质效双升 谋高质量新棋局

文/本刊记者 吴佳男

高质量发展，是动员令，是新号角。

“再造优势，短板补齐，质效双升。”

今年3月，在玉林市第一人民医院举行的“学科建设工作汇报会暨2020年度医疗质量评审会”上，该医院各临床医技科室从专科服务能力、医疗服务辐射力和影响力、医疗质量与安全、人才培养、医学教育、科研能力、科室文化建设等方面做了汇报。经过综合评选，心血管内科、内分泌代谢科、泌尿外科等科室分别获得“2020年度医疗质量奖”和“2020年度学科建设进步奖”。

“高水平、高层次、高质量。”今年6月5日，国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》（以下简称《意见》）后的第二天，玉林市第一人民医院组织了例会学习。在该院院长刘明看来，医院近年来召开的多个系列会议主题和改革创新，都与“高质量”相契合。

《意见》中重点提及的区域性医疗中心建设，正是玉林市第一人民医院当下工作的重中之重和长期工程。当下，该医院各临床、医技科室以及职能部门正相互配合，补短板强弱项，积极挖掘病种优势，全面提升诊疗技术水平，提升科研、教学的层次和质量。

不止玉林市第一人民医院，更多医院也开始“对标”：围绕《意见》中强调的创建“新体系、新趋势、新效能、新动力、新文化”等新指针，多位医院管理者均表示，所在医院将调整顶层规划，有针对性地强化医院运营管理；提升医疗服务技术水平，进行预算管理与内控、人事管理、绩效评价与薪酬分配制度创新；同时，借力多项新型医保支付方式，持续拓展医院发展空间，再造动力引擎。

“高质量”+“发展”，注定成为贯穿公立医院“十四五”规划和运营的核心关键词。如何因势而动，借势发展，不同的医院管理者心中有着不同的答案。

基于未来五年的定调

信号，其实早在一年前便已放出。

今年2月22日，中央全面深化改革委员会第十八次会议上，就已审议通过了《关于推动公立医院高质量发展的意见》的文件。同时通过的，还包括《关于县以下事业单位建立管理岗位职员等级晋升制度的意见》《关于全面加强药品监管能力建设的实施意见》等文件。而在更早，2020年10月底召开的党的十九届五中全会指出，我国已转向高质量发展阶段，“十四五”时期经济社会发展要以推动高质量发展为主题，包括医疗领域在内的多个领域，将持续进行供给侧结构性改革。

“随着近些年公立医院改革与发展，公立医院资源总量和服务数量快速增加，技术水平和质量安全快速提升，在基本医疗服务提供、危急疑难重症诊疗、突发事件医疗处置和紧急救援、引领国家医学发展等方面都发挥着骨干作用。甚至包括在近一年多时间的新冠肺炎疫情防控救治工作中，公立医院经受住了严峻的考验，交出了满意答卷。”国家卫生健康委卫生发展研究中心主任、国家卫生健康委基层卫生健康司监察专员傅卫在《意见》出台后公开表示，进入新发展阶段，实现公立医院高质量发展，不仅要从单个机构的层面考虑，更要从体系构架的层面系统考虑，促进优质资源扩容、区域布局均衡、服务体系创新，发挥公立医院主体作用，推动建立优质高效、协同发展的医疗卫生服务新体系，为群众提供全方位、全周期的健康服务。而重中之重，在于推进满足群众医疗健康需求需要构建新体系，破解我国医疗供给难题需要构建新体系，为实现分级诊疗目标需要构建新体系。

“从政策推进的脉络来看，构建现代医院管理制度是公立医院高质量发展的目标。”在国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员黄二丹看来，《意见》的出台，是我国前一阶段公立医院改革的延续和发展，符合国家“十四五”总体改革思路，即“以高质量为主题，以供给侧结构性改革为主线”，高质量发展的关键在于“高质量”，只有优化结构，才有发展。

他介绍，从2009年的“四个分开”，至2015年多项推进公立医院运行机制改革政策的提出，加之取消药品加成和医疗服务价格调整等改革于2017年前后全面推开，再到2018年力推现代医院管理制度的创建，在之前数个阶段中，政策对公立医院的发展要求其实本质上均剑指“高质量”，每一阶段的政策，也均已为其后的持续改革打下重要基础。

