未足月胎膜早破患儿呼吸系统病变预测及高危因素分析

常丽花 张美 孟远翠 李芬霞 赵宗霞 王静

1西安医学院第二附属医院产科 710038;2西安医学院第二附属医院新生儿科 710038

未足月胎膜早破(preterm premature rupture of membrane,PPROM)是指孕37周内临产前胎膜自然破裂[1]。PPROM 是妊娠期常见并发症之一,也是造成围生期新生儿死亡的危险因素之一。导致PPROM 的因素众多,如创伤、羊膜腔压力增大、生殖道感染等[2]。PPROM 发生后,阴道内病原微生物易上行感染,产褥感染率及宫内感染率均升高,对母婴结局产生不良影响。临床实践中多采用C反应蛋白、白细胞计数等感染监测指标对新生儿预后进行判断[3],但尚无学者对新生儿预后进行预测模型构建。本研究旨在通过建立logistic回归预测模型和高危因素多元logistic回归模型,对PPROM 患儿呼吸系统病变进行准确预测,为PPROM 患儿临床诊治提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 前瞻性研究。西安医学院第二附属 医 院2017 年1 月 至2018 年12 月 住 院 分 娩 孕28～36周PPROM 患者150 例。纳入标准: (1)所有患儿家属均签署知情同意书;(2)PPROM 诊断均符合以下标准,妊娠28～37周胎膜于临产前发生破裂,经窥器检查可见阴道后穹窿羊水积聚或从宫颈口流出,经p H 试纸测试变蓝;(3)新生儿呼吸系统疾病诊断根据 《实用新生儿学》第四版,包括新生儿呼吸暂停、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿肺炎、呼吸衰竭等。排除标准:(1)医源性因素导致的胎膜早破;(2)临床资料不完整者。根据是否并发呼吸系统病变分为2组,并发呼吸系统病变65例,未并发呼吸系统病变85例。本研究经过本院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 PPROM 治疗方法 根据中华医学会妇产科学分会产科学组制定的《胎膜早破的诊断与处理指南(2015)》进行治疗,酌情给予糖皮质激素和宫缩剂治疗,必要时给予抗生素,期间密切监测产妇和患儿生命体征,监测和记录产妇宫缩、胎动等情况,每1～3天复查血常规等感染指标,每周行超声检查,必要时可根据情况增加检查频率。

1.2.2 调查方法 采用传统流行病学调查方法,对150例患者的临床资料和实验室指标进行收集,对于符合纳入标准的病例均采用统一调查表的形式进行资料收集,并随访至患儿出院或死亡。调查资料包括:患儿的人口学特征 (性别、胎龄、年龄、出生日期、出生体质量、合并其他疾病情况等);患儿出生时呼吸系统疾病和治疗情况(原发疾病诊断、疾病严重程度SNAPPE-Ⅱ评分、辅助通气时间、转归);产妇人口统计学特征 (年龄、分娩孕周、分娩方式、产次、经济水平、教育水平等);产妇孕期并发症情况(妊娠期糖尿病、妊娠高血压综合征等);产妇实验室指标 (入院及分娩前24 h内白细胞计数、中性粒细胞百分比、C反应蛋白水平等);其他指标(住院时间、住院费用)。

1.3 统计学分析 采用SPSS 13.0软件行统计学分析。计量资料以±s表示,计数资料以率 (%)表示,建立logistic回归预测模型,采用受试者工作特征 (receiver operating characteristic,ROC)曲线检验其区分度、Hosmer-Lemeshow 检验其校准度后利用R 语言绘制Nomogram 图,并采用多元logistic回归分析PPROM 患儿并发呼吸系统病变的危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 建立logistic预测模型 回归方程为logit P=18.660+0.041 Age-0.519 Week-0.006 Time+0.107 WBC1-0.125 WBC2+0.045 NE1-0.063 NE2-0.009CRP1+0.021CRP2。其中P为新生儿呼吸系统病变概率,0≤P≤1,Age、Week、Time、 WBC1、 WBC2、 NE1、 NE2、 CRP1、CRP2分别为年龄、孕周、破膜时间、入院白细胞计数、分娩前24 h白细胞计数、入院中性粒细胞百分比、分娩前24 h中性粒细胞百分比、入院C反应蛋白水平、分娩前24 h C 反应蛋白水平。其中,年龄、入院白细胞计数、入院中性粒细胞百分比和分娩前24 h C 反应蛋白水平回归系数为正,其余参与系数为负,参数系数为正表明参数值越高,新生儿呼吸系统病变发生概率越高,所有参数的t检验为显著(P＜0.05)。见表1。

表1 未足月胎膜早破产妇相关指标logistic回归分析

2.2 预测模型的ROC 曲线和校准度分析 ROC曲线下面积为0.829＞0.75 (P＜0.05),表明该预测模型区分度较好。行Hosmer-Lemeshow 检验得χ2=8.841,P=0.275,表明该模型预测值拟合度较好,与实际观察值差异无统计学意义,该预测模型校准能力较好。见图1。

图1 预测模型的受试者工作特征曲线

2.3 预测模型的Nomogram 图 采用R 语言软件对各项指标进行赋值,以分娩孕周赋值为100分,再根据各指标相对应的参数值得出相应分数,绘制出PPROM 患儿呼吸系统病变的Nomogram 图。将各项指标的分值求和得到总分,进而可找出对应的新生儿呼吸系统病变发生概率。见图2。

