内科胸腔镜治疗肺大疱合并自发性气胸的疗效分析

2021-08-13万善志邸庆国买智涛姜明明孙宝华

国际呼吸杂志 2021年15期

万善志邸庆国买智涛姜明明孙宝华

沧州市中心医院呼吸与危重症医学科一科 061000

COPD 是一种气道炎症性疾病,气流受限不可逆,病程迁延,引起肺气肿,促使肺大疱形成,这是当前COPD 患者比较常见的表现,其并发症主要是突发喘息加重,引起肺大疱破裂,造成自发性气胸[1]。大部分气胸患者可通过引流后自行愈合,还有一部分患者反复发作气胸,肺大疱持续破裂不愈合,通过胸腔闭式引流并给予持续负压吸引2周以上仍不愈合者或反复发作 (＞3次)往往需要手术干预,这部分患者发生的气胸临床称为难治性气胸[2]。对于该情况外科处理主要是行开胸手术或外科胸腔镜下切除治疗,外科手段具有创伤大、术后易复发、术后恢复时间长、肺功能影响大等缺点。为减轻患者痛苦,改善预后,在临床工作中需要探索新的治疗方法。对于胸膜疾病、气胸、顽固性胸腔积液患者,以前常采用胸腔置管后局部注入滑石粉、高渗葡萄糖或自体血局部灌注行胸膜固化等治疗,临床上有一定疗效,但术后封堵失败及感染发生率明显升高,预后较差。近年来,内科胸腔镜在临床上得到了广泛使用,为胸膜疾病治疗指明了道路。经研究发现内科胸腔镜下针对肺大疱合并难治性气胸的治疗,当前取得了巨大发展。胸腔镜下操作既能明确气胸部位、胸膜破口大小、病因,又能通过内镜下直视治疗达到治愈疾病的目的,操作安全,单一穿刺口具有创伤小、术后恢复快、风险小等优点[3-4]。张华等[3,5]目前在该疾病治疗中做了大量研究,取得了极大进展。为改善患者预后,治愈疾病,最近沧州市中心医院亦开展这项新技术操作,取得了一系列进展,笔者对该项技术操作及临床疗效进行了总结分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾性研究。选取沧州市中心医院呼吸与危重症医学科一科2019年1月至2020年5月收治的肺大疱合并反复气胸患者5例,收集患者临床信息,包括性别、年龄、吸烟史、疾病诊断、术前肺功能、术前血气分析、手术操作方法、术中大疱位置、大疱数目、大疱类型、术后留置引流管时间、术后胸腔处理情况、拔管时间、住院时间、术后并发症、术后肺功能情况、术后是否气胸复发、术后随访情况等。本研究符合《赫尔辛基宣言》的原则。

1.2 设备及药品日本Olympus LTF 240可弯曲内科电子胸腔镜,Olympus戳卡,ERBE 高频电刀及氩气刀,α-氰基丙烯酸酯快速医用胶(OB胶)(广州白云医用胶有限公司),介入穿刺针 (18G),热活检钳(南京微创)。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备完善术前常规检查,术前均给予患者行胸腔留置引流管,术前完善胸部CT 检查:扫描前在患者可耐受情况下向胸腔注入600～1 000 ml空气,体表留置定位标志 (电极片),行仰卧位及健侧卧位平扫CT,明确大疱位置、数目与胸膜有无粘连等。

1.3.2 手术操作全身麻醉诱导,双腔气管插管(术中需间断单肺通气),健侧卧位,根据CT 定位标志选择肺大疱操作视野开阔处,常规消毒铺巾后定位处切开皮肤约1.0 cm,用血管钳分别钝性分离皮下组织、肌层至胸膜腔,插入Trocar,使用内科胸腔镜经Trocar套管插入胸膜腔。先行胸膜腔常规检查,包括肺组织、脏层和壁层胸膜、膈肌胸膜,确定肺大疱位置、数目、有无破口及粘连。根据具体病情使用不同治疗方法:肺大疱穿刺注入OB胶黏附,肺表面肺大疱氩离子凝固术 (argon plasma coagulation,APC)治疗,粘连带热活检钳分离治疗,肺表面OB胶喷洒黏附治疗等。

1.3.3 肺大疱分型标准根据肺大疱的直径将肺大疱分为3型。Ⅰ型:大疱非常小,只能通过光镜才能发现,胸腔镜及肉眼观察往往认为正常;Ⅱ型:体积稍大的大疱,固定与肺实质相通,直径＜2 cm;Ⅲ型:巨大肺大疱,直径≥2 cm[6]。

1.3.4 术后处理术后是否留置引流管,留置引流管时间,是否行胸膜固化治疗,观察术后是否漏气,是否有发热、疼痛等并发症。

1.4 随访术后1周、1个月、3个月、6个月及12个月进行随访分析,随访复查肺功能及胸部CT表现、是否复发、是否处理、是否住院治疗等。近期疗效评价标准:术后1周或1个月内无气胸再发、肺复张为有效;远期疗效评价标准:术后1年内,每半年复查胸部CT 1次,1年内无复发为有效。

