血清ACE、LDH、Lp-PLA2检测对进展性脑梗死的诊断价值

黄 杰，谢东德，董少文,黄丽姗

南方医科大学附属佛山医院检验科，广东佛山 528000

急性脑梗死是最常见的脑梗死类型，占我国脑梗死的69.6%～70.8%。我国急性脑梗死患者的病死率为9.0%～9.4%，致死致残率为34.5%～37.1%[1]。急性脑梗死患者从出现症状到就诊，往往由于早期诊断不及时及溶栓治疗时间窗口太过狭窄，导致病情不断加重，演变为进展性脑梗死[2]。因此，应在急性脑梗死患者病程早期进行密切监测，做好脑梗死病程进展的预防工作。本文通过血清标志物[血管紧张素转换酶(ACE)、乳酸脱氢酶(LDH)、脂蛋白相关磷脂酶A2(Lp-PLA2)]的水平检测，建立判别预测模型，为进展性脑梗死的早期干预及治疗提供判别依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2019年1—12月本院神经内科收治的符合入组标准的研究对象118例。根据患者发病6 h至1周内病情是否进行性加重[以美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS评分)增加≥3分作为量化指标][3]，将研究组分为非进展组(54例)及进展组(64例)。非进展组中男28例、女26例，平均年龄(69.24±12.20)岁；进展组中男36例、女28例，平均年龄(70.39±10.54)岁。对照组为同期本院神经内科收治的非急性脑血管疾病患者60例，并排除血液感染、中枢神经系统感染、脑出血、肿瘤等疾病。对照组中男31例、女29例，平均年龄(66.02±11.93)岁。各组患者的年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究通过医院伦理委员会审核，所有患者及家属均知情同意。

1.2研究组纳入与排除标准 纳入标准：急性脑梗死患者均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2018版)》的相关诊断标准[4]，(1)临床症状表现为头晕、偏瘫、失语、意识障碍等；(2)神经专科检查包含阳性体征；(3)颅脑CT血管成像(CTA)、MRI影像结果提示脑梗死相关病灶信息，如CTA明确有关血管闭塞或狭窄，多模式MRI(包含DWI、PWI)中DWI发现缺血灶，可确定病灶大小、部位，PWI显示脑血流动力学改变。排除标准：(1)不愿意配合医学观察研究的患者；(2)有心、肝、肾功能异常患者；(3)有血液感染、中枢神经系统感染、脑出血、脑肿瘤等疾病患者。

1.3方法 患者入院后完善相关生化常规检查，采用分离胶管采集3 mL静脉血，高速离心机3 000 r/min离心5 min分离血清。采用贝克曼Au5400生化仪检测血清ACE、LDH水平，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清Lp-PLA2水平。ACE及LDH检测试剂由宁波瑞源生物科技有限公司提供，Lp-PLA2检测试剂由江苏宜偌维盛生物科技有限公司提供。检测过程严格按照实验室标准化操作规程文件进行，对试剂进行定标，并保证室内质控结果在控。

2 结 果

2.13组血清ACE、LDH、Lp-PLA2水平比较 3组血清ACE、LDH、Lp-PLA2水平差异有统计学意义(P<0.05)。进展组血清ACE、LDH、Lp-PLA2水平均明显高于非进展组及对照组(P<0.05)，非进展组血清Lp-PLA2水平明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 3组血清ACE、LDH、Lp-PLA2水平比较

2.2相关因素的筛选结果 经单因素分析，血清ACE、LDH、Lp-PLA2水平差异有统计学意义(P<0.05)，再进行多因素Logistic回归分析。在多因素Logistic回归分析中，选择可能与脑梗死病程进展相关的因素并进行赋值，具体如下：性别(男性=1；女性=2)；年龄(50岁及以下=1；>50～70岁=2；70岁及以上=3)；高血压(无高血压病史=1；有高血压病史=2)；糖耐量异常(糖耐量正常=1；糖耐量异常=2)；高脂血症(血脂正常=1；高脂血症=2)；颈动脉斑块(无斑块=1；单侧有斑块=2；双侧有斑块=3)；焦虑状态(无焦虑状态=1；焦虑状态=2)；CTA(轻度缺血=1；中度缺血=2；重度缺血=3)；头颅MRI(不能明确责任病灶=1；明确责任病灶=2)。

筛选得出血清ACE、LDH、Lp-PLA2及糖耐量异常是导致进展性脑梗死的关键因素。见表2。

表2 多因素Logistic回归分析结果

2.3Fisher判别函数模型的建立及诊断价值评价 将拟合指标ACE、LDH、Lp-PLA2及糖耐量异常建立判别函数模型。对进展性脑梗死与非进展性脑梗死患者进行区分。判别函数如下：F(非进展性脑梗死)=0.069X1+0.045X2+0.068X3+6.837X4-16.859；F(进展性脑梗死)=0.141X1+0.058X2+0.074X3+8.989X4-25.365(X1代表血清ACE水平，X2代表血清LDH水平，X3代表血清Lp-PLA2水平，X4代表糖耐量变量赋值，糖耐量正常=1，糖耐量异常=2)。