2.4 PPROM 患儿并发呼吸系统病变的危险因素分析 PPROM 患儿呼吸系统病变的母亲相关因素包括年龄、宫内窘迫、孕晚期发热病史、羊水污染、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、多胎、剖宫产;新生儿相关因素包括出生体质量、胎龄、合并先天性心脏病、合并高胆红素血症、合并低蛋白血症、合并低血糖、合并低体温。以并发呼吸系统病变为因变量,以相关影响因素为自变量,行多元logistic回归分析,显示母亲年龄＞30岁、新生儿出生体质量＜1.5 kg、胎龄＜35周、孕晚期发热、宫内窘迫、多胎、剖宫产为PPROM 患儿并发呼吸系统病变的危险因素。见表2。

表2 未足月胎膜早破患儿并发呼吸系统病变危险因素的多元logistic回归分析

3 讨论

PPROM 可导致产妇及胎儿感染率和围生期病死率显著增加,其发病通常是多种因素相互作用的结果。外层绒毛膜和内层羊膜为胎膜的主要组成部分,还包括氨基葡聚糖、弹性蛋白、纤维结合素等,在妊娠过程中胎膜的完整性对胎儿起到了重要的保护作用[4]。当胎膜破裂时,阴道内酸碱失衡,寄生于阴道和子宫颈管的致病菌可经胎膜破裂部位上行,从而导致胎儿并发感染、孕产妇发生绒毛膜羊膜炎的风险增加。目前关于PPROM 的发病机制尚不明确,主流观点认为感染、胎膜发育不良、创伤及机械刺激等为胎膜早破的重要原因[5],其中感染与胎膜早破互为因果,是PPROM 发生的最重要原因。

既往研究显示,PPROM 并发呼吸系统疾病较健康新生儿更高。谢爱香[6]发现,PPROM 患儿支气管肺发育不良发病率显著增高。Jones等[7]认为,未足月胎儿组织和器官发育不成熟,随着破膜时间延长,可能对胎儿支气管肺发育造成影响,进一步引发缺氧,诱发呼吸窘迫综合征等呼吸系统病变。但有关感染是否会导致PPROM 患儿并发呼吸系统疾病率升高,目前临床上尚未取得一致结论。周宏等[8]认为PPROM 患儿合并感染是造成新生儿支气管肺发育不良的主要因素;但孙雅琳[9]认为感染与呼吸窘迫综合征无显著相关;裴慧琳等[10]持相似观念,认为其相关性可能和发病偏倚有关。因此,由于病例选择、研究方法、排除纳入标准不同及潜在混杂因素等的影响,有关PPROM并发呼吸系统疾病的长短期不利因素仍有争议,尚无统一评估标准,临床上多采用C 反应蛋白水平、白细胞计数、中性粒细胞百分比等感染相关指标进行独立评估和预测[11],但特异度和敏感度均不高。本次研究综合已有文献,采用PPROM 患儿及孕产妇的基本信息、实验室指标,构建了logisitc回归预测模型,经过检验,该模型区分度和校准度均良好。本研究进一步绘制了Nomogram 图,可以更直观地对新生儿呼吸系统病变发生概率进行计算。例如,某PPROM 孕产妇年龄为40 岁 (18分),分娩孕周为34 周 (30 分),总破膜时间200 h (40 分),入院白细胞计数为16.0×109/L(22分),分娩前24 h白细胞计数为12.0×109/L(31.5分),入院中性粒细胞百分比为80% (41分),分娩前24 h中性粒细胞百分比为70% (21分),入院C 反应蛋白水平为10 mg/L (12 分),分娩前24 h C反应蛋白水平为20 mg/L (7.5分),总分为223分,则根据图2,该患儿并发呼吸系统病变的概率约为31%。

图2 预测模型的Nomogram 图

有关胎膜早破患儿并发呼吸系统病变相关因素的研究不多,研究多集中在早产儿和剖宫产新生儿并发呼吸系统疾病的原因和相关因素。Liu等[12]发现剖宫产是早产儿发生呼吸系统并发症的危险因素,与本研究一致,可能的原因是剖宫产使得患儿肺液未经产道挤压而充分排出,导致患儿交感神经系统未完全激活,在IL-6 诱导磷酸酶水平降低、糖皮质激素分泌减少等一系列反应下,由于缺乏应激,血液中茶酚胺浓度不足,进而对患儿肺液分泌终止造成影响,形成肺液潴留[13]。本次研究显示,胎龄＜35周为显著危险因素,可能和肺的发育成熟度有关。研究发现,妊娠37周后,胎儿肺功能发育成熟,因此延长孕龄可降低新生儿呼吸系统病变的发生。孕晚期发热也是PPROM 患儿并发呼吸系统并发症的高危因素,孕晚期发热与感染有关,新生儿的特异性和非特异性免疫系统功能均低下,且肺部又是炎症最容易受累的器官之一,而PPROM 患儿呼吸器官和呼吸中枢均发育不完善[14],因此更易患病。胎内窘迫可导致患儿在低氧环境下喘息样呼吸[15],进而使羊水中的促炎症因子和微生物进入肺组织,造成肺损伤,与本次研究结果相一致。在本研究7个危险因素中,多胎也是其中之一,与主流研究相符,可能的原因是多胎妊娠胎儿的负荷、营养需求都更大,代谢废物更多,因此胎儿并发疾病的发生率也更高。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突