医养结合养老模式面临的制度困境与优化策略*

2021-08-13丛日坤崔瑞兰

中国医学伦理学 2021年8期

丛日坤，崔瑞兰

(山东中医药大学马克思主义学院，山东济南 250355，ayangfeng163@163.com)

医养结合养老服务模式是将医疗、养老及护理资源整合为一体，从而为老年群体提供更具实用性的新型养老服务模式，成为推动我国健康老龄化事业发展的战略性举措。习近平同志在党的十九大报告《决胜全面建成小康社会夺取新时代中国特色社会主义伟大胜利》中指出要“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展。”[1]因此，在国家相关政策的推动下，未来医养结合养老服务模式的发展前景可期。当前，学术界针对各地区进行医养结合养老服务模式探索的相关研究较多，但多数未能系统总结我国养老服务面临的问题以及实践政策的需要。因此，有必要分析当前我国医养结合养老服务模式的发展现况及其所面临的制度困境，并在此基础上给出优化策略，不仅能为国家相关部门制定合理的养老模式政策提供参考，还能对解决当前人口老龄化带来的健康治理困境，对改进老年群体健康福利、实现健康养老的重要举措具有重要现实意义。

1 医养结合养老服务的模式内涵及现状阐述

1.1 医养结合养老服务的内涵

“医养结合”是指实现养老护理与医疗服务的有机融合，是为了应对人口老龄化带来的冲击，实现养老资源合理配置的一种有益探索[2]。“医养结合”中的医疗服务同传统针对疾病进行综合性治疗不同，其更专注于老年人疾病的预防及其愈后的护理康复。养老服务则涉及对老年人的精神疏导、精神娱乐活动及其日常起居的照顾等。因此，医养结合区别于传统居家、社区及机构的养老模式，并非是一种独立的养老模式，其通过将医疗资源引入养老服务，实现老年人的生活照料、疾病预防、病后护理疗养、保健康复等整合服务持续性、体系化供给[3]。医养结合通过将优质的医疗资源和养老服务进行有机整合，实现了“医”“护”“养”三者策略性协同，能够显著提高养老和医疗机构的服务能力，促进老年个体实现健康养老，优化养老服务产业链，努力实现健康老龄化。

1.2 医养结合养老服务的发展现状

从表现形式来看，当前我国“医养结合”养老模式主要分为以下几种:一是在养老机构内增设医疗服务点，为老年人提供医疗服务。此方面上海市的养老机构表现突出，截至2018年底，上海市的720家养老机构中已有178家内设了医疗机构。此外国家卫生健康委员会于2019年10月举行新闻发布会，会上表示当前全国有近4000家医养结合养老服务机构，有超9成养老院提供医疗服务[4]。二是养老服务植入医疗机构模式[5]。将养老中心植入医疗机构，纳入医疗机构体系，能够充分利用医疗机构的设备资源及护理人才优势，从而为老年人提供养老服务。如重庆医科大学附属医院的青杠老年护养中心，重庆医科大学附属医院是由全国大型公立医院主办且国家发改委批准的第一家医疗养老机构，并首创“5+2”养老服务模式(养老中心度过5天工作日，周末2天由家人陪伴)。三是医疗与养老机构实现有机结合或医疗机构深入社区提供养老服务，通过医疗与养老机构的优势互补来实现资源共享[6]。此机构联盟合作模式，如中南大学湘雅三医院与当地康乃馨老年病医院签订合作协议，共同成立医院管理委员会，湘雅三医院派出医疗专家和经营管理团队入驻康乃馨老年病医院，打造以老年保健、治疗一体的综合医院。通过综合当前各地区开展的“医养结合”实践，表1归纳出现行的医养结合养老机构的主要运营情况。

表1 现行医养结合养老机构的主要运营情况

2 医养结合养老服务面临的供给瓶颈与需求困境

2.1 管理“多龙治水”，政策支持不足

社会治理结构在很大程度上影响政策落实效果。立足基本国情，我国医养结合的养老服务模式管理受历史沿革的影响存在“多龙治水”的现象[7]。从业务范围看，在我国的现行部门行政管理体制中，负责养老保障业务的主管部门是民政、人力资源及社会保障部门，而负责医疗保障业务的主管部门除以上三个部门外，还归属于各级卫健委等部门。由此可见，医养结合所涉及的业务主管部门众多。从管理机构看，各类型养老机构大多由民政部门主管，医疗机构由卫生部门主管，而医疗保险报销事宜则由人社部门主管，在个别地区的试点中医养结合还涉及发展和改革委员会等部门。多个部门交叉重叠管理，并且各部门之间的职责界定不明确，导致分工混乱、责任推诿，最终使得当前医养结合养老服务模式处于“多龙治水”的局面，阻碍了当前医养结合养老服务模式的健康可持续发展[8]。再者，相关配套措施如土地规划、税收减免等落实不足，政策协同性差[9]，相关部门缺乏约束力，很难为“医养结合”的全面发展提供有效的政策支持。

