TEG对颅脑损伤患者围术期凝血功能的评估作用

于 璐， 张 凯

天津市天津医院输血科，天津 300211

创伤是当前影响人类健康的一个突出问题，由创伤引起的颅脑损伤已经成为青壮年人群死亡的一个主要原因。严重颅脑损伤患者很容易发展为“致死三联征”，即低体温、凝血障碍和酸中毒，但这些因素在创伤早期可以得到有效预防和治疗[1]。颅脑损伤患者凝血功能异常会引起弥散性血管内凝血，导致难以控制的出血、继发性器官功能障碍和出血量增加等，严重影响患者预后[2]。因此，对颅脑损伤患者凝血功能进行监测对于纠正创伤后早期凝血功能障碍有至关重要的意义。传统的凝血功能检测属于分段式检测，只能反映纤维蛋白形成前的凝血过程，无法全面且完整评估颅脑损伤患者的凝血功能变化情况[3]。血栓弹力图(TEG)可对凝血全过程进行动态监测，能反映从凝血启动到纤维蛋白形成再到纤溶降解的全过程，可对创伤后患者的凝血功能异常、纤溶亢进、纤维蛋白和血小板聚集功能异常等进行早期、实时、准确诊断，并为输血治疗提供指导。TEG检测目前已经应用于创伤、急重症、麻醉等多个领域[4]。本研究旨在探讨TEG在颅脑损伤患者围术期凝血功能状态评估及指导成分输血方面的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年7月至2019年9月在本院接受治疗的65例颅脑损伤需输血治疗的患者作为研究对象，采用随机数字表法将其随机分为对照组32例和观察组33例。纳入标准：(1)年龄18～60岁；(2)单纯颅脑损伤，无休克；(3)外伤后至入院时间在3 h以内；(4)颅脑CT检查等证实为颅脑外伤。排除标准：(1)合并失血性休克者；(2)合并其他部位重大损伤者；(3)入院前6个月服用氯吡格雷、阿司匹林等抗凝药物者；(4)合并原发性肝功能障碍、长期酗酒者；(5)先天性凝血功能障碍者；(6)有抗凝血酶、活化蛋白C等治疗史者。对照组中男21例，女11例；平均年龄(45.51±9.44)岁；受伤原因：交通伤18例，重物压伤3例，高处坠落伤11例；手术方式为慢性硬膜下血肿钻孔术8例，颅骨钻孔引流术6例，颅内血肿清除术8例，颅内压监护探头植入术4例，颅骨切除减压术4例，颅骨钻孔探查术2例。观察组中男24例，女9例；平均年龄(46.03±10.07)岁；受伤原因：交通伤20例，重物压伤4例，高处坠落伤9例；手术方式为慢性硬膜下血肿钻孔术7例，颅骨钻孔引流术5例，颅内血肿清除术8例，颅内压监护探头植入术6例，颅骨切除减压术4例，颅骨钻孔探查术3例。两组患者年龄、性别、受伤原因、手术方式等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院伦理委员会审核通过，所有患者及家属均知情同意。

1.2方法

1.2.1常规凝血指标检测 所有患者分别在治疗前后采集静脉血2 mL，置于枸橼酸钠抗凝管中抗凝，充分混匀离心后分离血浆，2 h内应用日本Sysmex公司的CA-7000全自动血凝仪检测活化部分凝血活酶时间(APTT)、血浆凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、血小板计数(PLT)、纤维蛋白原(FIB)、血细胞比容(HCT)。正常参考值：APTT为26.0～37.0 s，PT为9.0～13.0 s，TT为12.0～17.0s，FIB为2.0～4.0 g/L，PLT为(100～300)×109/L，HCT为38.0%～50.8%[5]。

1.2.2TEG检测 室温条件下于治疗前后采集观察组患者静脉血2 mL，置于3.2%枸橼酸钠抗凝试管中充分混匀抗凝，取1 mL全血应用美国Haemoscope公司的TEG-5000仪及配套试剂进行TEG检测，严格按照试剂盒说明书进行操作，用分析软件收集、处理数据，描绘TEG图像，记录凝血反应时间(R值)、凝血形成时间(K值)、血栓最大振幅(MA值)、凝固角(α角)、血凝块溶解速率(Ly30)。正常范围：R值为5～10 min，K值为1～3 min，MA为50～70 mm，α角为53°～72°，Ly30为0～15%[6]。

