宁夏地区利福平耐药肺结核诊疗管理及筹资模式实施效果分析

田晓梅 雷娟 刘静 刘广天 潘莉 刘涛 石峰 王晓林

耐多药/利福平耐药结核病治疗时间长、治疗药物多、并发症和药物不良反应多、治疗费用高[1]，患者经济负担重，中断治疗、不规范治疗和依从性降低的发生风险较高。2019年世界卫生组织(World Health Organization，WHO)在全球结核病报告中指出，2018年全球利福平耐药结核病新发患者约48.4万例[2]。2016年8月31日，中国国家卫生健康委员会-比尔及梅琳达·盖茨基金会结核病防治合作项目”三期(简称“中盖结核病项目三期”)在宁夏回族自治区(简称“宁夏地区”)正式启动，以探索结核病新的防治优化模式，以及新的经费保障政策、诊断技术和防治策略。为了解中盖结核病项目三期对利福平耐药肺结核(rifampicin-resistant pulmonary tuberculosis，RR-PTB)患者实施诊疗管理及筹资模式的效果，笔者采用回顾性分析的方法对宁夏地区中盖结核病项目三期实施期间RR-PTB 患者的筛查、诊治及诊疗费用的变化进行分析，为改善RR-TB防治策略提供依据。

资料和方法

一、资料来源

从中国疾病预防控制中心(简称“疾控中心”)《结核病信息管理系统》中收集2016年1月1日至2020年12月31日宁夏地区各级结核病定点医院病原学阳性(涂阳、仅培阳、仅分子生物学阳性)PTB患者信息及确诊的406例RR-PTB患者筛查和治疗信息；从宁夏回族自治区第四人民医院(以下简称为“我院”)的医院信息系统(HIS)中收集2016年1月 1日至2018年12月31日成功治疗的120例RR-PTB患者的门诊和住院诊疗费用信息，对上述资料进行综合分析。

二、研究方法

1.RR-PTB筛查：2016年，宁夏地区县(区)级结核病定点医院首先对涂阳PTB患者进行痰培养，再将培养阳性菌株送至市级疾控中心进行传统药物敏感性试验(简称“传统药敏试验”)以诊断耐多药/RR-PTB患者。2017年，宁夏地区14个县(区)级结核病定点医院实验室对涂阳和仅培阳PTB患者进行快速分子生物学检测及利福平耐药检测，将检测阳性菌株送至市级疾控中心进行菌种鉴定和传统药敏试验。2018年，在中央转移支付项目和中盖结核病项目的支持下，全区22个县(区)级结核病实验室均对所有PTB患者(不包括单纯结核性胸膜炎)首先进行快速分子生物学检测及利福平耐药检测，再对利福平耐药患者进行痰培养(罗氏培养法)，并将培养阳性菌株送至各市级结核病实验室进行菌种鉴定和传统药敏试验；由省级结核病防治所统一采购涂片荧光染液、培养基和快速分子生物学检测试剂，均免费配送至各市、县(区)级单位。RR-PTB的诊断标准参照文献[3]。

2.RR-PTB治疗：2016—2020年，按照分级诊疗原则，宁夏地区所有确诊RR-PTB患者均在我院呼吸一科进行住院与门诊相结合的方式治疗，治疗方案参照WHO和中国防痨协会推荐的标准化及个体化治疗方案[4-5]，即：6H-Z-Cm(Am)-Lfx(Mfx)-Pto-Cs(PAS，E)/14～18H-Z-Lfx(Mfx)-Pto-Cs(PAS，E)或6H-Lfx(Mfx)-Bdq(Lzd)-Cfz(Cs)/12H-Lfx(Mfx)-Cfz(Cs)；H：异烟肼，Z：吡嗪酰胺，Cm：卷曲霉素，Am：阿米卡星，Lfx：左氧氟沙星，Mfx：莫西沙星，Pto：丙硫异烟胺，Cs：环丝氨酸，PAS：对氨基水杨酸，E：乙胺丁醇，Bdq：贝达喹啉，Lzd：利奈唑胺，Cfz：氯法齐明。若发生药物性肝肾损伤、Q-T间期延长、电解质紊乱等严重不良反应，需调整标准方案为个体化治疗方案。