2.2 资金投入不足，社会参与性低

医养结合养老服务模式的完善定型、落实推广和健康发展，迫切需要政府不间断、多元且有效的资金支持。这不仅是医养结合型养老服务机构能够正常运营及顺利转型的重要条件，更是激发养老服务市场活力的内在要求。此前国家虽出台政策支持，但财政分配方案的不完善，从国家层面来看，我国医疗卫生总支出占GDP的比例仅为5.5%，远低于发达国家水平。具体到各地市，据2019年调整各地市城乡居民养老保险基础养老金的数据来看，2019年各地的平均养老金为2804元，同比上年增长5.68%。尽管养老金相比去年有了一定增长，但从整体来看，我国用于养老服务建设的资金占全国公共财政支出的比重不足3‰[10]。因此，政府在养老资金方面的投入比例较小，且在卫生领域方面的支出增长缓慢，难以满足全面养老所需。

政府鼓励公办、民营和社区养老机构要不断健全医疗功能，创新养老服务模式变革。但由于上级建设标准高、财政补贴少、服务供给成本大，又未能通过有效的政策引导众筹社会力量，致使医养结合资金链供应的完整性和持续性不足，难以提高决定资源配置的医养服务市场主体的积极性，阻碍了医养结合养老服务模式的开展和创新。

2.3 服务保障体系建设滞后，专业人才队伍供给不足

当前，我国医养结合养老服务行业未建立标准化的准入门槛，缺少硬性的政策法规支撑，行业服务能力参差不齐，基础服务人员供给总量不足，导致供需结构严重失衡。一方面，政策落实难。方向指引仅存于宏观层面，缺乏实际展开的细则。不同机构间服务内容和范围冗杂、服务能力参差不齐，且不同机构间合作交流较少，容易出现资源不匹配、恶性竞争等现象，诱导医养社会服务保障圈呈现恶性循环态势；另一方面，高校对具有医学保健知识、掌握临床治疗能力的专业性人才输出有限，高校在人才培养方面本身缺乏临床规范化培养、专业性人才的就业选择大多以医院为主，导致医养服务行业人员社会供给匮乏，行业从业人数紧张。再者，当前未能创造有利于行业发展的稳定环境，从业资格认证门槛不具体，从业人员薪酬体系、职称评定发展体系不完善，导致医养结合相关专业人才供给出现功能性失衡和断层[11]。

2.4 缺乏支付保障，医保支付未全面落实

医保政策不涉及、医保报销范围窄使得医养结合养老服务模式面临瓶颈。“医养结合”作为新推行的一种养老服务模式，国家在医疗与养老保险方面的资金投入比例不够科学，且商业保险占比极低，使得老年人的多项养老服务费用无法报销，导致家庭承担整个养老过程中的大部分费用，加重了沉重的经济负担[12]。

此外，由于卫生部门对医保定点单位申请要求高，如申请单位需要具备与医保信息系统数据交换的条件，具备与国家统一医保信息业务编码对接的条件并能够完整保留参保人诊疗过程中的电子病历、电子处方等信息，申请条件复杂，使得养老机构较难达到申请条件，程序上无法逾越申请壁垒。因此，医养结合养老服务模式下的支付保障机制不完善，未将提供供给服务的养老机构纳入医保定点的报销范围，造成老年人购买医养服务费用与政府报销卫生服务费用不匹配的局面。

2.5 医疗资源集中，医养互动难度大

目前我国的大批优质医疗资源主要集中在一线城市，因此会有大批从外地转诊的重症患者前往大城市就医，使得原本针对本城市服务的医疗资源被挤压。因此，尽管大中型医院医疗资源丰富，但是利用率较高，已经没有多余的能力来开展养老服务。加之医患关系紧张、医疗纠纷风险较大，大中型医院缺乏将其优质有限的医疗资源提供给养老机构的动力。与此同时，地方基层医疗机构本身就面临着基础医疗设施不足、老龄诊疗专业护理人员缺失、财政压力大等问题，其医疗机构更加难以承担起内设养老院的基础条件。综合来看，受当前自身医疗资源条件的限制，当前我国城市养护型医疗机构、医护型养老机构严重不足，阻碍了医养结合养老服务模式的实施和推广，短时期老年人难以享受全面优质的养老服务[13]。

3 加快医养结合养老服务模式发展的应对措施

3.1 强化政府职责，落实服务政策

医养结合作为推进健康老龄化进程中的一项重要制度创新，是健康和养老两个领域的深度融合，其长久的发展需要统一、完整的政策链条以及科学、有效的管理结构。政府应贯彻落实好养老服务模式发展的顶层制度设计，致力于构建完善统一的政策体系，为医养结合养老服务模式的发展提供协调有序的服务环境。