“本次《意见》中提出的‘高质量’和‘发展’密切关联，除了在医疗质量上提出新要求外，更要促进医院在分级诊疗结构和收支结构上进行优化。”在清华大学医院管理研究院院长高级顾问、国际医疗质量与安全科学院院士刘庭芳看来，新医改实践11年以来，在管理体制和机制创新上均有了明显进步之时，国家助推之下，中国公立医院到了正确认知并解决硬件与软件、规模与内涵之间关系的新时期。

“水到渠成，自然落地。”在中国人民大学医院管理研究中心研究员曹健看来，本次《意见》的出台，旨在落实十九届五中全会精神：加快提高卫生健康供给质量和服务水平，更好增进人民健康福祉，正成为公立医院当下和未来改革发展的必然选择。他表示，接下来，各级公立医院应结合医院的“十四五”规划，对未来发展目标做适度而又及时的调整。

刘庭芳清华大学医院管理研究院院长高级顾问国际医疗质量与安全科学院院士

新医改实践11年以来，中国公立医院到了正确认知并解决硬件与软件、规模与内涵之间关系的新时期。

从“量”的积累到“质”的提升

6月7日，《意见》出台后的第三天，国务院新闻办公室在北京举行国务院政策例行吹风会，解读了《意见》。国家卫生健康委副主任李斌介绍，《意见》明确，将力争通过5年努力，实现公立医院发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理，资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素，以此更好提供优质高效医疗卫生服务，防范化解重大疫情和突发公共卫生风险，为建设健康中国提供更有力支撑。

“从量的积累”转向“质的提升”。《意见》拉出的时间表，恰好对应各级各类医院的“十四五”这5年。

“在新时代背景之下，公立医院应该做人民健康的守护者，不断加强学科建设与技术创新；做主动改善服务的探索者，不断优化医疗服务模式；做改革的先行者，推进公立医院综合改革各项任务落地；做伟大抗疫精神的弘扬者，推动形成高质量发展的医院文化。”2020年10月底召开的江西省医院协会运营管理专业委员会成立大会暨2020年医院运营管理高峰论坛上，江西省卫生健康委副主任龚建平曾表示，当前三级公立医院发展面临的问题，包括医院内部科学管理水平亟待提升、功能定位应不断得到落实、医疗服务能力不断增强、临床检验可比性持续提高、临床用药更趋合理、持续发展机制不断健全、患者满意度处于较高水平，以及医务人员积极性进一步调动等。

他同时强调，要“构建公立医院的高质量发展体系”，打造国家医学高峰和区域医疗高地，同时打造高水平的城市医疗集团和县域医共体。

早于《意见》出炉，以上思考代表了全国多个区域、多位地方卫生健康官员和医院管理者的心声和前瞻。

“实现医院‘内循环’和‘外循环’的各自顺畅与紧密连接。”今年5月13日，恰逢齐齐哈尔市第一医院建院110周年。面对记者的提问，时任该医院党委书记的陈宏表示，“高质量”，除了不断提升医疗质量，强化运营外，更在于打通医院“内循环”和“外循环”的边界：“内循环”指的是进一步理顺医院内部的管理机制，打铁必须自身硬，保障现有优势医疗团队的稳定；“外循环”是指借助分级诊疗政策等外部力量，满足区域医疗的公益需求，最大化发挥医院现有医疗资源的最大价值。而在双循环轨道下的医疗服务体系改革，带给医院的将是持续、具体、更深层次治理体系的升级。

践行区域医疗中心的主职主责和公益属性，一直是齐齐哈尔市第一医院多年坚守的原则之一。

陈宏齐齐哈尔市第一医院原党委书记

“高质量”，除了不断提升医疗质量，强化运营外，更在于打通医院“内循环”和“外循环”的边界。

“突出优质资源扩容，建设医学高峰和高地，引领医疗水平整体提高；突出区域均衡布局，加强上下联动，功能整合协同，实现公平可及；突出底线思维，坚持平急结合，补齐重大疫情救治体系短板，实现安全发展。”凝练傅卫此前对《意见》的解读可见，其与各地卫生健康主管官员或医院领导者的未来思考亦遥相呼应。

