案例培训模式与多元化培训模式结合在护士压力性损伤预防能力培训中的应用

郭 彤，刘心菊★，谭春丽，王潇苹，董 娟，赵培玉，刘守尧，葛晶晶，赵 菁

（1.中日友好医院护理部；2.伤口中心；3.胃肠外科；4.北区保健一部；5.中医外科；6.急诊科，北京 100029）

压力性损伤（pressure injury，PI）的发病率为9.2%～15.5%[1]，这不仅需要花费高额的医疗费用，还会影响患者原发疾病的恢复、降低患者生存质量、延长住院时间、提高病死率和出院30d 内再住院率，甚至引起医疗纠纷[2]。2017年中国医院协会发布的《患者安全目标》中明确提出对评估为PI 的高风险的患者，应采取有效的预防措施[3]。目前对于护士PI 预防能力的培训大多采用单纯 “理论式”培训，缺乏互动及实践能力培训，存在与临床实际情景存在差异的问题，导致护士在实际工作中难以准确的识别并处理患者PI 的风险[4]。案例培训模式（case training model，CTM）以案例为核心，理论与实践相结合，是一种能够提高被培训者临床逻辑思维和推理判断能力的教学方法[5]。同时，多元化培训模式，即采用理论授课、临床学习、比赛等形式相结合的培训教育，激发被培训者的学习兴趣，提高学习效果[6]。在此背景下，我院探索性采取CTM 与多元化培训相结合的模式，即以案例为切入点，多元化分析、分享的方式，对临床护士开展预防PI 评估和处理的培训，引导临床护士及时、准确地掌握PI 预防的相关内容，已有效地应用于临床工作。

1 研究对象

选取中日友好医院各临床科室PI 管理护士70 名作为培训对象。纳入标准：取得护士职业资格证书，工作满2年以上，具有PI 临床护理经验，自愿参加培训。排除标准：无PI 临床护理经验、中途退出。

2 研究方法

2017年11月～2018年10月采用单一的理论授课培训方式；2018年11月～2019年10月采用CTM 结合多元化模式培训，培训内容包含4 个部分。

2.1 建立PI 预防典型病例库

2019年，由多学科团队的国际造口治疗师、伤口造口专科护士及外科医生建立病例筛选组，依据国际压疮指南，筛选以肥胖、重症、老年、手术、脊髓损伤及姑息治疗患者等特殊群体[7]为重点，涉及高龄、较差血液灌注及氧合、发热、存在营养风险、增加的皮肤湿度、感知觉障碍、PI 相关血液检查指标异常、总体健康状态下降、使用医疗器械等涉及发生PI 相关因素[7]的病例纳入预防病例库。每份病例包括病例首页、住院记录、入院护理评估记录单及临床检验结果报告等4 部分内容。病例筛选组成员对每份病例的“考核要点”进行分析、讨论，达成一致意见后形成答案。

2.2 多元化病例培训

分为集中式理论培训、技能培训、场景演练和临床病例大赛：（1）理论培训：采用线下的多媒体理论培训，将所有PI 管理护士集中于指定示教室进行授课培训，由多学科团队进行课程教授，培训总学时为10 学时，培训课程均采用病例教学，主要内容为：PI 相关生理学及病理学知识、PI 评估量表的使用、医疗器械相关性PI 的预防、皮肤的评估及护理、PI 的治疗及护理等，所有教授课程提供线上录播内容以供护士反复学习，开放时间共1 个月。（2）技能培训：接受理论培训后，由多学科团队组织，PI 护士每6～8 人1 组，分别从病例库中选取不同病例，之后以小组形式进行典型病例共享、教学查房、问题讨论。（3）场景演练：每个PI 培训护士与其科室所在患者及家属建立临床场景，针对患者不同情景，予以相应的预防措施，通过实际场景演练及练习，强化理论和前期的技能培训结果。（4）临床病例大赛：在病例库中随机抽取10 份病例，每份病例标号、复印，供选手及评委使用，参照Waterlow 评估量表[7]、国际压疮指南及考核病案自行设计考核评分表，包括风险因素评估、预防措施、PI 管理及现场表现等[7]。经2 轮专家评议，10 名护士预实验，考核评分表的内容效度为0.87，Cronbach’α系数（信度）为0.789，前期培训结束后，PI 护士参加病例大赛：①选手抽签选取病案号及参赛顺序。进入比赛前20min，准备室阅读选取病案，“答题提示卡” 记录相关要点。②选手依据“答题卡”，对选取病案进行分析，陈述资料引用、实施措施依据。限时3min。评委进行打分。评委由1 名伤口治疗领域具有丰富经验的医师、4 名国际造口治疗师、1 名伤口造口专科护士组成。③评委随机抽取预先设计的PI 相关知识进行提问，选手限时作答。之后评委点评。

