2014—2020年广州市流动人口肺结核流行特征分析

赖铿 江坤洪 谢玮 杨洁莹 雷宇 杜雨华

流动人口因其流动性大、经济条件较差、健康意识薄弱等因素，容易造成结核病就诊和诊断延误，其发病率及耐药率较高，后续治疗管理难度大，已成为结核病防控的重点人群[1-2]。广州人口基数大，流动人口众多，结核病疫情虽得到有效控制，但较北京、上海等城市疫情依然严峻，尤其在流动人口防控方面[3-5]。因此，本研究通过对广州市2014—2020年登记的流动人口肺结核患者进行流行病学分析，旨在为卫生行政部门制定流动人口结核病防控策略提供科学依据。

资料和方法

一、资料来源

通过《中国疾病预防控制信息系统》的子系统《结核病信息管理系统》，按照首次诊断导出从2014年1月1日至2020年12月31日广州市登记的肺结核患者病案数据，筛选流动人口病案纳入研究，病案内容包含性别、年龄、民族、职业、患者来源等相关信息。本研究中定义的流动人口指由于不同原因离开户籍地来到广州居住者，在《结核病信息管理系统》中将非广州户籍患者作为流动人口肺结核进行统计[2]。

二、研究方法

1.描述性分析：采用率或构成比描述广州市流动人口肺结核患者流行特征，应用季节效应分析描述流动人口肺结核时间流行特征。

三、统计学处理

采用Excel 2007软件进行数据整理和图表制作。采用SPSS 22.0软件进行统计分析和时间序列效应分析。计数资料采用“构成比或百分率(%)”进行描述，组间差异的比较采用χ2检验，不同年份计数资料的比较采用Mantel-Haenszel趋势性卡方检验，中位年龄的比较采用Kruskal-Wallis秩和检验，检验水准α=0.05。

结 果

一、2014—2020年广州市流动人口肺结核患者登记情况

表1 2014—2020年广州市流动人口肺结核患者登记情况

二、人群分布

1.基本情况：30 692例流动人口患者中，男性20 397例，男女比例为1.98∶1；中位年龄为33(23，46)岁，25～34岁年龄段患者占患者总数的32.69%(10 034/30 692)；职业以家政、家务及待业人群为主(45.85%，14 073/30 692)；患者来源主要以因症就诊为主(44.22%，13 572/30 692)；47.12%(14 462/30 692)的患者存在就诊延误。与广州市户籍患者相比，流动人口患者在性别、民族、年龄、职业、患者来源、病原学结果、治疗分类及就诊延误中的分布差异均有统计学意义(P值均<0.01)。见表2。

表2 广州市不同特征肺结核患者在户籍人口和流动人口中的分布情况

2.年龄、户籍类型、患者来源变化情况：2014—2020年广州市流动人口患者年龄中位数分别为32(25，44)岁、33(25，46)岁、32(25，45)岁、32(25，46)岁、32(25，46)岁、33(25，48)岁和33(25，48)岁，经Kruskal-Wallis秩和检验，差异有统计学意义(Z=38.31，P<0.01)。户籍类型及患者来源随着年份的变化，差异均有统计学意义(χ2值分别为208.57和971.89，P值均<0.01)。在户籍类型上，省间流动占比逐年下降，而省内市间流动的占比则逐年上升；在患者来源上，转诊占比整体先升后降，而因症就诊占比则先降后升。见表3。

续表2

表3 广州市流动人口肺结核患者年龄、户籍类型、患者来源在2014—2020年的变化情况 [例，构成比(%)]

续表3

三、时间分布

季节效应分析显示，2014—2020年广州市流动人口肺结核季节指数在56.6～117.7之间波动，在4月份和7月份出现发病小高峰，在2月份和10月份出现发病的低谷，流动人口肺结核流行期为3～9月。见图1。

图1 2014—2020年广州市流动人口肺结核季节指数图

四、地区分布

2014—2020年广州市流动人口患者主要集中在白云区(20.04%，6150/30 692)、天河区(14.21%，4362/30 692)和海珠区(13.40%，4112/30 692)，而患者最少的区分别为从化区(1.27%，391/30 692)、南沙区(2.87%，880/30 692)和荔湾区(4.33%，1330/30 692)。不同年份间广州市各区患者分布差异有统计学意义(χ2=1251.39，P<0.01)。见表4。

表4 广州市不同地区流动人口肺结核患者在2014—2020年的分布情况 [例，构成比(%)]

讨 论

国内研究发现，流动人口肺结核发病率明显高于户籍人口，流动人口已成为结核病疫情防控的重点人群[7-8]。广州市作为流动人口主要流入地之一，结核病防控压力较大。因此本研究旨在对2014—2020年广州市流动人口肺结核患者流行特征进行分析，提出具有针对性的防控建议。

国内生产总值(GDP)高的地区，流动人口流入程度也越高。伴随着广州市经济持续迅猛发展，流动人口也在持续流入，2014年流动人口数为465.63万，而2019年则提高至576.87万[9]。大量流动人口的流入，也给结核病的传播创造了条件，增加了人群感染的风险。2014—2020年广州市肺结核患者登记数整体呈现逐年下降的趋势，但流动人口患者占患者总数的比例整体则呈现逐年上升趋势，2019年起占比已经超过50%，说明流动人口患者已成为广州市肺结核疫情的重要组成部分，流动人口是结核病防控的重点对象，应在制定防控策略或经费投入上予以倾斜。

