基于问卷调查的中医专业本科临床导师制实践与思考

王志坤，崔静，张颖，王艳君，孙士江

（河北中医学院第一附属医院，河北 石家庄050011）

中医学是具有较高理论与实践价值的学科，强调传承性 和实践性。传承性是我国现代中医药教育发展的鲜明特点之一，也是促进我国现代中医药教育不断向前发展的重要条件和动力。中医专业本科临床导师制是中医临床的师承教育模式。中医师承教育在中医药传承发展中占有重要的地位，对中医药人才的培养发挥重要作用。《国务院关于扶持中医药事业发展纲要》指出：2016至2030年，国家将着重加强中医师承教育建设，同时大力鼓励医疗机构发展师承教育，使师承教育与院校教育高度结合。国家中医药管理局王国强局长指出：“培养中医药人才必须遵循现代医学教育的总体规律，同时发扬中医药的独特优势”[1]。

为进一步深化中医药专业人才培养和教育管理模式的改革，提高中医药专业人才培养的质量，目前，许多高等中医药院校积极与中医医疗机构协作，一方面通过科学、系统的高等院校专业课程培养学生，为中医药专业人才奠定坚实的理论基础；另一方面充分利用各级、各类优质中医医疗资源转化成为中医师承专业教育资源，在各个附属医院、教学基地、学校国医堂、综合性医院中医科及具有较强综合实力的社会性中医医疗机构设立师承教育基地，为中医药院校学生配备专业的临床师承导师，培养中医临床思维能力，并运用中医理论分析、解决临床实际问题。

河北中医学院第一附属医院作为直属附属医院和省内唯一的省级三甲中医医院，自2015年试行本科生临床导师制，至2017年已在中医专业实现全覆盖。经过近年来的探索与实践，积累了一定的经验，为更好地了解师生双方对师承教育模式的认知和态度，进一步优化和推进本科生临床导师制模式，提升临床教学水平和效果，现将中医专业本科临床导师制实践与思考报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2019年7月至2020年6月于河北中医学院第一附属医院参加临床课程学习、临床见习及临床实习的河北中医学院中医专业本科生及师承导师340名作为研究对象。其中，学生260名，男97名，女163名，平均年龄（23.62±0.85）岁；导师80名，其中男38名，女42名；平均年龄（49.73±1.37）岁。

1.2 方法采用微信“问卷星”对纳入研究范围的学生和教师实行不记名问卷调查，调查分4个维度28项内容，学生和教师自愿参与。

1.3 统计学方法将本研究数据导入Excel 2010进行分析。

2 结果

2.1 一般情况回收学生问卷260份，其中在院生202名，毕业生58名。教师问卷80份，其中内科专业30名，外科专业14名，骨科10名，针推6名，妇科7名，儿科3名，其他10名。2.2 4个维度问卷结果

2.2.1 满意度学生方面，认为导师制对自己成长非常有益和有益的233名，占89.6%，一般的25名，无益处的2名；教师方面，认为实行临床导师制十分必要和必要的71名，占88.75%，不明确的3名，不必要的6名。

2.2.2 获益方向学生方面，认为导师制自己获益由大到小依次为临床思维培养、医德医风熏陶、临床技能提高、中医经典领悟、科学研究、协助就业、生活和心里指导；教师方面，认为导师制学生获益由大到小依次为临床思维培养、医德医风熏陶、临床技能提高、中医经典领悟、科学研究、生活和心里指导、协助就业。

2.2.3 带教方式学生方面，认为导师最多带1～2个同轨学生可保证跟师质量的147名，占56.53%，选择3个的95名，4～5个的18名；跟师频次最好每周1次的106名，每周2次的105名，越多越好的33名，每2周或1个月1次的16名。教师方面，认为导师最多带1～2个同轨学生可保证跟师质量的53名，占66.25%，选择3个的18名，4～5个的9名；跟师频次最好每周1次的25名，每周2次的43名，越多越好的9名，每2周或1个月1次的3名。