3.RR-PTB治疗管理：2016—2020年均采用全程督导治疗管理模式。由我院防治科负责与RR-PTB 患者、呼吸一科及各县(区)级疾控中心进行沟通和安排，落实患者的治疗、管理及定期复查工作，有针对性开展健康宣传教育工作。RR-PTB患者出院后由当地疾控中心和社区/乡镇卫生院及乡村医生共同管理。患者治疗注射期需每个月到我院复诊，巩固期需每2个月到我院复诊。项目实施期间要求乡医每个月随访1次，村医每周通过电话或到家随访1次。另外，自2018年开始，电子药盒管理被推广使用，且逐步实施门诊大病政策、政府拨付结核病专项经费及政府兜底政策。

4.筹资机制：2016年，结核病患者住院医疗保险(简称“医保”)报销比例与其他疾病医保政策一致，且未纳入门诊大病政策。2017年，宁夏地区“中盖结核病项目三期”出台了“医保先行、政府兜底、分级负担”多渠道筹资政策。继而2018年实施了基本医疗保险门诊大病政策，推行了结核病医疗救助“一站式”服务，并将部分二线抗结核药物纳入了医保报销范围，且对经基本医疗保险、大病保险等报销后，自付费用比例仍未低于总费用10%的RR-PTB患者进行地方财政配套经费兜底补助。2019年又实施了保障RR-PTB患者住院和门诊自付费用比例均≤10%的政策。但因政策实施的滞后问题，2017年和2018年登记的RR-PTB患者在门诊治疗期间仅有部分患者享受了当年医保门诊大病政策、部分检查费免费和政府兜底政策。

5.研究指标：通过对2016—2020年病原学阳性PTB患者进行利福平耐药检测的筛查率、检出率、纳入治疗率、成功治疗率(2019年和2020年所有RR-PTB患者尚未治疗结束，未计入分析)的变化，以及成功治疗患者的门诊大病医保费用、抗结核药物和部分检测费用、政府兜底费用及个人自付费用比例，来评估“中盖结核病项目三期”RR-PTB诊治模式及筹资模式的实施效果。

三、质量控制

1.实验室质量控制：各县(区)级结核病实验室工作人员由我院参比实验室统一培训，接受并通过国家结核病参比实验室组织的药敏试验熟练度测试质量控制考核。

2.临床治疗质量控制：由我院成立的RR-PTB患者诊疗专家小组讨论并确定治疗方案，由主管医生对确诊患者进行健康教育，并告知患者必须严格按照要求进行治疗管理，签署知情同意书，建立患者病历档案。

3.治疗管理质量控制：由护理人员对每例患者进行心理疏导，提高患者自信心和战胜疾病的决心[6]；由我院防治科工作人员对患者进行治疗监测。对不能按时到院复查的患者，由当地疾控中心及时进行追踪，并将结果报告给我院防治科；社区/乡镇卫生院及乡村医生定期访视患者，了解其服药情况，确保用药安全。

四、统计学处理

结 果

一、RR-PTB筛查及诊断情况

二、RR-PTB患者治疗情况

表2 2016—2020年宁夏回族自治区利福平耐药肺结核患者治疗情况

三、RR-PTB患者治疗成功情况

表3 2016—2018年宁夏回族自治区利福平耐药肺结核患者治疗成功情况

四、治疗成功RR-PTB患者的诊疗费用

1.全疗程诊疗费用：2016—2018年治疗成功的RR-PTB患者全疗程总费用分别为2 816 816元、4 719 125 元、4 830 385元，每例患者全疗程中位诊疗费用[M(Q1,Q3)]分别为104 326(99 670，107 100)元、102 589(96 718，106 016)元和102 774(96 429，104 643)元，各年度间差异无统计学意义(Z=1.556，P=0.459)。其中，2016—2018年每例患者医保报销费用、政府兜底费用[M(Q1,Q3)]及占比均逐年增高；而个人自付费用及占比逐年下降，差异均有统计学意义(P值均=0.000)；其他费用基本保持一致，其占比差异无统计学意义。具体见表4。

表4 2016—2018年宁夏回族自治区治疗成功的利福平耐药肺结核患者门诊和住院诊疗费用情况

表5 2016—2018年宁夏回族自治区利福平耐药肺结核患者总诊疗费用类别构成

3.全面享受兜底政策的RR-PTB患者全疗程诊疗费用及经费来源：由于筹资政策的落实需要时间，为此本研究仅分析了2018年年底确诊的6例全面享受了这一政策的RR-PTB患者全疗程费用以及经费来源。6例患者的全疗程总费用共计617 201元，其中，医保报销费用为268 678元，政府兜底费用为159 123元，其他费用(挂号费、床位费、护理费、材料费等)为127 680元，自付费用为61 720元。平均每例患者对应费用分别为102 866元、44 779元(43.53%)、26 520元(25.78%)、21 280元(20.69%)、10 287元(10.00%)。2019年全面实施政府兜底政策，RR-PTB患者住院和门诊全部诊疗费用均享受到政府兜底政策，自付比例均在10%以内。

