连续性肾脏替代治疗非计划性下机原因及护理

周玉枝 陈凤朱 黄浩 罗艳 潘艳

作者单位: 350001 福建省福州市，福建省老年医院急危重症医学科

连续性肾脏替代治疗（CRRT）属于体外血液净化技术，指24 h或接近24 h内连续模仿肾小球滤过，借助弥散、对流、和吸附的形式实现清除溶质的效果。CRRT在治疗期间所维持的血流动力学相对稳定，可维护稳态的机体内环境，现阶段主要用于救治危重患者[1]。但由于CRRT的复杂操作、专业技术及影响因素会相互作用，非计划性下机已经成为临床实行CRRT期间所面对的共性问题，由此耽误最佳治疗时机，影响临床治疗效果[2]。鉴于此，为降低CRRT非计划性下机，确保连续性和安全性地实行CRRT治疗，本研究分析CRRT非计划性下机原因。

1 临床病例

选取2018年3月—2020年2月福建省老年医院行CRRT治疗的44例76例次非计划性下机患者为观察对象 ，男20例，女24例。年龄75~86岁，平均80.13±3.27岁。脓毒症25例次，多脏器功能障碍综合症20例次，急性肾损伤10例次，重症急性胰腺炎8例次，严重电解质紊乱9例次，慢性肾功能衰竭2例次，肝性脑病2例次。

2 非计划性下机的主要原因

跨膜压过高和滤器凝血为CRRT 非计划性下机的主要原因，占比85.52%，其他依次为较高的动脉压力、回输压力及输入压力、专业知识水平及责任心低、空气进入管路、不稳定的生命体征及额外损失量超过机器最大限制量。见表1。

表1 76例次CRRT非计划性下机原因统计结果

3 原因分析与护理

3.1 跨膜压过高

3.1.1 原因分析

（1）个体因素：于ICU内实行CRRT的患者身体状态普遍较差，在不同类型基础疾病影响下，伴有较高的血液黏稠度。若患者伴有躁动症状，会导致移位、弯曲血管通路，增高跨膜压，最终所呈现的结果是因滤器凝血而停机。

（2）抗凝方式：有些医护人员并未透彻了解连续性肾脏替代治疗中各种压力的监测，无法及时依据压力变化情况对抗凝剂的用量进行相应调整，导致滤器凝血，因增加跨膜压而停机。部分患者因未采取体外抗凝的CRRT，虽按照医嘱进行生理盐水冲管，但仍会发生非计划性下机，其主要不利因素是因静脉壶血凝块堵塞通路[3]。

（3）实践期间存在的问题：在安装管路期间因未紧密连接各接头，会在治疗期间进入空气，在这期间未预防患者出现低体温，采取CRRT机上的加温设备加温置换液或血液，置换液更换时会进入少量空气，CRRT治疗期间过快的冲管速度也会导致滤器内的空气排不尽，增加血液与空气的接触，明显增加凝血风险。

3.1.2 护理措施

（1）预冲管路：管路中常因气泡引发凝血情况，因此，在安装CRRT机管路期间需确保紧密连接各处接头，预防治疗期间进入空气。采取6250单位肝素稀释液联合500 ml生理盐水预冲管路，在此期间对滤器轻轻拍打，随预冲液排出气泡。完成预冲后在条件允许的情况下肝素稀释液中浸泡管路30 min，促使滤器和管道中少量吸附肝素，有效降低滤器凝血发生率。

（2）减少血液空气的接触：CRRT治疗期间，更换置换液时应注意预防进入空气，生理盐水冲洗管路时，应注重减缓血泵速度，预防过快的血泵速度有空气进入；同时，护理人员需于床边坚守，防止输入液体后管路中进入空气。另外，冲管时，应预防因未熟练操作而进行不必要停机。在治疗期间应注重严密观察，及时调整动静脉壶液面，预防滤器凝血[4]。

（3）合理选择置换液稀释方法：稀释法的实施可使被处理的血液得到提前稀释，降低血液黏稠度，预防发生滤器凝血，延迟适应滤器时间。治疗期间尽可能降低输血速度或减少输入血制品，并在输血期间减少滤器凝血，加快血泵转速。有研究表明[13]，在体外循环静脉端输血期间借助加压袋，可使滤器凝血风险显著降低。

3.2 较高的动脉压力、回输压力及输入压力

3.2.1 原因分析

（1）导管内形成血栓：相关研究表明，形成导管血凝块与血液净化间隔时间和导管留置时间有相关性，消耗越长时间，越容易形成血栓。若科室有几例患者同时实行CRRT治疗，而又不具备充足的机器，会导致CRRT间隔时间明显增加，从而增加发生导管内形成血栓的风险。