详读《意见》亦可发现，构建公立医院高质量发展新体系、引领公立医院高质量发展新趋势、提升公立医院高质量发展新效能、激活公立医院高质量发展新动力、建设公立医院高质量发展新文化，以及坚持和加强党对公立医院的全面领导、加强组织实施等成为新政策的核心内容。

同时，在以上八大核心内容中，落实公立医院党建工作责任、打造国家级和省级高水平医院、加强临床科室建设、健全运营管理体系、改革人事管理制度、深化医保支付改革、建设特色鲜明的医院文化等又分别成为重要要求。

聚焦“新体系、新趋势、新效能、新动力、新文化”五大方面，志在实现“三个转变”和“三个提高”。在黄二丹看来，《意见》的出台，是国家意志，蕴含多个国家部委的共识，也是基于多年间，多家医院的创新和实践成果。

医院高质量发展，永远不变的是公益属性。

焦雅辉国家卫生健康委医政医管局局长

针对人民群众看病就医获得感中的重点环节，医院建设以患者需求为导向的新型文化至关重要。

文化和运营体系相辅相成

“党建引领医院的人文建设，助力打造有温度的医院，才能让医院高质量发展。”今年5月的一次主题论坛上，河北医科大学附属第四医院党委书记单保恩表示，医学本源是人们彼此表达善意与关爱。医生与患者应该是面对面交谈，是人与人的故事，而不是沉默的技术和人与检验、检查报告及机器的故事。

6月7日的《意见》“吹风会”上，国家卫生健康委医政医管局局长焦雅辉曾表示，针对人民群众看病就医获得感中的重点环节，医院建设以患者需求为导向的新型文化至关重要。其中，坚守纯粹的医者信念、尊重医学科学的规律、遵守医学伦理道德和临床技术诊疗规范，提炼院训、愿景、使命，以及大力弘扬伟大的抗疫精神和关爱医护人员等，均为重要内容。

针对采访主题，部分被采访者也表示，本次《意见》设定的“大框架”，目标集中在实现医院治理体系和治理能力现代化，重点在于形成维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行机制，以及决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的治理机制。而这些目标实现的重要前提之一，是为再造“新文化”。唯此，才能更好催生医院发展“新效能”，觅得前进“新动力”，最终才能形成发展“新趋势”。

中国人民大学医院管理研究中心近年来聚焦于医院人力资源与绩效、医院运营流程管理、医院发展战略和文化几大领域的研究工作。在曹健看来，党建为先，文化引领，这是医院高质量发展步入新发展阶段的重要前提和基础。未来，医院文化将从过去的软实力演化为医院发展的原动力。

“除了坚守公益属性，《意见》要求医院从‘新体系’的角度，重新明确自己的功能定位，从而统领其他四个‘新’，才能有新思路。”黄二丹认为，《意见》的关键在于“新体系”。

“新体系”内涵在于“以人为本、聚焦患者、慢病管理全周期；系统集成、分工协作、上下转诊、分级诊疗；服务模式创新，运行机制创新”。理解这些维度，政策制定者和执行者均要站在医疗机构团队和个人发展角度，认识到与此前二三十年激励单体发展不同，新发展阶段，医院发展已并非越多、越大越好，而是越合适越好，越符合百姓卫生健康需求越好。

“五个‘新’中，最有含金量的就是新体系。”黄二丹进一步说明，新体系建设过程中，贯穿下来的一个词是“系统集成”。各级各类医疗机构欲实现高质量发展，不进行内外部资源的新布局“没有出路”，只有在更宽广的维度考虑服务体系，在更深层次理解并布局资源，才是真正的、系统性的结构改革。

黄二丹强调，《意见》“最实”的要求，其实也均体现于“新体系”中，例如医务人员待遇、编制改革、财务体系和信息化系统革新等。“如果没有‘新体系’构建并串联，《意见》其后的要求难以融会贯通，甚至可能回到此前单纯要求医疗技术迭代这一层面。”

在部分被采访者眼中，《意见》“新趋势”中要求的“加强临床专科建设、推进医学技术创新、推进医疗服务模式创新、强化信息化支撑作用”等，各医院已践行多年，成效高低不同而已。而面向未来，借势提升“新效能”，找到“新动力”是重中之重。