2.2.4 影响因素学生方面，认为影响师承效果的因素由强到弱依次为学生自身努力、教师态度及水平、医院的教学管理、辅导员的付出；教师方面，认为影响师承效果的因素由强到弱依次为带教时间保证、学生跟师热情、教学管理机制、带教负担过重。

3 讨论

3.1 师承教育势在必行“师承”首见于《后汉书》，有“若师资所承，宜标名为证者，乃著之云”，指的是学术、技艺上的一脉相承。《黄帝内经》主要由黄帝和其臣下歧伯、雷公、少师等对话形式构成，建构了明确的师承关系。师承一直是重要的中医教育模式，历史上的中医教育离不开业师授受、家学相传和私淑遥承。自19世纪末20世纪初，中医开启了院校教育的大门。20世纪50年代，政府主导的中医院校成为中医教育的主体，开始统一课程，统编教材。经过几十年的发展，随着中医教育的规模扩大和层次提升，出现了日趋严重的“西化”现象[2]，中医高等教育质量备受质疑，在此背景下，越来越多的专家呼吁重新重视中医师承，积极探索中医药高等教育中师承教育与院校教育相结合的培养模式。因其遵循了中医药发展规律和人才培养规律，对学术推陈出新、经验继承和人才培养均有重要作用[3]。目前，各高等中医药院校在原来院校教育的前提下，纷纷开展以试点班为主的本科师承教育，以培养学生中医辩证思维与临床实践能力为目标[4]。

3.2 师承教育的优势

3.2.1 学习方式在中医药悠久的传承发展历史中，师承教育占主导地位，中医药知识、临证经验和临床技能多数通过口口相传、手手相传的方式进行。新中国成立后，院校教育成为中医药人才培养的主要模式，在为广大学子搭建系统学习中医药知识平台的同时，其以课堂学习、理论学习为主，临床经验、临证思维欠缺，人才培养趋同化的不足逐步显现出来。而师承教育采用跟师学习、口传身授的方式，学生可跟随老师问诊、开药、查房，老师可随时对学生进行示范和指导，有助于学生更好地建立诊疗思维，用实际病例去验证、领悟书本上晦涩难懂的理论知识[5]。

3.2.2 教育资源师承教育的教育资源较为广泛，可充分利用各级、各类优秀中医医疗资源转化为中医师承教育资源，在各附属医院、学校国医堂、综合医院中医科、具有较强实力的社会中医医疗机构建立师承教育基地，根据各专业人才培养目标和需求，建立分专业的师承导师资源库。师承导师中包含很多名医大家，例如河北中医学院选聘附属医院的国医大师、全国名中医、河北省名中医和全国、省级名老中医药专家学术经验继承工作指导老师等中医临床经验丰富的资深中医师担任师承导师，显著提升了师承教育的师资力量和培养质量。

3.2.3 医德教育医德医风是中医药学术传承的最高境界，“大医精诚”“仁者爱人”的医德理念是成为苍生大医的必备条件，是中医药文化的核心价值[6]。因此，师承导师在挑选学生时应更加注重其道德品性，在平时临诊的过程中，导师的德行也成为学生学习的榜样，在耳濡目染、潜移默化的过程中影响学生的道德品质和价值观的形成。

3.2.4 教学质量评价与监管师承教育模式中每个导师带教的学生较少，导师可随时发现学生的优点和不足，找到学生的兴趣所在，利于导师因材施教、个性化教学，同时便于评价和监管学生培养质量。随着信息化程度的提高，很多高校建立中医药师承教育管理平台，实现了跟师过程监管、跟师笔记和视频图像资料存储、师承业绩资料提交、跟师病案与方药数据挖掘分析等功能，为师承教育质量评价与监管创造了良好的条件。