本研究发现，男女性别比为1.98∶1，与重庆研究结果(1.84∶1)相似，但略低于广西(2.37∶1)[2,8]。男性作为家庭主要的经济支柱，是外出务工的主要对象，更多的男性流动人口也增加了更多的男性患者。相比女性，男性具有社交范围广、吸烟、酗酒等不良行为习惯，以及劳动强度大等特点，均增加了男性患病的风险[10]。患者主要以25～34岁年龄段的青壮年为主，但随着年份的推移，患者平均年龄呈现递增趋势，提示25～34岁年龄段是流动人口结核病防控的重点对象，且患者呈现老龄化趋势。老龄化趋势可能与随着年龄增大，人体器官功能逐渐衰退、免疫力逐渐下降、结核病发病的风险增加[11]，以及近年来广州加强老年群体的结核病筛查工作，导致55岁以上年龄段患者占比明显上升有关。流动人口肺结核患者以家政、家务及待业为主，与其他地区流动人口结核病职业分布特点相似[12]，这可能与患者担心结核病影响其就业或被人歧视而瞒报职业有关，提示需要加强公众对结核病的认识，明确结核病可防可治，不要歧视结核病患者。

患者来源主要以因症就诊为主，而健康检查占比则很低，这与吉林省研究结果相似[13]。流动人口多为外来务工人员，在上岗前一般需要进行行业体检或办理健康证，但健康检查发现患者比例较低，在一定程度上提示未将胸片检查纳入岗前体检或年度体检中，致使患者发现不足。在就诊延误上，流动人口与全人群差别不大，47.12%的患者存在就诊延误的现象，一方面可能与人群结核病核心知识知晓率低有关，对出现可疑的临床症状警惕性不够，未能在疾病早期及时就医。对此，可结合新媒体平台如抖音、快手等，采取人群喜闻乐见的短视频方式对全人群开展相关的科普宣传，提高公众对结核病核心知识的知晓率，从而降低就诊延误。另一方面受限于异地医保使用不便及医保报销项目有限，导致患者经济负担较重，往往等到病情加重才就医，从而导致就诊延误[6]。对此，应简化异地医保使用，纳入更多检查项目，如将分子生物学检测等纳入医保报销目录内，提高相关项目的报销比例，从而在经济上减轻患者负担，达到及时就医的目的。

在时间分布上，流动人口肺结核流行期在每年的3～9月，最高峰出现在每年的4月和7月，低谷出现在每年的2月和10月，与既往研究结果相似[14]。2月患者例数急剧减少的原因一方面可能与中国春节人口流动密切相关，2月正值春节，大量外来人口离开广州回乡过年，其发病例数也随之减少；另一方面医疗机构放假，也可能影响了患者的就医。此外，流动人口文化程度相对较低，也可能受传统观念上“正月不看病”习俗的影响，从而影响患者的发现。流动人口发病高峰出现在4月和7月，春夏之交是传染病高发季节，且大量流动人员集中返城务工，增加了人群接触频率。同时，3～4月也是广州市的梅雨季节，气候温暖潮湿，进一步增加了肺结核的传播风险。基于上述时间流行特征，应在该时间段内加强流动人口的防控，如结核病防治机构应加强该时间段内流动人口的患者监测与追踪，当发现疑似或确诊患者时，及时动员患者到定点医疗机构明确诊断及治疗，缩短患者就诊延误时间；用人单位可建立可疑症状监测机制，对于发现可疑症状者，及时劝导就医；加强人群健康教育，在人员密集的工作或公共场所，主动佩戴口罩，开窗通风等。

在空间分布上，流动人口肺结核患者主要集中在白云区、天河区和海珠区。既往研究表明，人口密度越大的区域，感染结核分枝杆菌的几率越大，发病的风险也越大[15]。2019年白云区、天河区和海珠区的常住人口数分别为277.96万、178.85万和172.42万，总数占广州市常住人口总数的41.11%[9]，巨大的人口数也带来了数量众多的肺结核患者。同时，经济发达的区域意味着更多的就业机会和更高的待遇，从而更能吸引外来人口务工。因此，随着年份的推移，白云区和天河区的患者占比则呈现明显上升的趋势，而海珠区的患者占比逐年下降，这可能与不同区域经济发展差异密切相关，从而导致流动人口的转移。因此，对于白云区和天河区，应进一步加强流动人口的结核病防控工作，如加大结核病防控经费的投入，通过减轻患者在就诊治疗过程中产生的经济负担，降低就诊延误率，提高患者的依从性，从而控制传染源；另外，要加强患者的发现，把数字化X线胸片检查纳入入职体检或年度体检的必检项目，及时发现传染源，卫生监督部门定期督促企业落实；定期联合企业、居民委员会等，开展结核病科普宣传活动，提高对结核病的认识等。

综上所述，广州市流动人口结核病疫情依然严峻，已成为肺结核疫情的重要组成部分，流动人口肺结核呈现季节变化规律，患者以男性、青壮年为主，职业以家政、家务及待业为主，存在就诊延误率高的特征，地区分布存在差异，应针对其流行特征制定相应的防控策略。