讨 论

耐药肺结核已对人们的健康构成严重威胁，早期发现与治疗是减少耐药结核病传播的关键。随着诊断技术的不断发展、筛查患者范围的扩大，及时发现耐药肺结核患者的比例逐年升高[7-8]。宁夏地区在“中盖结核病项目三期”实施过程中，全区22个县(区)级实验室能力建设、新诊断技术和流程、就诊和耐药筛查流程均得到了加强、成功推广及不断优化。

本研究显示，2016—2020年病原学阳性PTB患者利福平耐药的检测率呈明显逐年升高趋势，提示尽早全面在基层开展分子生物学药敏试验可提高RR-PTB 的筛查水平[9]。但RR-PTB的检出率由17.09%(2016年)降至5.65%(2020年)，考虑主要与RR-PTB患者的筛查范围从2016年的涂阳PTB患者(即以高危人群为主)逐步扩大到所有活动性PTB患者(单纯结核性胸膜炎除外，即以病原学阳性PTB患者为主)有关。

2016—2020年宁夏地区RR-PTB患者的治疗率也呈现逐年升高趋势。在未治疗者中，因经济困难而未接受治疗者2016年为4例(4/16)，2020年仅1例(1/7)；其他不能落实治疗的情况也逐年减少，表明“医保先行、政府兜底”的筹资政策起到了重要作用。同时，在2016—2018年，RR-PTB患者的治疗成功率由52.94%上升到61.84%，与2019年WHO的报道基本一致[2]，但低于Bulabula等[10]研究结果(74%～79%)，可能与大部分二线抗结核药物被纳入医保报销范围，并采用规范合理治疗方案有关。可见，研发新药、优化和改进化疗方案仍是未来提高结核病患者治愈率的关键[3,11-13]。因此，笔者建议今后将贝达喹啉、利奈唑胺、德拉马尼等新的抗结核药品纳入医保报销范围，可能会进一步提高RR-PTB患者的治疗成功率。但由于实施治疗和治疗完成的时间滞后性，本研究并未观察到3年间治疗成功率的明显差异，期望今后完善数据进一步研究。

宁夏地区在“十三五”结核病防治规划中提出，各级财政拿出人均1.5元用于结核病防治专项经费，主要用于普通PTB患者的筛查、诊疗及政府兜底费用。但2016年，宁夏地区未实施多渠道筹资政策，使得RR-PTB患者在住院期间无免费检查政策。随着2017年多渠道筹资政策的出台，大病医疗保险得以落实，但由于各级卫生部门政策实施的滞后性，直到2018年这些政策才逐步落实，结核病诊疗费用报销比例才真正有所提高，但期间省级卫生部门从中央重大专项经费中拨出195万元，部分县(区)级政府又通过民政部门对RR-PTB患者给予了一定的医疗救助，如交通和营养补助等。2019年，对患者自付费用比例仍高于10%的RR-PTB患者全面实现了政府兜底补助，并进一步从中央重大专项经费中拨出419.4万元用于RR-PTB患者的发现、治疗药品、随访检查等方面，从中央转移项目拨出一部分经费用于RR-PTB患者的筛查、诊断、治疗、药品等费用。本研究显示，2016—2018年治疗成功的RR-PTB患者分别为27、46和47例，每例患者的全疗程诊疗费用分别为104 326、102 589、102 774元，其中，个人自付费用分别占总费用的53.57%(62.23%,50.40%)、30.11%(48.92%,29.68%)、15.74%(24.29%,15.27%)；尤其是2018年全面享受兜底政策的RR-PTB患者的个人自付费用已达到10.00%，提示宁夏地区实施“中盖结核病项目三期”的“政策开发、医保先行、政府兜底、分级负担”多渠道筹资模式后，患者自付费用比例明显降低，大幅减轻了RR-PTB患者的诊疗经济负担，对提高患者治疗依从性，减少和预防耐药结核病传播有重要作用。

综上，随着“中盖结核病项目三期”结核病防治综合模式的逐步实施，在RR-PTB患者的筛查、治疗及经济减负方面取得了明显成效，对减少和预防耐药结核病传播,避免患者家庭因病返贫起到了重要作用。