生成依赖水谷精微，肾精也可化血，女性经孕产乳损耗肾精，若后天脾胃运化失司，不能充养先天，气血乏源，导致血虚，日久则血瘀，水液不行，形成水湿，停于下焦，水湿瘀血并存，治法当以健脾补肾为要，方选补肾祛瘀汤加减。

4.3 寒凝血瘀型肖承悰教授［27］认为同为癥瘕，子宫肌瘤通常以“子宫不正出血”为主，而子宫内膜异位症通常表现为疼痛，结合临床，多数患者疼痛以冷痛为主，喜温恶寒，得温痛减，伴见症状及舌脉均呈现一派虚寒之像，瘀血形成使阳气不能通达于外，致血液不能濡养，气之蒸腾气化水液力量不足，易生成水湿，“气虚者，寒也”，因此存在阳气不足，寒凝血瘀的病理，治法应温通并重，可选用温经汤或少妇逐瘀汤加减。

4.4 清热化瘀型本病日久，瘀久化热，或五志化火、或感受热邪，蕴生火热，瘀热蕴藏于体内，聚于下焦［28］。临床常用桃仁、赤芍、败酱草、香附、丹参、牡蛎、薏苡仁、莪术等清热化瘀类中药。现代实验研究［21］发现，应用清热化瘀中药可能通过降低血管内皮生长因子及其受体含量达到治疗子宫内膜异位症的目的。

5 典型病例

案谭某，女，30 岁，于2019年05月12日初诊，“少腹疼痛不适3年”。既往月经后期，周期约38 天，行经5 天干净，量适中，色紫黯，血块较多，近3年间断少腹疼痛，以刺痛居多，伴经行腹痛，偶有性交痛，带下量多，质稀。平素易急躁，睡眠可，纳食量少，大便溏，小便可。舌淡暗，苔水滑。脉细涩。就诊陕西中医药大学附属医院，超声示：右附件区可见大小约3.7 cm×2.7 cm的无回声团，边界清楚，形态稍欠规则，内未见血流信号，提示：右侧卵巢巧克力囊肿。诊断：妇人腹痛（气滞血瘀型），处方：当归15 g，川芎10 g，白芍12 g，丹参15 g，泽兰10 g，延胡索10 g，乌药10 g，木香10 g，半夏9 g，茯苓12 g，川牛膝6 g，炙甘草6 g。7 剂，水煎服。嘱经期停药，1 周后复诊，诉疼痛较前稍缓解，为巩固疗效，随症加减连服3月。回访腹痛程度减轻明显。

按杨鉴冰教授认为血水相关，瘀滞为患多为本病病机。患者平素失于调养，致瘀血阻于胞脉。瘀久化水或瘀阻气滞，水湿不化，流注于下，则带下量多；渗于大肠则大便塘［29-30］。当以行气活血为主，兼顾利水祛湿。方中当归、川芎、丹参、蒲黄活血行气；患者纳少，腹泻便溏，加茯苓、半夏健脾燥湿以利水；肝气抑郁不畅，以木香、乌药理气行滞；元胡为止痛要药，配伍川牛膝活血调经兼利水，化瘀行水，血水同治。肝气条达则血液运行通畅，脾运则水湿得以运化。全方重在行气活血，辅以健脾利湿利水以治本。

6 小结

“血不利则为水”源自《黄帝内经》，由张仲景具体指出血水同病思想，并由后世医家进一步发挥与完善，本文以此为理论基础，结合妇人生理与病理特点分析了巧克力囊肿致慢性盆腔疼痛的发病机理，认为瘀与水胶着互结，互相影响为本病病机，并论述了血水同治法的具体应用。丰富了卵巢子宫内膜异位囊肿的治法，拓宽了辨证思路，提高了临床疗效。