我国公众对新发传染病大流行中稀缺医疗资源公正分配的态度分析*

李闪闪，张新庆,温春峰**

(1 西安医学院马克思主义学院，陕西 西安 710021，lxsslove@163.com；2 北京协和医学院人文和社会科学学院，北京 100005)

1 问题的提出

突发公共卫生事件，如新发重大传染病大流行给各国卫生系统带来了巨大的负担，也导致了呼吸机、危重病床和其他可能挽救生命的医疗资源的短缺。各国将不得不作出谁将优先获得救治的艰难决定，由此就需要制定稀缺资源分配指南以求摆脱困境[1]。

毫无疑问，明确分配标准是必要的，有助于医疗机构和医护人员进行合乎道德的临床抉择。不过，这些稀缺医疗资源应该优先分配给谁，依据什么标准，谁来制定标准，不同国家的分配指南给出的解答有差异。这反映了在不同的社会经济文化背景下，不同国家的医疗卫生体系的多元化，也意味着不同国家的人们对长远利益和短期利益、利己和利他、强与弱、群体利益与个体利益的不同价值取向。

新冠肺炎全球大流行也引发了各国人民对稀缺医疗资源分配问题的关注与深思。国外大多数分配标准都源于新冠疫情发生前专家们的系统研究，公众的观点是系统研究中至关重要的组成部分[2]。新发传染病大流行中稀缺医疗资源的分配影响到每一位公众的切身利益，因此，了解公众对稀缺医疗资源分配标准的态度至关重要，可为制定大流行中稀缺医疗资源的分配标准提供参考，为未来制定分配标准与评估我国公众态度差异提供参考[3-4]。

基于此，本研究通过针对我国公众的全国性抽样调查，分析公众在新发传染病大流行中稀缺医疗资源分配问题上的态度，为制定我国新发传染病大流行时稀缺医疗资源的分配标准提出针对性建议。

2 方法

2.1 数据来源

2020年5月，中国科协创新战略研究院开展了一项关于公众传染病防治的认知和态度的问卷调查。问卷调查开始于2020年5月6日，结束于2020年5月15日。调查对象是全国公众。在不同省份通过滚雪球式网络抽样调查方式，共回收问卷23482份，其中有效问卷16517份，有效回收率为70.3%。

2.2 调查内容与分析方法

调查问卷中，涉及公众对新发传染病中稀缺医疗资源分配问题的态度共两题：①“您认为，在重大传染病疫情暴发期间，抗疫一线医护人员该不该优先获得传染病防护设施？”，对应选项为“应该”“不应该”“说不好”；②“在重大传染病疫情暴发期间，防疫医疗资源匮乏，您认为，应该根据什么标准来判断哪一位重症传染病患者获得优先救治？”，对应选项为“年龄大小”“救活概率高低”“救治后的预期寿命”“先到先得”“抽签决定谁获得治疗”“其他”。数据采用SPSS22.0统计分析软件进行描述性统计分析。

3 结果与讨论

3.1 调查对象的人口统计学资料

性别方面：男性占50.2%，女性占49.8%；年龄方面：30岁以下的占43.5%，30～39岁的占33.2%，40岁及以上的占23.3%；学历方面：初中及以下的占11.4%，高中/中专/技校的占29.2%，大学专科学历的占18.4%，本科及以上学历的占41.0%；职业分类方面：政府及事业单位人员占13.7%，国有/私营企业人员占41.5%，学生占22.1%，自由职业者占11.7%，农民占3.9%，退休人员占1.4%，无业人员占2.0%，其他职业者占3.7%。

3.2 公众普遍认为抗疫医护人员应优先获得传染病防护设施

调查显示：94.3%的被调查者认为在重大传染病疫情暴发期间，抗疫一线医护人员应该优先获得传染病防护设施。仅2.7%的被调查者认为抗疫一线医护人员不应该优先获得传染病防护设施，另有3.0%的被调查者表示说不好。这表明对我国绝大多数公众而言，他们支持抗疫医护人员优先获得传染病防护设施。