“健全运营管理体系、加强全面预算管理、完善内部控制制度、健全绩效评价机制”为“新效能”要求；“改革人事管理制度、改革薪酬分配制度、健全医务人员培养评价制度、深化医疗服务价格改革、深化医保支付方式改革”则为“新动力”重要源泉。

针对“新效能”和“新动力”，曹健表示，新效能相对应的是此前的医院粗放式经营，应以绩效考核为工具，数据说话，强化预算管理；新动力，则是在“两个允许”基调下，进一步大胆进行医院薪酬改革。

聚焦难点 动力内生

“未来，医院的边界会越来越模糊。体系中的医疗机构，要从整体上进行资源配置和效率考量，以及确定单体能力提升的路径。”黄二丹举例，比如未来的国家级和省、地级医疗中心建设，要明确自身的区位概念：国家级的要追求国际领先，市县医院就不能定位“引领全球”。他介绍，今年，国家正布局新一批省级医疗中心；再下一步，即将布局一批地市级医疗中心，相关文件即将成文。

“目的，就是让这些医疗机构聚焦‘主职主责’。医疗中心是一个点，布局将不再是一家单体机构，而是牵头构建医联体和医共体网络。否则，其和之前的形式没有区别。”黄二丹强调，在此过程中，通过系统性的供给侧结构性改革，要保证医院全员的积极性，转变服务模式时利益不受损。从而，更好满足区域医疗福祉。

在这一点上，曹健与黄二丹的理解趋同。“其实多年来，中国的医疗体系应从倒三角转为正三角：基层发挥基层的作用，大三甲发挥其区域医疗中心的作用，自上而下，带动城市二级医疗机构发展，提升市县级医院专科诊疗能力。最终，该建高地的建高地，该履行属地职责的履行职责。”

在中国医院绩效改革研究院副院长李信仪看来，“动力内生”，《意见》旨在激活公立医院高质量发展新动力的多项改革，总体而言聚焦于两个驱动方式。

首先，为推动公立医院的健全发展，国家层面已定调：在医疗服务定价与医保支付方式上，进行全面深化改革。这意味着新一轮改革将带来新的机会与威胁，率先做好医疗业务结构腾笼换鸟才能享受改革红利。反之，无法适应医疗业务结构转型调整的医院，将很有可能被新一波医保支付变革的浪潮淹没。

另一个驱动方式，则是回到组织机构发展最根本的人力资源管理，对医院提出了三个明确要求：做好人事制度改革，落实岗位管理制度，按照医、护、技、管等不同类别合理设置岗位，激励人才脱颖而出。同时，医院自身要做好薪酬制度改革，体现主要岗位职责和知识价值的薪酬体系，进一步健全医务人员培养与评价体系，加快培养高层次复合型医学人才，以造就一批具有国际水平的战略人才、领军人才和创新团队，助力高质量发展。

“医院向高质量发展的道路上离不开管理模式的优化和创新。”徐州医科大学附属医院常务副院长金培生表示，近年来，医院在“准”高质量转型发展战略下，相关工作取得了明显成效。首先是医疗质量得到提升，即整个医疗制度、医疗手段、医疗流程，以及医护人员的责任感等都得到了相应提升；其次，医院设立的卒中、胸痛、创伤、孕产妇危重症、新生儿危重症五大中心现已全部达到了国家规定的最高标准；同时，从数字上来看，医院的救治成功率、三四级手术的比例、危重患者的比例都有所上升。此类工作的顺利推进等，为区域更多患者带来了实实在在的获得感。

黄二丹国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员

未来，医院的边界会越来越模糊。体系中的医疗机构，要从整体上进行资源配置和效率考量，以及确定单体能力提升的路径。

标杆示范 融特色发展于区域大局中

《意见》中，更为触动医院管理者神经的，还包括“区域医疗中心”“一院多区”“强化临床专科建设”“推进医学技术创新”等项内容。

对此，在黄二丹看来，早在数年前，一些医院管理者已拥有“高质量发展”的意识和思维，并针对以上内容进行了卓有成效的实践，只是并未提炼、总结出相关概念。

他举例，近年来，苏北人民医院、郴州市人民医院，以及台州恩泽医疗集团等医院的管理者，更早一步，进行了“新体系”化的改革。“好的院长做出来的事业，从来都不是‘内卷’，而是立足区域发展。”他解释，这些医院，分别在区域医疗中心建设和“一院多区”管理，以及区域学科布局等方面进行了积极而有益的尝试。