（2）未有效封管[5]：在完成CRRT治疗后，若未采取有效的封管技术或未及时封管，如无充足的封管液量、未将导管管腔充满，会导致导管内有死腔留置，或在未将封管液注射完之前将管道夹闭，会导致导管内流入血液。应采用生理盐水于未封管前进行管腔清洗，但若所采用的手法不是脉冲式手法，将会导致血液残留，影响导管功能，出现增高动脉压力、回收压力及输入压力等情况。

（3）引血不畅：处于不当的导管位置，在开始运转血泵，尤其是处于较大血流速，导管侧孔于负压情况下会于血管壁紧贴，血液经导管未流出从而有抽吸现象产生，导致管路或滤器内集中多血性泡沫，促使形成血凝块，或机器频繁报警，血泵会停止运行，最终引发凝血。与此同时，患者频繁更换体位，且有烦躁不安表现时，也会降低血流量，引发导管贴壁[6]。CRRT治疗期间，若未做好保暖工作，且未加温机器，患者易出现低体温，从而无法维持血流通畅，引发凝血状态。

3.2.2 护理措施

（1）合理安排CRRT时间：若有多个患者需于相同时间实施CRRT治疗，应与医生及时沟通，合理安排CRRT治疗时间，尽可能地缩短多次CRRT 治疗间隔时间，防止导管内形成血栓[7-8]。

（2）预防滤器凝血：实行CRRT治疗重点为预防体外循环凝血，护理人员应正确评估患者，按照医嘱抽血检查血小板值和凝血酶原时间，详细观察管路是否伴有堵管或有无凝血现象，从而判断滤器管路是否伴有凝血，采取有效方案合理调整抗凝方法和用药剂量[9]。完成CRRT治疗后，需采取10~20 ml生理盐水于动静脉管路进行脉冲式冲管，冲洗附壁血液，再采取肝素原液正压封管，完成注射肝素原液前夹管，尽可能于管腔根部置入夹子[10]。

（3）导管评估：开始实行CRRT治疗前，对导管情况认知评估，先使用5 ml无菌注射器完全抽取出封管液，使用20 ml无菌注射器进行快速抽吸，若20 ml注射器可于6 s内充满血液，则表示每分钟可达到200 ml的血流量，保证治疗期间的血流速要求被满足。若未通畅抽吸导管，需对具体原因详细分析，并实行针对性措施，可经旋转导管或呈其他体位，确保导管贴壁情况得到良好改善，应在保证满足需求后在与体外循环管路相连接[11-13]。

（4）加强保暖：治疗期间应对患者做好保暖措施，除利用加温设备外，还可通过适宜温度的环境、暖风机及加盖棉被等增加患者舒适度，防止患者因寒颤而引发血管收缩，对血流量造成不利影响。

3.3 生命体征不平稳

3.3.1 原因分析 ①有效减少循环血量。患者未良好控制原发病，导致处于较差的身体状况，无法稳定心血管功能，且对血容量变化处于较差的耐受性，逐渐减少循环血量。②服用大剂量血管活性药物，可维持稳定的生命体征[14]。③治疗期间处于过快的血流速度，单位时间内过大的超滤量也会引发低血压。

3.3.2 护理措施

（1）护理评估：实行CRRT前需详细评估患者液体平衡情况和生命体征，合理设置超滤总量及超滤率，保证维持充足血量。特殊情况下应按照医嘱对血管活性药物、剂量做好相应调整，维持稳定的血流动力学[15-16]。

（2）密切观察生命体征：开始治疗期间应将血泵转速缓慢提高，一般初始剂量在每分钟50~80 ml，于15 min左右缓慢向适量血流速提升，密切观察患者生命体征期间，并重点观察高血压变化情况，尽早发现患者是否伴有低血压先兆，并及时报告医生，做好相应处理。与此同时，严密监测中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP），特殊情况下还要对全心舒张末期容积、胸腔内血容积进行监测，如有异常情况出现，应及时告知医生，做好针对性处理，并调整CRRT的治疗参数和相应模式[17]。

（3）高水平实施液体管理：采取CRRT期间，随着清除血清肌酐、尿素氮，明显降低血浆渗透压，使得细胞内进入水分，减少有效循环血量，需依据患者病情特征，在上机后将胶体于早期阶段输入，以便于提升胶体渗透压，预防出现低血压。

4 小结

CRRT非计划性下机中关键影响因素为骤升跨膜压和过滤器凝血，CRRT是否治疗成功会直接影响患者的临床疗效和预后情况。护理人员作为CRRT的操作者，需熟练掌握操作技术和相关理论，于治疗期严密监测，具有高度责任心，正确处理各种报警，依据监测指标和病情特征，对CRRT治疗参数、治疗模式及抗凝方式进行相应调整，确保顺利完成CRRT，降低发生非计划性下机的可能性，提升患者及其家属护理满意度。