为防止政府服务范围内出现交叉重叠的混乱局面，应明确政府各部门权责界限，厘清卫生部门、民政部门及财政部门在养老服务供给中的具体职责和管理范畴。例如上述部门可以针对医养结合在不同服务方面的相应需求来发挥各自作用。如卫生部门的服务重点应依照医养结合养老机构的具体情况，制定更加规范的医养结合养老服务机构的建设标准和服务标准。同时，还应制定内容更加详细全面的管理标准，执行医养结合机构的准入退出机制，以此来促进医养结合养老服务机构的规范化标准化。民政部门要有计划的引入市场力量，鼓励医养结合养老服务市场化，同时还要促进简化相关审批手续，逐步扩大医疗及养老保险的覆盖范围；人社与财政部门则是要落实好相关人才的培养，同时保障好机构内资金流动。各部门之间相互协调，明确分工，建立协同管理运营体系，从而有助于促进医养结合养老服务模式的顺利开展和持续发展[14]。

3.2 拓宽资金链条，完善筹资机制

持续且稳定的资金支持是医养结合养老服务模式健康发展的重要保障。各级政府应准确落实财政责任，稳定财政供给，拓宽资金渠道，延长供应链条，出资设立医养结合产业引导基金，建立完善的资本准入机制和投资机制，从而使财政基金发挥公共基金的杠杆作用，引导基金吸引社会资本向医养结合产业发展[15]。政府应采取有效措施充分调动社会慈善机构及非营利组织等社会力量的积极性，鼓励社会资本涌入，引导民间资本强化医养结合养老服务模式发展的资金链条。在财政补贴方面，政府可以向社会资本普及医养结合产业的优势，通过采取经济运作模式来提高财政资金的利用率，从而为医养结合服务机构的持续运作提供强有力支撑。

3.3 制定服务的标准，转变养老理念

建立与医养结合相关的服务政策支撑体系，督促相关部门尽早出台医养结合服务标准指南，制定医养结合服务机构的准入、退出标准，为医养结合养老服务模式的发展创造良好的外部环境[16]。为避免医养结合型养老机构资质参差不齐，政府可以建立第三方医养结合养老服务评估机制，同时邀请具有评估资质经验的机构专业人员对医养结合服务对象进行评估分类，从而有效地保证养老机构的质量。目前，大部分老年人在对养老服务的整体诉求以及保健意识存在显著层次差异，因此，可以通过新闻媒介等有效的宣传推广方式来提升老年人的健康养老理念，增强老年群体对医养结合养老服务的认知，从而为医养结合养老服务模式的进一步推进创造有利条件[17]。

3.4 引导专业人才培养，互通合作，促进人才输出

医养结合养老服务模式持续有效发展的关键在于促进专业养老服务人员培养及输出。重视专业人才培养，打造全新的专业养老服务人才队伍，确保医养结合养老服务领域的人力资源保持充足供给。一方面，高校可以与医养机构签订合作培养协议，不仅为医养结合养老行业的发展储备和输送高素质人才，还能解决应届毕业生的就业问题，缓解就业压力[18]；另一方面，养老机构可以从加强服务人员的专业、体系化技能培训入手，通过加强其护理知识的掌握提升服务水平。此外，养老机构还可以根据行业需要建立规范统一的从业标准，拓宽医养结合服务行业的发展路径，制定合理的绩效考核制度和薪酬调整机制，从而吸纳更多具备丰富管理经验、专业护理技术和一定医疗水平的人才进入医养结合养老服务行业，促进人才的自由流动。

3.5 推动医疗卫生体制改革，完善医疗保险机制

有效且合理解决老年人的社会保障问题是医养结合养老服务模式所遵循的重要原则。这就要求相关部门积极制定有关老年人的长期护理保障制度，从而有效推动老年长期护理保险制度框架的建立。同时鼓励已具备社会经济基础条件的地区积极开展长期护理保险试点探索，推动医疗卫生体制创新与改革。由于长期护理保险制度还未完全建立，这就要求政府提供积极的政策引导与稳定的资金支持，鼓励有关部门致力于养老保险收费标准的研究，建立合理统一的价格标准。此外，还应落实政府在医养结合养老机构中的相关职责。医疗保险政策应有侧重点地向医养结合的养老服务机构倾斜，逐步扩大涉及医养结合养老保险的覆盖范围，适当放宽对医养结合服务模式中符合医疗保险的报销条件，为老年人的医保报销开通绿色通道，简化手续，提高报销比例。探索开发护理保险，鼓励老年人购买，减轻老年人自身及其家属的经济负担。