3.2.5 医学流派的传承河北是中医药的重要发祥地，中医药历史悠久，文化底蕴丰厚，拥有诸多的名医大家，是中医鼻祖扁鹊的出生与行医地，中医发展的鼎盛时期——金元时期，出现了以刘完素为代表的河间学派和以张元素、李东垣为代表的易水学派。金元四大家中，除了刘完素、李东垣两位河北医家外，张从正私淑刘完素，朱丹溪是刘完素的三代弟子[7]。清代王清任，近现代张锡纯、郭可明等河北医家取得了巨大的学术成就，对中医学的发展有深远影响。河北中医学院从2014年设置扁鹊中医实验班，开始对学生进行师承培养。师承导师中包含国医大师、全国名中医以及全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，通过现代师承教育，学生对河北省中医学术流派和医家经验进行继承和发展，从而培养高质量的中医人才，造就新一代河北省名中医。

3.3 师承教育成效显著河北中医学院自2014年开设了“扁鹊中医实验班”，一年级第一学期结束后，从原有中医专业遴选出30名热爱中医的优秀学生，每名同学配备基础导师和临床导师，从大学二年级起，每周跟师学习半天，从2018年起，河北省中医院对来院的大四中医专业本科生全部实行“临床导师制”，遴选热爱中医教学，具备中医或中西医结合副高级职称以上的师承导师，与学生双向选择，得到师生的广泛肯定。从调查结果看，学生对师承工作的满意率为89.6%，教师为88.75%。获益方向上，学生和导师均认为临床思维培养、医德医风熏陶、临床技能提高和中医经典领悟为主要受益点，这也完全符合国家倡导的院校教育与师承教育相结合的初衷与预期。同时，学生认为通过师承工作可在一定程度促进就业，其效果优于教师的生活和心里指导，而教师认为其在生活和心理指导方面的作用优于协助就业。这可能与师生双方对就业的认知不同有关。事实上，师承导师无论在考研、考培还是就业方面，均能给予学生一定的指导和帮助。

3.4 师承教育存在的问题从20世纪90年代，我国的中医药高等院校就开始探索如何进行院校的师承教育，经过多年的实践与不断的改进，仍存在不足。如师资配备和带教频次问题，一方面是学生教师大多认为导师最多带1～2个同轨学生可保证跟师质量，但另一方面，满足带教需求的教师数量严重不足，且多数大学的附属医院同时学习的研究生和住培学员数目庞大，一个导师带十几名到二十几名学生较为常见。如何发挥朋辈导师的作用已成为新的教学热点。跟师频次方面，虽然老师和学生选择每周1～2次的均＞80%，但学生选择每周跟师1次106名，每周2次105名，二者的人数基本相同，约为1∶1，教师认为最佳跟师频次为每周1次25名，每周2次43名，1次与2次的比为1∶1.72，体现出师生双方对同一事物认知的差异性，反映到师承教育的其他方面，如专业选择、内容设计、考核测评以及跟师时机选择等，也必然存在差异。对于跟师效果的影响因素调查显示，学生认为影响最大的是自身努力、教师态度及水平，排名第三的因素是教学管理；教师认为影响师承效果的因素主要是带教时间保证和学生跟师热情，教学管理也同样排在第三位，说明师生双方都积极主动的寻找自身因素和主观因素，这种态度非常值得肯定，但如何不断优化师承教育，是我们中医教育工作者必须面临的问题。

4 探索与展望

构建现代师承教育体系，使其既符合中医药人才自身发展规律，又满足中医药学术发展的客观需求，同时还能有机融合现代中医教育的精髓。教育与中医药管理部门应积极协作，发挥主导作用，规划中医师承教育的整体架构，制定和完善相关法律法规，与人事、财政部门积极沟通，为师承教育的顺利实施提供制度保障；高等中医药院校和医院应发挥主体作用，不断探索发展与院校教育相结合的师承教育理论基础和实现途径[8]；广大中医学子和中医教育工作者应发挥主观能动性，尤其临床师承导师，作为医生和教师的双重身份，应充分发挥其实践经验丰富的优势，带领学生早实践、多实践，在进一步夯实经典理论基础的同时，将理论与实践相结合，立德树人，使学生在医疗工作中历练，尽快成长为心中有患者、肩上有担当的新一代中医工作者。