2.3 理论考核

对所有参与PI 培训护士进行笔试性质的理论考核，对PI 管理护士进行培训后的效果检测。

2.4 培训效果评价

（1）理论考核成绩分数。（2）培训方式认可度问卷调查，问卷由我院自行设计，设有6 个问题，经5 名临床护理专家和2 名临床医疗专家内容效度评价CVI 为0.93 分。采用Likert 5 级评分（1～5 分）[8]，1 分为非常不满意，5 分为非常满意。评分≥3 分，表明被调查者的培训效果被认可。

3 结果

3.1 理论成绩比较

所有培训的PI 管理护士2018年的理论成绩平均分为83±6.881 分，2019年为90.714±4.19 分（P＜0.01）有统计学意义。

3.2 问卷调查结果

发放问卷70 份，回收70 份，有效回收率100%。具体评价结果如表1。

表1 对CTM 与多元化模式相结合培训方式的评价（n=70）

4 讨论

4.1 CTM 与多元化培训模式结合全面提高临床护士PI预防能力

88.57%护士认为此种形式提高结构化评估能力，94.28%护士认为促进教学培训质量的提升。培训后护士的理论考核成绩高于培训前，显示培训能够提升护士PI 预防知识水平。采用基于案例分析的多元化教学方法，护士在前期要进行准备工作，技能培训强化了对不同预防情况的分析能力，场景演练将问题融入具体场景中，不仅是工作技巧和经验的体现，更能加深护士对知识的理解，使专业知识充分内化。护士在实际案例中学习基础知识，在实践活动中将理论与临床结合，在大赛过程中检验学习成果，有利于促进培训与临床应用良好的过渡与结合，能够助力提升临床护士PI 预防能力。此外，相关研究显示参加过PI 相关知识培训者多为高危科室，PI 非高危科室护士多未进行相关知识培训，并且临床实践较少，或存在未重视等缺点，可能导致临床护士对PI 认知、了解不全面[9]，因此，针对全院护士进行以案例为切入点，结合多元培训模式有利于提高全院护理人员对预防PI 的认识和了解，从而提高临床实践能力。

4.2 CTM 与多元化培训模式结合有助于临床护士预防PI的行为规范化

CTM 与多元化培训模式结合，启动了护士理论联系实践的主动思考过程，可以帮助护士进入“临床”现场，具有真实性和启发性，在激发创造性思维，提高想象力的同时，可调动护理人员自主学习的积极性和主动性，把在临床中遇到的PI 病案的处理由感性上升为理性[10]，紧密结合理论学习完成PI 风险评估、预防措施及管理方法的整合。多元化培训方式的设计，对典型病例进行学习，使护士不仅掌握了PI 预防的相关知识，同时提升了护士针对患者预防PI 的整体性思维，在此过程中有助于护士提出问题的思考和总结，促使培训者不断更新PI 相关知识，提升护士预防PI 的临床素质，使PI 的预防更加规范化和科学化，同时加强了护士在维护患者安全中的角色。

5 小结

虽然CTM 与多元化培训模式结合方式在我院护士PI预防能力培训过程中取得较好的效果，但本研究中尚存在预防病例库病例数量不足的问题，比赛中病例选用是否合适并具有代表性，是全面考察护士的PI 预防能力的关键。CTM 与多元化培训模式结合是我院首次探索性应用，培训过程中尚未有标准化流程，需要不断进行完善。本次培训的实施提示护理管理者在临床培训教与学的过程中，应不断探索更贴近临床实践的培训方式，有效提高临床护理人员的知识技能水平，提高护士的PI 预防能力和预防的规范性，从而降低PI 发生。