支持医护人员优先获得传染病防护设施的理由是，医护人员所具有的救死扶伤的专业知识和技能在短时间内难以被培训，在救治患者过程中，医护人员是不可替代的。同时，医护人员处于高职业暴露风险之中，使他们优先获取资源可以防止他们旷工。因此，对于口罩、防护服或疫苗等，这些防护设施可以优先提供给医护人员。

值得注意的是，在重症监护资源的分配中，是否也应给予医护人员优先地位，仍值得深入探讨。若医护人员可以重返工作岗位，那么他们可以继续发挥作用。但对于需要使用重症监护设备的医务人员而言，尚不确定其是否能够重返工作岗位，这是赋予医护人员优先使用重症监护资源的权利所面临的最大挑战。也有研究[5]指出，应赋予医护人员优先使用呼吸机等抢救设施的权利，这是对医护人员工作的高风险性的承认。举例来说，一地区发生地震，余震导致一名医生和一名参与救援的普通群众同时受伤，他们受伤程度及预后评估均相同，且都需要重症监护设备，但已有设备仅能抢救一人，这时医生可以因他的职业而享有优先权吗？大多数人的回答可能是否定的，因为在地震中，医生并没有承担高于其他人的风险。但在重大疫情中，医护人员是逆行者，对医护人员高风险工作的承认或许要求我们给予医护人员优先使用呼吸机的权利。

需要指出的是，在抗疫医护人员该不该优先获得传染病防护设施问题上，调查显示：在无业人员中，9.6%的被调查者表示说不好，农民群体中，6.8%的被调查者表示说不好，政府及事业单位人员群体中，1.4%的被调查者表示说不好，国有企业人员群体中，0.9%的被调查者表示说不好。而无业人员与农民，这两类群体整体学历较低，政府及事业单位人员或国有企业人员，这两类群体整体学历则相对较高。类似地，在表示没听说过《中华人民共和国传染病防治法》的被调查者中，在该问题上表示说不清的占比高达24.2%。而表示非常了解《传染病防治法》的被调查者，在该问题上表示说不清的占比仅为1.2%。这提示，低学历者、知识匮乏者，对相关问题的看法更为模糊。

3.3 公众对分配标准的选择与国外推荐不完全一致

在重大传染病疫情暴发期间，防疫医疗资源匮乏，应根据什么标准来判断哪一位重症传染病患者获得优先救治方面，调查显示：73.0%的被调查者认为应根据“救活概率高低”来判断，该项选择比例最高。这表明，对于我国绝大多数公众而言，他们首先倾向于采用最优原则的思想进行资源分配。这与绝大多数国家应对新冠肺炎困境而制定的分配标准中的首要考虑因素相同。在此种类型的重大公共卫生事件中，生命至上，为最大多数的公众谋求最大利益的原则往往压倒其他一切。在此新冠肺炎疫情防控过程中，我国采取“应收尽收，应治尽治”的策略，充分体现了中国共产党以人民为中心的价值追求。

调查显示：排在第二位的为“年龄大小”，选择比例为54.4%；排在第三位的为“救治后的预期寿命”，选择比例为40.9%。从被调查者的角度来看，“年龄大小”这一分配标准应优先于“救治后的预期寿命”。不可否认，当医疗资源尤为稀缺，决策时考虑年龄可能是合适的。国外有研究[6-7]显示支持年龄成为分配标准的理由是生命周期原则，即每个人都应有平等的机会去度过生命的每个阶段。而不是因为年轻人未来对社会可能有更高的效用或价值，一位60岁的顶级科学家与一位30岁的普通职员在未来创造的价值大小可能无法比较。需要注意的是，我国有尊老敬老传统，从该角度出发，被调查对象选择“年龄大小”这一标准，可能认为年龄大的患者比年龄小的患者更应得到卫生资源，而非基于生命周期原则的考虑。这提示我们在未来研究中应更加明确分配标准的含义。