2 结果

2.1 患者临床因素分析行胸腔镜下肺大疱合并气胸APC+OB胶治疗患者5例,均为男性,年龄(67±15)岁,4例有吸烟史,1例无吸烟史,吸烟指数为(1 120±765)年支。肺大疱位置、分型及数目为:第1例左上肺Ⅲ型肺大疱2个;第2例右上肺、右下肺Ⅲ型肺大疱各1个;第3例左上肺、左下肺Ⅲ型肺大疱各3个;第4例右上肺、右下肺Ⅲ型肺大疱各1 个;第5 例左上肺Ⅲ型肺大疱5个。手术共发现17 个肺大疱,其中左上肺10 个(58.82%),右上肺2个 (11.76%),左下肺3个(17.65%),右下肺2个 (11.76%)。术中有4例单纯采用胸腔镜下APC 治疗+OB 胶喷洒治疗方案,1例因胸膜粘连联合使用活检钳行胸膜松解治疗,2例术后行胸膜固化治疗 (红霉素+50%葡萄糖)。5例患者术前均无法行肺功能检测,术后随访中1例肺功能正常,1例轻度阻塞性通气功能障碍,3例随访中。5例患者术后血气均较术前改善;术后均留置引流管,均在1周内顺利拔管;3例患者出现术后疼痛;2例术后出现低热,均在38 ℃以下。5例患者术后随访1个月均无复发,1例随访1年无复发,4例处于随访中。见表1。

表1 患者基本临床资料

2.2 临床疗效分析 5例患者中,术后即刻停止漏气5例,术后2例行胸膜固化治疗,1例行胸膜粘连松解术治疗。5例患者均在术后1周内拔管,1个月内无复发,近期有效率为100%,远期疗效观察正在随访中。

2.3 典型病例介绍病例2为79岁老年男性,诊断COPD、肺大疱,行肺大疱减容术治疗。术前行人工气胸后完善胸部CT 检查可见右上肺、右下肺多发肺大疱,胸腔镜下可见巨型充气大疱。进一步行胸腔镜下肺大疱减容术治疗,术中给予APC 联合OB胶黏合治疗,术后可见大疱完全消失。见图1、2。

图1 典型病例2的胸部CT 表现 A、B:右侧气胸术前表现;C:术后2 d胸部CT 表现;D、E:术后3个月胸部CT 表现

3 讨论

自发性气胸是呼吸系统的常见病、多发病,常见于COPD 合并肺大疱患者,由于大疱张力过大引起其破裂。根据病因可分为特发性气胸和继发性气胸,前者病因目前尚不明确,常见于瘦高的青少年,反复发作;后者常见于COPD 合并肺大疱、肺结核等慢性肺部疾病的患者。本研究中5例患者均为COPD 合并肺大疱,多发性肺大疱。其中1例合并陈旧性结核。本研究中,肺大疱以双上肺常见,与国内外报道[7-8]相符合。对于自发性气胸,尤其是张力性气胸,需紧急处理,最常用救治方法是胸腔置管引流,大部分患者可自行愈合。一小部分患者气胸反复发作,需长期留置引流,迁延不愈,对生活产生极大影响。当前临床中常见处理方法是外科开胸手术切除治疗,创伤大,恢复时间长,对肺功能影响大。还有一部分患者因肺功能差丧失了手术机会,这部分患者预后较差,严重影响日常生活。

气胸的治疗主要分为内科和外科治疗,外科治疗又分为传统开胸手术和外科电视胸腔镜治疗。常规内科治疗方法主要有胸膜腔穿刺抽气和胸腔闭式引流术。但对于复发难治性气胸患者,这2种方法效果欠佳,这就需要探索更加有效的治疗方法。张华等[3]在这方面做了大量研究工作,总结了内科胸腔镜下APC联合OB 胶黏附治疗复发难治性气胸的微创治疗方法,取得了极大临床疗效,目前正在临床推广应用中,临床近期及远期疗效研究正在进行中。

我科收治的难治性复发性气胸患者,在无法进行外科手术情况下,采用内科微创治疗手段取得了很好的临床疗效。该5例手术患者均采用内科胸腔镜下APC联合OB 胶治疗,对于局部有粘连患者采用热活检钳行胸膜粘连松解治疗,手术均操作顺利。该手术操作中可肉眼直视肺大疱形态、数目,观察治疗效果,可采取精准的治疗。该5例患者术后24～48 h均无漏气,2例出现低热,3例轻微疼痛,术后对氧气需求降低,术后1周内均顺利拔管,近期有效率为100%,1例患者1年内无复发,4例远期有效率正在随访中,患者临床治疗均获益。

APC治疗主要是采用高频电与氩气结合,氩气探头与组织间形成非接触高频电流,产生热效应,使组织干燥、挛缩、凝固和失活,具有安全、微创、可控、可处理微小病变的特点。主要适用于胸膜下肺大疱的治疗,使烧灼后破损的大疱组织可自行修复[9],APC 治疗后局部创面喷洒OB 胶,使局部组织黏附加速组织愈合,对防止复发具有良好效果。对于难治性气胸患者,镜下可发现肺大疱破裂持续漏气,APC 联合OB 胶喷洒治疗,术后48 h不漏气者,可胸腔再次给予红霉素联合50%葡萄糖行胸腔注入进行胸膜固化治疗[10],加固胸膜,更有助于防止气胸再次发生。胸膜固化主要机制是固化剂引起胸膜表面均匀一致的无菌性炎症,从而闭锁胸膜腔[11],促进胸膜修复。相对于外科开胸手术,内科治疗方法具有安全、创伤小、术后恢复快、预后好等优点。此外,内科胸腔镜采用全身麻醉无痛治疗,更能增加患者可耐受性、降低手术风险等。因此,内科胸腔镜下介入治疗肺大疱目前已成为临床可行的治疗手段[12],其远期临床疗效需要进一步探索,从而进一步改进手术方法及操作方式。我院自2019年以来,开展胸腔镜下检查及胸腔镜下APC 联合OB 胶治疗肺大疱,已经取得了良好效果,临床效果与张华等[3,5]进行的内科胸腔镜下APC治疗难治性自发性气胸所取得的疗效相一致,目前远期疗效随访正在积极开展中。