经上皮准分子激光屈光性角膜切削术治疗近视的临床效果

张智科，陈思扬

（中日友好医院眼科，北京 100029）

经上皮准分子激光屈光性角膜切削术（transepithelialphotorefractivekeratectomy，TransPRK）近年不断改进和发展，逐渐成为一种主流的近视矫正手术。传统PRK 手术需要用物理方法或者酒精处理去掉角膜上皮，然后在暴露出的角膜基质上进行准分子激光切削。TransPRK 具有较高的激光频率，通过高频准分子激光将去角膜上皮和基质切削一步完成，具有不需做角膜瓣、创伤小、术后视觉质量高的优点[1]。新一代TransPRK 具有1050Hz 的高切削频率和智能脉冲技术（smart pulse technology，SPT），能根据角膜前表面形态调整激光切削，使角膜基质床更光滑，角膜愈合好、术后视力佳[2]。但具有1050Hz 千频和SPT 技术的TransPRK 的安全性、有效性和可预测性的报道较少。本研究分析了新一代TransPRK的临床效果，指导临床开展近视激光手术。

1 资料与方法

1.1 临床资料

采用回顾性病例分析研究，选取2020年3月～9月在中日友好医院行TransPRK 近视矫正手术的患者，共41例81 眼。所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：年龄≥18 岁，近2年屈光度数稳定，矫正远视力（corrected distance visual acuity，CDVA）≥0.8，软性角膜接触镜停戴＞1 周，硬性角膜接触镜停戴＞1 个月。排除标准：已确诊或疑似圆锥角膜，估计术后角膜基质层厚度＜350μm，结缔组织病等有影响手术的病史，其他排除标准参考《中国经上皮准分子激光角膜切削术专家共识（2019年）》[3]。

1.3 检查方法

术前检查包括裸眼视力（uncorrected visual acuity，UCVA）、散瞳客观验光及主觉验光、复验、CDVA、主视眼、眼压测量、裂隙灯显微镜、眼轴（IOLmaster，德国Carl Zeiss 公司）、角膜地形图（Keratron Scout，意大利Optikon 公司）、眼前节分析仪（Pentacam，德国Oculus 公司）、散瞳查眼底等检查。

1.4 手术方法

手术由同一位经验丰富的医师完成。术前3d应用广谱抗生素滴眼液（0.5%左氧氟沙星滴眼液）、非甾体抗炎滴眼液（0.1%双氯芬酸钠滴眼液）及人工泪液类滴眼液（0.3%玻璃酸钠滴眼液）4 次/d。手术当日行术前宣教，结膜囊冲洗及眼部消毒，术前5min 予0.4%盐酸奥布卡因滴眼液3次进行表面麻醉。手术采用阿玛仕1050RS 准分子激光系统（德国Schwind 公司）SPT 引导的TransPRK 消像差模式进行角膜切削，使用ORKCAM 软件进行手术设计，均进行静态眼球自旋补偿（static cyclotorsion compensation，SCC）。切削频率1050Hz，上皮厚度设置为中央55μm，周边65μm，治疗区之间设置为6.0～7.0mm，目标屈光度均为正视。手术过程中患者注视固视灯，行SCC检查，发生准分子激光对角膜上皮层、前弹力层及基质层进行一步完成的切削。平衡盐溶液冲洗基质床，佩戴角膜绷带镜。

1.5 术后用药和随访

术后1d 开始使用左氧氟沙星滴眼液、0.1%氟米龙滴眼液、玻璃酸钠滴眼液及0.1%双氯芬酸钠滴眼液点术眼，4 次/d，每次1 滴，规律用药7d。0.1%氟米龙滴眼液持续点眼至术后3 个月，规律减量。玻璃酸钠滴眼液按患者的要求适量应用。术后5～10d 根据患者角膜愈合情况取出绷带镜。术后1d、1 周、1 个月、3 个月及6 个月复查，评估UCVA、BCVA、屈光度、眼压情况并进行裂隙灯显微镜检查。评估手术有效性指数和安全性指数，有效性指数＝术后UCVA/术前CDVA，安全性指数＝术后CDVA/术前CDVA。并观察记录术中及术后并发症，以及术后患者症状。按照Fantes（1990）标准分级[4]对患者角膜上皮下混浊（haze）进行评分。

1.6 统计学方法

采用SPSS20.0 软件进行统计学分析。数据行Kolmogorov-Smirnov 检验，符合正态分布以±s 表示。前后不同时间点比较采用重复测量方差分析。

2 结果

2.1 术前患者基本情况

患者41例共81 眼，其中男性21例（41 眼），女性20 例（40 眼），等效球镜（spherical equivalent，SE）为-7.63～-1.25D，详见表1。手术过程顺利，术后随访3～6 个月。

表1 术前患者基本情况

2.2 术后疗效

术后3～6 个月的最后一次复查时的UCVA作为终点，观察终点UCVA 与术前CDVA 视力分布百分比见表2。术后1 周、1 个月、3 个月及6 个月的UCVA（LogMAR）≤0 的百分比依次为67.9%、87.0%、91.3%，92.8%。观察终点UCVA 达到术前CDVA 比例为91.4%。有效性指数（术后UCVA/术前CDVA）为1.104±0.139。