但从效用原则出发，公共卫生中利益最大化还应包括尽可能地延长个体救治后的寿命。“救治后的预期寿命”这一标准应优先于“年龄大小”得到考虑。从预期寿命角度来说，年龄小的人应该有更长的预期寿命，但“救治后的预期寿命”这一标准并不等同于“年龄小者优先得到资源”。例如，在呼吸机设备仅一台可用的情况下，现有两位患者甲(60岁无基础性疾病)和乙(45岁有多重基础性疾病)，均是符合使用呼吸机指征的重症患者，甲、乙具有相同的住院死亡风险，但甲出院后预期生存时间远长于乙，许多人的道德直觉将优先考虑原本将失去10年生命的甲，而不是出院后仅有1个月生存期的乙，即使从年龄上看乙应优先于甲。在国外的一些研究中，“救治后的预期寿命”是优先于“年龄大小”这一标准的[8-9]。

调查显示：排在第四位的为“先到先得”，占32.6%；排在最后的为“抽签决定谁获得治疗”，占4.6%。这说明“先到先得”这一标准更容易受到被调查者的认可。在同样面临稀缺资源分配问题的器官移植中，移植等待时间是重要的衡量标准。但在新发传染病暴发期间，研究[5]则推荐采用随机分配方式，如抽签来公平分配而非先到先得。理由是不同于器官移植需长期等待的特性，新发传染病更多为紧急需求，采用先到先得的分配方式将对居住地距医疗机构较远以及严格遵守自行隔离建议的公众造成不公平，同时“先到先得”极有可能造成大量无症状或轻症患者等提前涌入医院，造成不必要的混乱。结合我国实际，区域之间、城乡之间医疗资源分布本不均衡，“抽签决定谁获得治疗”作为分配标准更能实现公平。

分析被调查者对不同分配标准的选择情况，发现公众对分配标准的选择与国外推荐并不完全相同。由于新发传染病暴发期间，稀缺医疗资源的分配标准会直接影响到相当多的公众，调查结果表明，公众对分配标准的偏好也可能与我国未来的分配标准存有分歧，有必要提前制定面向公众的政策干预措施，让公众了解分配标准背后的伦理理由，以避免不公平感的产生。需要指出的是，本研究为滚雪球式网络调研，由于不同年龄层的网民群体占比不同[10]，将有效数据全部纳入分析导致被调查者的年龄构成与我国人口年龄结构不完全一致，总体数据可能更主要反映40岁以下公众的观点。但需要指出的是，单独分析年龄40岁及以上被调查者数据发现，该群体数据与总体数据的差异仅体现在“救治后的预期寿命”与“先到先得”两个标准的优先性上，尚不能确定增加40岁以上人群的样本后是否会导致总体数据发生较大变动。而问卷调查仅为被调查者简单思考的结果，有必要提供公众公开讨论的平台，深入调查了解公众的观点和态度，为政策干预提供更全面的参考意见。

3.4 不同特征群体对分配标准的选择各有侧重

在重大传染病疫情暴发期间，防疫医疗资源匮乏，应根据什么标准来判断哪一位重症传染病患者获得优先救治方面，不同职业类型、年龄的被调查者的作答情况见表1。对不同分配标准的选择情况进行排序：在不同职业分类下，政府及事业单位人员、私企人员、农民、自由职业、学生的选择情况排序结果与总体排序一致；在不同年龄分类下，30岁以下、30～39岁人群的选择情况排序结果也与总体排序一致。

表1 不同特征群体对疫情期间稀缺医疗资源分配标准的选择情况

需要指出的是，“救活概率高低”的选择比例稳居第一位，说明不论哪一特征的群体均首先倾向于生命至上的原则。在农民群体中，对“年龄大小”标准的选择比例高于其他群体，几乎与其对“救活概率高低”标准的选择比例相同。这可能与农民掌握信息少、资源少，在分配标准中较为确信的是年龄有关，而年龄无法造假，从自身利益出发，农民可能认为以年龄为标准最能保护到自身。