回代性检验结果：将变量分别代入判别函数公式进行计算。若计算结果F(进展性)>F(非进展性)，则该患者判别评估属于进展组。反之，若计算结果F(进展性)≤F(非进展性)，则该患者判别评估属于非进展组。应用该判别函数模型来预测、评估进展性脑梗死临床结局的总体准确率为82.2%，灵敏度为77.4%，特异度为87.2%。

3 讨 论

由于进展性脑梗死存在局限性脑缺血及神经功能缺失症状阶梯式加重的情况，因此需要在病程早期对其进行密切监测。虽然常规影像学检查是诊断急性脑梗死的金标准，但在病程监测及进展性预测等方面存在不足[5]，需要在实际工作中发现更多具有价值的指标为进展性脑梗死的早期干预提供判别依据。目前国内外相关研究及调查发现,与脑梗死发病相关的影响因素包括肥胖、高血压、高脂血症、糖耐量异常等，这部分研究主要侧重于分析及预测与脑梗死发病相关的危险因素[6-8]。本文的侧重点在于探讨与脑梗死病程进展相关的危险因素及指标。JOHNSTON等[1]的研究提到,重度高血糖可通过损伤内皮功能、增强氧化应激反应和影响纤维蛋白溶解功能，进一步加重缺血性脑损伤的程度，与不良预后相关。本文的结果也与之相符。尽管目前尚不清楚通过降低血糖能否改善脑梗死患者的预后，但是本研究发现，对于糖耐量异常的脑梗死患者在早期进行血糖水平控制可能具有重要意义。

ACE的主要生理功能是催化血管紧张素Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ，后者具有强烈的缩血管作用。其在急性脑梗死的病程中发挥着进一步加剧颅内缺血的作用，导致脑梗死面积逐渐增加[9]。杨鹏等[10]的研究也证实了ACE对于脑血管事件发生具有预测价值。而非进展性脑梗死患者血清ACE水平并没有明显升高，一方面可能是在病程早期得到有效控制，也有可能与患者的ACE基因型有关[11-12]，目前国内外较缺乏ACE基因型与进展性脑梗死关系的研究。本研究由于实验条件限制，没有进行ACE基因型分析及分组比较，但也是后续研究的方向。因此，在急性脑梗死的早期密切监测血清ACE水平对预测进展性脑梗死的发生、发展具有重要意义。

LDH作为一种糖酵解酶，主要作用是催化乳酸氧化为丙酮酸。当组织缺血缺氧时，葡萄糖无氧酵解增强，乳酸产生增加，使LDH水平同时升高。在缺血性脑梗死的疾病进程中存在脑组织缺血缺氧的情况，国内有研究表明血清LDH水平与脑梗死病程密切相关[13]，本文的初步探讨结果也与之相符。但是因为LDH广泛分布于人体各组织中，所以单独检测血清LDH水平显得无特异性，无法排除身体其他组织的干扰，最好能够进行LDH的同工酶分析、检测。时红等[14]提到，脑脊液LDH1同工酶活性增高与脑梗死体积大小有关。但由于脑脊液标本的采集难度大，而且临床上非必要情况下也不进行腰椎穿刺，因此血清LDH水平的检测对进展性脑梗死的预测价值有限。

Lp-PLA2是一种来源于炎症细胞的酶类物质，在血液循环中主要与低密度脂蛋白结合的方式存在[15]。Lp-PLA2通过产生促炎症介质，氧化水解低密度脂蛋白，进而参与血管平滑肌细胞迁移、内皮功能障碍以及黏附分子表达等过程，促进血栓斑块形成[16]。一项Meta分析研究结果表明，在一般人群中，血清Lp-PLA2水平升高与脑梗死风险相关[17]。本文结果也同样表明，进展组、非进展组脑梗死患者血清Lp-PLA2水平高于对照组患者。

鉴于国内外尚缺乏研究证明某一项单独的血清炎症因子或标志物具有足够的灵敏度和特异度用于预测早期进展性脑梗死的发生、发展[18]，本文将筛选到的血清标志物及糖耐量异常等危险因素进行联合分析，运用Fisher判别分析法建立判别函数模型，在一定程度上弥补单一指标的不足，更具有客观性及临床可操作性，但整体的判别预测效果并没有达到预期的高度。可能原因在于本研究纳入的样本量不足，也没有考虑血清ACE基因型分组结果，以及所选取的标志物及相关因素不全面。笔者将在后续的研究中完善不足，并继续寻找更有预测价值的指标，建立具有更高预测价值的判别模型，以利于进展性脑梗死的早期诊断。

综上所述，本研究基于血清ACE、LDH、Lp-PLA2水平及脑梗死相关危险因素建立的Fisher判别函数模型,对评估进展性脑梗死具有较高的临床实用性。通过监测急性脑梗死患者血清ACE、LDH、Lp-PLA2水平，并将指标结果代入建立的Fisher判别函数模型进行分析，把疾病诊断评估转变为量化及客观化的公式，具有可操作性，为进展性脑梗死的临床诊疗及病程干预提供客观的判断依据。