表2 TransPRK 术前CDVA 与术后UCVA 比较

2.3 安全性观察

术后观察终点CDVA（以LogMAR 表示）为-0.048±0.051，与术前CDVA 相比差异有统计学意义（P＜0.01）。其中超过术前CDVA 的比例为60.5%，与术前CDVA 相对者达35.8%，见图1。安全性指数（术后CDVA/术前CDVA）为1.119±0.122。

图1 TransPRK 术前及术后CDVA 变化情况

2.4 矫正效果

术后观察终点SE 为0.002±0.602D，在±0.50D和±1.00D 内的眼数分别为58 只（71.6%）、72 只（88.9%）。观察终点球镜度为0.151±0.606D，柱镜度为-0.297±0.405。观察终点61 只（75.3%）眼的散光在±0.50D 之内。手术计划矫正SE 与实际矫正SE 具有高度相关性（R＝0.911，P＝0.00），如图2所示。

图2 TransPRK 设计矫正SE 与实际矫正SE 比较

2.5 术中及术后并发症

TransPRK 术中未出现明显并发症。术后并发症主要为角膜雾状混浊（haze）及眼压升高。9 眼（11.1%）术后1～3月内出现Haze，其中1 级3 眼，0.5 级6 眼。发现haze 后均予糖皮质激素滴眼液点眼，增加已有激素滴眼液点眼频率或更换为1%醋酸泼尼松龙滴眼液，术后3～4 个月消失，未出现影响最终视力haze。术后有5 眼出现眼压升高，发现后予以降低激素滴眼液频率、更换为0.1%氟米龙滴眼液等调整激素用量方式，并加用降眼压眼药，调整后1 周内眼压均恢复正常。未见感染相关并发症。

2.6 术后舒适度

整理并分析患者术后1 周及3～6 个月的主要不适症状，包括眼干涩、异物感、畏光、视近困难、视力波动等。术后1 周出现较多的症状有视力波动9 例（21.9%）、异物感8 例（19.5%）、眼干涩6 例（9.8%）、视近困难3例（7.3%），术后观察终点时不适症状比例降低，无视力波动，视近困难2 例（4.9%）、眼干涩2 例（4.9%），无异物感、畏光的主诉。

3 讨论

具有SPT 技术的TransPRK 手术优化了激光脉冲的几何分布，由平面的激光发射位置变为富勒烯3D 模型分布，更符合角膜的曲率形态[5]。本研究验证了新一代TransPRK 的有效性和安全性，并表现出良好的可预测性。

3.1 TransPRK 手术具有良好的有效性和可预测性

本研究中92.8%患者术后3～6 个月时UCVA达到或超过术前的CDVA，取得了良好的效果，并在术后1 个月、3 个月及6 个月时趋于稳定，有效性指数为1.104±0.139，与既往报道相似[6，7]，显示出良好的有效性和稳定性。有研究用电子显微镜观察时发现，使用SPT 技术的TransPRK 切削的角膜基质床，相较于未使用SPT 时更加光滑均一，为角膜上皮恢复和屈光度的稳定打下良好基础[8]。终点SE 在±0.50D 的患者比例达到71.6%，可预测性表现较好。TransPRK 可根据角膜地形图进行个性化切削，提高了术后视觉质量，并且手术过程中无需术者解除眼球，减少医源性相差的引入，提高了可预测性[9]。

3.2 TransPRK 手术具有良好的安全性

本研究术后CDVA 大于等于术前达96.3%，安全指数为1.119±0.122，与既往报道相似[10，11]。术后并发症最常见的是haze，其产生的原因主要是愈合过程中角膜浅基质层的反应。本研究中未出现严重的haze，且出现的轻中度haze 经过治疗均很快恢复，没有影响观察终点的视力。Haze 较既往研究[12]较少且程度较轻，可能与本研究采用的TransPRK 的激光光斑为0.54μm、具有1050Hz 的高切削频率，使创面更平滑，减少haze 发生。术后5 眼（6.2%）的患者出现一过性眼压升高，跟激素眼药的使用有关，均发生于发现haze、增加激素用量或者更换为醋酸泼尼松龙滴眼液的患者。通过使用降眼压眼药和减少激素用量患者眼压均恢复正常。这一结果提示在今后的TransPRK 治疗中注意监测眼压，根据眼表反应情况应用最少量激素，并尽量使用氟米龙滴眼液这样穿透力比较低的激素，降低眼压升高的风险。

3.3 TransPRK 手术患者有较好的舒适度

本研究中患者术后的舒适感较好，未出现无法忍受的不适感。TransPRK 激光需消融角膜上皮和浅基质层，有一个上皮再生的恢复过程，该过程中会有干涩、刺痛、异物感、视物模糊等症状[13，14]。本研究中不适感较轻，原因可能有：（1）SPT 技术使角膜表面光滑，有助于上皮再生[15]；（2）应用角膜绷带镜保护角膜创面，减轻了症状；（3）术前及术后应用非甾体抗炎眼药，减轻了术后疼痛[16]。21.9%的患者主诉术后1 周内视力波动，可能与上皮再生过程中上皮的重塑有关，提示应注重患者宣教，减轻患者焦虑情绪[7]。

综上所述，具有SPT 技术的TransPRK 具有良好的有效性、可预测性及安全性，能达到较好的舒适度，取得了良好的临床效果。未来研究中将长期随访，增加随访例数，并加入术后角膜形态随访，更好地指导临床治疗。