“不同层级的医院，依区域定位和人群发病特征，明确专科发展重点。”在黄二丹看来，新要求之下，在区域医疗中心建设过程中，各层级医疗机构须再谋定位：国家级和省级龙头医疗机构责无旁贷，要引领全国和区域；地市级医院，要打造承上启下的平台，重点在谋区域医疗福祉；而基层，则为健康管理的网格化中心。定位不同，但都需要创新和理念迭代。

黄二丹以北京协和医院、四川大学华西医院、北医三院和北京儿童医院近年来的发展为例加以说明，“‘高质量’竞争的过程中，各医院间的专科互补性和医院自身的区域服务能力越来越强。”

当然，面对《意见》要求，部分医院也持有“个人看法”。

“《意见》要求的转变之一，是推动医院从规模化转向精细化。但我个人认为，不能一刀切。在优质医疗资源较少的区域，没有一定的规模，就无法提及质量，也谈不上发展。”在某地市级医院管理者看来，其所在医院当下的重要目标，仍为强化临床专科和多院区发展齐头并进。在其展示给记者的一幅医院规划图中，毗邻总院区的一块空地上，数栋虚拟新楼赫然在目。

近期，该医院加大了和北、上、广多地、多家医院和地方大学的联系，志在临床和基础科研水平得到更快提升。

“通过科学管理和精细运营，盘活存量，将浪费减到最低。在此基础上再做增量。”多年来，刘庭芳理解一些医院的苦衷，发出此般告诫。

“以增量解决现实问题的思路已经行不通。”黄二丹也表示，当下和未来，医院的结构性改革，首先要面对的将是存量调整的痛苦。在此过程中，尽量避免“内卷”：同时，持续调整医疗服务收入占比，降耗降药占比；最终，则是找到突破医务人员“手停口停”状态的更好抓手和清晰路径，动力内生。

“细观《意见》会发现，在技术和科研攻关上，要求医院建立评价指标体系，但同时也说明要和绩效考核结合，按属地原则，各地有自我测评空间。”在曹健看来，《意见》虽然提出推进医学技术创新，但事实上并没有强制每个层级的医院都要搞创新，因为这“并不现实”，需要结合每家医院的具体情况进行有限制、针对性的科技创新。他强调，当下来看，《意见》中的很多要求，事实上，还是给了医院更多的时间、更大的空间。

“值得注意的是医保支付方式改革要求。”曹健提醒，接下来数年内，各医院步入现代化，靠的将不再是文件，要着重考量医保支付制度改革：以绩效国考应对为绳，更多关注全面预算管理的成效。

“强化一院多区管理，正成为区域医疗机构自身发展，以及优质医疗资源扩容的重要选择。”黄二丹告诉记者，包括“一院多区”管理的相关细则在内，辅助《意见》中医院绩效、人事、运营、财务、编制和专科建设等多个细则的拟定和确定，是国家卫生健康研究相关部门当下的重要工作之一，若干政策甚至可能早于大众预期出台。

“值得注意的是，此轮改革，应避免造成各医院的新一轮扩张。”刘庭芳强调，并非大医院才能搞“高质量”，大、小医院医疗质量和服务的同质化才是“高质量”的主要目标。

7月15日，国务院医改领导小组秘书处发布了《关于综合医改试点省份率先推动公立医院高质量发展的通知》，决定在11个综合医改试点省份以省为单位率先推动公立医院高质量发展，各试点省份要于2021年9月中旬前制定完成实施方案。

6月11日，记者致电近年间曾大力推动三明医改，致力于区域“三医联动”的福建省三明市人大常委会主任詹积富。

在向记者简要说明福建省多家医院近年间的砥砺创新历程过后，他表示，“贯彻新思想，践行新理念，再造新型健康保障体系”，这是中国公立医院新时期的新筹谋。

“‘十四五’期间，每位医院管理者，都要有更广阔、更系统的发展思路。”黄二丹最后表达了这一期望。

曹健中国人民大学医院管理研究中心研究员

接下来数年内，各医院步入现代化，靠的将不再是文件，要以绩效国考应对为绳，更多关注全面预算管理的成效。