值得注意的是，在退休人员对分配标准的选择情况中，“先到先得”的选择比例为50.2%，远超对“救治后的预期寿命”28.7%的选择比例。与之相对应，40～49岁及50岁及以上两年龄段的人群对“先到先得”标准的选择比例也高于“救治后的预期寿命”，尤其50岁及以上年龄段的人群，两种标准的选择比例相差更多。这说明相比“救治后的预期寿命”，年龄大者更偏好“先到先得”标准。相比年龄小者，特殊情况除外，年龄大者被救治后的预期寿命极有可能是低于年龄小者的，采用“先到先得”的分配方式更有利于在分配中维护他们的自身利益，但这却与公共卫生中的效用原则不符。这里体现出公共卫生中维护最大多数人的利益与保护部分群体利益间的冲突。未来在制定具体分配标准时，或许无法真正满足年龄大者的利益诉求，但应注意采取措施降低年龄大者的不公平感。

4 建议

第一，“生命至上”理念应贯穿于整个分配标准制定和具体的分配方案实施过程中。在新冠肺炎疫情暴发之初，习近平同志强调要“始终把人民群众生命安全和身体健康放在第一位”。短短两三个月，绝大多数省份实现确诊病例和新增病例“双清零”。正是坚守着不放弃任何一个生命，有一线希望就付出百分之百的信念并付诸行动，才创造了高治愈率和低病亡率的中国奇迹。生命至上就是伟大抗疫精神的真实写照。被调查者对“救活概率高低”的选择比例最高，体现了人们对生命至上的认可。当然，在实际优先救治过程中，生命至上的理念乃至救治成功率、预后存活时间等看似具体的指标均需要进一步的客观量化。例如，美国医院通过采用打分评级系统[11]，根据对患者的顺序器官衰竭评估评分来决定谁获得使用呼吸机的资格，由于顺序器官衰竭评估评分的四分位数可基于文献中的住院死亡率获得，具有可操作性。

第二，抗疫医护人员应享有优先获得防护设施的权利。守望相助、命运与共，在疫情暴发期间，做好重点人群的医疗保健和安全防护尤为重要。调查发现，94.3%的公众支持抗疫医护人员优先获得传染病防护设施，表明公众普遍认可抗疫医护人员的工作价值或抗疫工作的高风险性。在抗击新冠肺炎中，医护人员群体表现出舍生忘死的抗疫精神。基于医护人员在抗疫工作中的不可替代性及其承担工作的高风险性，医护人员应优先获得传染病防护设施。但在医护人员是否应优先获得重症监护资源方面，此次调查未能涉及，国外的研究也没有一致意见，该方面仍值得在加入公众观点后进行深入探讨。

第三，重视社会公众对分配标准的选择偏好，为举国同心抗疫夯实群众基础。疫情期间，成功的分配工作需要公众的信任与合作，如果制定分配标准的过程是公开、透明且包容的，则未来更易得到公众的信任和合作。在工作中当秉承人民至上的理念，通过公开、透明的讨论使公众理解决策背后的伦理依据，尤其需要注意教育和引导知识匮乏群体，帮助他们理解政策。

综上，任何人都不希望再有新发传染病暴发，更不愿遭遇疫情期间稀缺医疗资源分配的困境，但当未来人们必须要面对此困境时，需要一个切实可行的分配标准。国家卫生健康委员会法规司于2020年10月2日发布了《中华人民共和国传染病防治法》(修订草案征求意见稿)：根据患者疾病分型和病情进展情况进行分级、分层、分流的救治。而如何分流关乎每一位公众的利益，公众的态度应得到重视。笔者希望此研究能为未来决策者提供参考。