多层次医疗保障体系视角下的医疗救助及罕见病救治

文/蔡海清

新时期，要站在多层次医疗保障体系视角下，对现行医疗救助制度做进一步修改完善，从而更好地发挥其托底保障功能。

医疗救助作为多层次医疗保障体系中托底的一个层次，是防止出现冲击社会道德底线事件的十分重要、不可或缺的一道防线。如何发挥医疗救助制度作用，确保贫困群众一个不少参加基本医疗保险，在罹患疾病时基本医疗能够有保障，在发生大额医疗费用时由医疗救助基金进行托底，从而防止因病致贫、因病返贫情况的发生，显然是一个值得探讨的课题。

毫无疑问，医疗救助的对象是贫困患者——既包括原本就是贫困群众的疾病患者，也包括因病陷入经济困难的患者。从我国目前的制度设计来看，主要是从两个方面实施医疗救助：一是资助困难群众参加基本医疗保险，确保他们在罹患疾病时基本医疗有保障；二是在基本医疗保险实现公平普惠保障的基础上，对贫困患者个人负担的医疗费用给予适度倾斜的报销政策。如降低大病保险起付线标准、提高大病保险报销比例、在医疗救助基金中给予额外补助，等等。

进一步完善医疗救助制度

目前，由于我国基本医疗保险制度之外的补充医疗保险、商业健康保险等其他医疗保险制度的发展既不充分、更不完善，而且医疗救助制度由于筹资渠道单一（主要以财政拨款为主），基金规模较小，因此对于基本医保之外的大额医疗费用的托底保障能力十分有限。正因为如此，为全面打赢脱贫攻坚战，各级政府在基本医保、大病保险、医疗救助的基础上，由财政出资建立专项基金，对贫困患者个人负担的高额医疗费用另外给予报销，使贫困患者实际医疗费用负担不超过总医疗费用的10%，从而确保了贫困患者不因病致贫、不因病返贫，确保了他们的基本生活过得去。

随着脱贫攻坚战取得全面胜利，由财政专项出资、对贫困患者的大额医疗费用进行特别帮扶的阶段性政策将逐步退出，医保扶贫工作将逐步进入制度化、常态化阶段，因而有必要站在多层次医疗保障体系视角下对现行的医疗救助制度做进一步的修改完善，从而更好地发挥其托底保障功能。笔者认为，重点是要做好如下几个方面工作。

首先，继续强化医疗救助基金资助困难群众参加基本医保的政策。困难群众只有参加了基本医疗保险，基本医疗就有了保障，有病就会看，得病才敢治，不至于出现“小病拖，大病扛，重病等着见阎王”的情况。这是医疗救助基金保证困难群众参加基本医疗保险并及时得到基本医疗服务的最重要的托底，因此必须要强调应保尽保，一个都不能少。

其次，适当增加医疗救助基金的财政预算。目前，一个可行的办法是：将各级财政在决战决胜脱贫攻坚阶段、用于建立商业补充医疗保险的大部分预算基金划归医疗救助基金，从而提高医疗救助的保障能力，不断扩大医疗救助保障对象范围（比如将贫困边缘户纳入医疗救助范围等）。同时，进一步完善救助基金管理办法，实现保障适度、持续发展。

第三，建立多元化医疗救助基金筹资渠道。积极引入社会力量和社会资本参与，不断充实医疗救助资金，不断提升医疗救助基金的托底能力，切实提高医疗救助对象的医疗费用补助额度。

第四，适度提高政策范围外医疗费用的救助水平。由于政策范围外医疗费用不在基本医疗保险和大病保险的报销范围之内，许多重特大疾病所产生的由个人负担的大额费用中往往政策范围外医疗费用占比较高，而医疗救助的救助额度或水平又相对偏低，导致困难群众个人所负担的大额医疗费用的这个“底”最后没有能够“托”住，难免还会发生因病致贫、因病返贫的现象。所以应当适度提高医疗救助基金对政策范围外医疗费用的救助水平，使医疗救助的托底功能更强大一些。

建立专门罕见病保障制度

需要特别说明的是，医疗救助的基本功能是“托底”、而不是“兜底”或“包底”。何谓“托”？按照《现代汉语词典》的解释，是指向上承受之意；而所谓“底”，则是指物体的最下部分。由此可见，所谓“托底”应是指在最下面发挥支撑作用。因此，所谓“医疗救助为托底”应当是指在基本医疗保险、补充医疗保险、商业健康保险等发挥作用之后，才由医疗救助进行最后的支撑和帮助。站在多层次医疗保障体系视角下，医疗救助要真正能够发挥医疗保障最后一道防线的作用，还需要补充医疗保险、商业健康保险等协同发展，共同出力。因此，我们一定要积极鼓励商业保险公司创新健康保险产品，鼓励个人以及用人单位为其职工主动购买商业补充医疗保险，切实提高参保患者医疗费用的实际报销比例。同时，要鼓励各类工会、社团建立医疗互助互济组织，当困难群众或家庭无力支付医疗费用时给予资助。

对于罕见病患者来说，更需要在多层次医疗保障制度基础上进行单独的制度设计。罕见病具有发病率极低，但治疗费用极高（一般每年的费用花销大都在一二百万元以上）的典型特点，且多数罕见病的治疗用药并不在基本医疗保险药品目录内，其多数医疗费用也就不在基本医疗保险的报销范围之内。即使在基本医疗保险药品目录范围内的罕见病用药，现行的基本医保、大病保险、医疗救助3条保障线由于都有限额规定，也可能不足以全部化解罕见病患者的大额费用支付压力，因此，有必要建立专门的罕见病诊疗保障制度或办法。

从可行性来讲，在一个省级范围内，一般来说，罕见病患者人数不多且可统计，而每一个罕见病患者一年的治疗费用相对恒定，全省每年用于治疗罕见病患者的总医疗费用是一个可估量数。因此，完全可以通过医保基金出一点、政府财政出一点、社会募捐一点的办法建立罕见病诊治专项保障基金，以解决罕见病患者的大额医疗费用问题，避免罕见病患者及其家庭因为经济负担而陷入绝境。

目前，浙江、江苏、成都、陕西等地出台了有关罕见病医疗保障的相关政策，正在进行积极的探索，将给各地的罕见病救治工作提供非常难得的实践样板，具有十分重要的参考价值。

为全面打赢脱贫攻坚战，各级政府在基本医保、大病保险、医疗救助的基础上，由财政出资建立专项基金，对贫困患者个人负担的高额医疗费用另外给予报销。