1.3成分输血参考标准 对照组患者根据常规凝血功能结果进行红细胞悬液、血浆、血小板和冷沉淀输注，严格按照《临床输血技术规范》相关标准和医院《临床用血适应证规定》中的要求进行输注。对照组输血标准：APTT、PT超过1.5倍参考值，输注新鲜血浆2～4 U；PLT<100×109/L时输注PLT 5～10 U；FIB<1.5 g/L时，输注冷沉淀10 U；患者在治疗过程中HCT≤21%(65岁以下)或≤25%(65岁及以上)，输注同种异体红细胞；如果出血情况持续存在，且经上述处理无明显改善时，给予抗纤溶治疗，应用10 g氨基己酸。观察组输血标准：R值延长至11～14 min时，输注冰冻血浆2 U，R值超过14 min时，输注新鲜血浆4 U；MA值减小至46～54 mm时，输注PLT 5 U，MA减少至41～<46 mm时，输注PLT 10 U；MA值<41 mm时，输注PLT 10～15 U；α角增大超过45°或K值延长超过3 min时，输注冷沉淀10 U；患者在治疗过程中HCT≤21%(65岁以下)或≤25%(65岁及以上)，输注同种异体红细胞；如果出血情况持续存在， Ly30>15%时，给予抗纤溶治疗，应用10 g氨基己酸。

1.4观察指标 检测并比较两组入院时(T0)、手术前(T1)、术中输血后(T2)的凝血功能指标(APTT、PT、TT、PLT、FIB、HCT)及观察组患者TEG指标(R值、K值、MA值、α角、Ly30)；分析TEG指标与凝血功能指标的相关性；记录两组患者输血量，包括红细胞悬液、血浆、冷沉淀和血小板用量；记录两组患者的手术时间、术中出血量、术后出血量和术后引流量；记录患者的预后好转率和病死率。以格拉斯哥预后评分(GOS)为标准进行评价，分为死亡、植物生存状态、重度残疾、轻度残疾、好转。病死率=死亡例数/总例数×100%；预后好转率=好转例数/总例数×100%。

2 结 果

2.1观察组不同时间点常规凝血功能指标和TEG指标比较 观察组不同时间点PT、APTT、TT、HCT、PLT，以及R值、K值、α角、MA值、Ly30比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。其中T1时的PT短于T0和T2，HCT、α角、Ly30小于T0和T2，APTT、TT、R值、K值明显长于T0和T2，T1、T2时的PLT和MA均明显小于T0，差异均有统计学意义(P<0.05)。各组FIB比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1、2。

表1 观察组不同时间点常规凝血功能指标比较

表2 观察组不同时间点TEG指标比较

2.2TEG指标与凝血功能指标的相关性分析 相关性分析结果显示，R值、K值与APTT、TT均呈正相关，与PT、HCT呈负相关(P<0.05)；α角、Ly30与APTT、TT呈负相关，与PT、HCT、PLT呈正相关(P<0.05)；MA值与PLT呈正相关(P>0.05)。见表3。

表3 TEG指标与凝血功能指标的相关性分析(r)

2.3对照组与观察组手术情况相关指标比较 两组患者的手术时间、术中出血量、术后出血量、术后引流量比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 对照组与观察组患者手术情况相关指标比较

2.4对照组与观察组输血前后凝血功能指标比较 在T0、T1、T2各时间点，两组患者的凝血功能指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 对照组与观察组患者输血前后凝血功能指标比较

2.5对照组与观察组输血量比较 观察组红细胞悬液、血浆用量明显少于对照组，冷沉淀和血小板用量明显多于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05。见表6。

表6 对照组与观察组患者输血量比较

2.6对照组与观察组的预后比较 观察组预后好转率明显高于对照组(P<0.05)，两组患者病死率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表7。

表7 对照组与观察组患者预后好转率与病死率比较[n(%)]

3 讨 论

3.1颅脑损伤后凝血功能的检测与评估 调查显示，颅脑损伤患者凝血功能障碍的发生率约为50%[7]。目前，临床上常用的凝血功能检测指标包括PT、APTT、TT、PLT、HCT、FIB等，这些指标参与离体血浆级联反应，能分别反映血浆中各种凝血因子、FIB水平和血小板数量，但却无法及时、准确、全面地反映人体的凝血和纤溶全貌，用这些指标来判断患者凝血功能变化不够准确和灵敏[8-9]。TEG是一种以细胞学为基础的凝血检测模式，其通过物理方法模拟人体凝血到纤溶的全过程，用微量全血检测凝血酶原、凝血酶、纤维蛋白形成速度及纤维蛋白溶解的状态，以及与血凝块形成有关的弹力度、坚固性等指标，能够提供有关凝血因子、血小板功能和纤维蛋白溶解等信息，且检测结果不受外界因素影响，是一项全面且可靠的判断患者凝血-纤溶状态的实验指标[10-11]。TEG检测指标中的R值又称为反应时间，表示自凝血开始至形成第1块纤维蛋白凝块的时间，可用于凝血因子功能的评价。R值缩短表示凝血因子过多，血液呈高凝状态，反之则提示血液呈低凝状态。K值指R值结束至振幅达20 mm所需的时间，可反映血块形成的时间和速率。MA值称为最大振幅，能反映纤维/血小板血凝块的最大强度和硬度，其值增加表示血小板数量增加或FIB水平升高，提示血液呈高凝状态，反之亦然。α角指TEG图像开口处所作的曲线切线与水平线之间的夹角，与纤维蛋白功能密切相关，其与K值可一同反映血凝块形成的速率，α角越大表示血块形成越快。Ly30是血凝块溶解速率，结果升高提示纤溶系统功能亢进[12]。

本研究发现，颅脑损伤患者创伤发生后早期常规凝血功能指标和TEG各项参数异常，出现凝血功能障碍，呈明显高凝状态。分析原因可能与创伤后脑组织、血管内皮细胞及血脑屏障损害，内源性、外源性凝血途径同时被激活及创伤后机体产生应激性保护作用等有关。在这种病理生理机制的影响下，患者可能会形成脑血栓和脑梗死。本研究还分析了常规凝血指标与TEG指标的相关性，结果显示TEG各项参数和常规凝血功能指标存在较强的相关性，在反映凝血途径激活、FIB和血小板功能等方面二者有较高的一致性，两种方法都能有效评估颅脑损伤患者的凝血功能。

3.2TEG指导颅脑损伤患者成分输血治疗 急性颅脑损伤患者大多病情危重，多合并骨折、内脏损伤等复合伤，有效循环血量不足，有的患者入院时已经出现脑疝，需立即进行手术治疗。由于手术时间长、术中出血量大，大量失血和凝血功能障碍会严重威胁患者的生命安全[13]。围术期输血是维持患者生命安全的重要治疗措施。颅脑损伤患者本身合并凝血功能障碍，加之受手术过程中各种凝血因子、血小板的丢失、稀释和消耗，以及库存红细胞悬液大量输注(库存血具有低钙、高钾、低温、pH值下降等不利因素)的影响，患者的凝血功能障碍会进一步加重，直接导致术后再出血、渗血的发生。相比传统的只涉及离体血浆凝血级联反应中部分步骤的APTT、PT、HCT、TT、FIB、PLT等凝血指标，围术期应用TEG能实时、动态指导临床合理地开展成分输血，从而明显减少用血量和出血量。这不仅对保证患者生命安全有重要意义，还能促进临床合理用血，节约血液资源[14]。本研究结果显示，两组患者手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、术后出血量及术后引流量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，且两组患者不同时间点的常规凝血功能比较，差异也无统计学意义(P>0.05)，而观察组患者红细胞悬液、血浆用量少于对照组(P<0.05)，观察组患者预后好转率明显高于对照组(P<0.05)。这说明采用TEG有针对性地指导血制品输注，有利于不同血液成分的合理应用和对患者的精准治疗，从而节约了血液制品，还使患者的预后得到明显改善。其机制可能为TEG相比常规凝血检测项目能客观反映整个凝血过程，描绘的图形能提供很多信息，而且仅需15 min就可得到报告，能够及时且动态地反映机体凝血状态，因此外科和麻醉科医师能根据TEG结果及时输注最为合理的血液成分，以使患者凝血功能尽可能处于最佳状态[15]。但本研究也显示，观察组患者的冷沉淀和血小板用量明显增加，分析原因可能与TEG各参数判断重症患者出血的灵敏度不高以及本研究使用的各指标正常参考值范围与厂商提供的标准存在差异有关。虽然TEG能在一定程度上解决临床成分输血存在的大部分问题，但也会存在某些病例过度输注的情况，因此还需结合患者其他实验室指标和临床状态综合考虑。

综上所述，TEG指标能够有效反映颅脑损伤患者的凝血功能，其与常规凝血功能指标具有相关性，二者各具优势，不可互相替代。在颅脑损伤患者围术期采用TEG指导成分输血对促进临床合理用血有重要意义，但仍需结合患者其他实验室指标和临床情况综合考虑。