血清人抗菌肽LL-37对重症肺炎患者临床转归的预测价值*

王 妍,李 涛,宋 超

秦皇岛军工医院重症医学科，河北秦皇岛 066000

重症肺炎是临床常见危急病，由细支气管肺泡及间质在各种病原菌持续作用下引发炎性反应导致，治疗难度较大，可导致多器官功能障碍，患者病死率高。随着经济发展及人口老龄化趋势加快，人们对抗菌药物的敏感性降低，再加上病原体变异等因素，重症肺炎的发生率呈不断上升趋势[1]。急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ评分)是急危重症严重程度的传统评估方法，但实施过程较为烦琐[2]，而寻找检测简便的血清标志物来评估重症肺炎患者病情严重程度是当前的研究热点。人抗菌肽LL-37含37个氨基酸，且N端前两个氨基酸残基是亮氨酸，因此得名LL-37[3]。LL-37具有广谱抗微生物功能，且不易产生耐药菌株，可对真菌、细菌及部分具有包膜的病毒发挥作用，与支气管哮喘[4]、慢性阻塞性肺疾病[5]、脓毒症[6]等疾病均有关。目前，LL-37与重症肺炎患者临床转归的关系较少见报道，本文就此展开相关研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年5月至2019年10月本院收治的150例重症肺炎患者作为研究对象，其中男99例、女51例，年龄37～86岁，体质量指数(BMI)为21.46 ～26.72 kg/m2。诊断标准：主要标准，(1)需机械通气；(2)感染性休克，需血管活性药物治疗。次要标准，(1)呼吸频率≥30次/分；(2)氧合指数≤250 mm Hg；(3)多肺叶可见浸润；(4)意识和(或)定向障碍；(5)血清尿素氮≥20 mg/L；(6)白细胞计数<4×109/L；(7)血小板计数<100×109/L；(8)体温低于36 ℃；(9)血压低，需积极液体复苏。符合主要标准中的任意一条及以上或符合次要标准中的任意三条及以上者即可诊断为重症肺炎。纳入标准：(1)满足重症肺炎诊断标准[7]；(2)年龄>18岁；(3)临床资料完整。排除标准：(1)合并肺结核者；(2)入院24 h内死亡者；(3)近3个月有糖皮质激素等免疫抑制剂使用史者；(4)过敏体质者；(5)酒精或药物依赖者；(6)妊娠、哺乳期女性；(7)合并心、肝、肾严重功能不全者；(8)合并恶性肿瘤者；(9)合并免疫系统、血液系统疾病者。根据研究对象入院28 d转归情况(生存或死亡)将其分为两组：存活组(87例)、死亡组(63例)。本研究经医院伦理委员会批准，研究对象及家属均知情同意。

1.2方法

1.2.1血清LL-37表达水平检测 研究对象均于入院24 h内采集5 mL静脉血，低温离心(4 ℃，3 000 r/min离心10 min)，将血清保存于-80 ℃冰箱中。血清标本检测前放置至室温，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清LL-37表达水平。采用美国Thermo Labsystems公司MULTISKAN MK3酶标仪检测450 nm处的吸光度，并绘出标准曲线，由此计算血清标本中LL-37表达水平，试剂盒购自美国R&D公司，操作严格按照试剂盒说明书进行。将血清LL-37表达水平依据平均数(733.59 μg/L)分为高、低表达。

1.2.2APACHEⅡ评分 采用APACHEⅡ评分系统评估重症肺炎患者病情严重程度，APACHEⅡ评分系统包括3个部分：急性生理评分、慢性健康状况、年龄，总分为71分，分值越高，提示病情越严重。另外收集研究对象性别、年龄、吸烟史、高血压史、糖尿病史等一般资料。

2 结 果

2.1存活组、死亡组一般资料比较 存活组与死亡组在性别、BMI、吸烟史、高血压比例方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，与存活组相比，死亡组年龄较大，糖尿病比例、APACHEⅡ评分均较高(P<0.05)。见表1。

表1 存活组、死亡组一般资料比较或n(%)]

2.2存活组、死亡组血清LL-37表达水平比较 与存活组[(650.48±125.51)μg/L]相比，死亡组血清LL-37表达水平[(848.36±158.46)μg/L]更高(t=8.527，P<0.05)。

2.3重症肺炎患者血清LL-37表达水平与APACHEⅡ评分的相关性分析 Spearman相关分析结果显示，重症肺炎患者血清LL-37表达水平与APACHEⅡ评分呈正相关(r=0.558，P<0.05)。

2.4血清LL-37对重症肺炎患者28 d死亡的预测价值 血清LL-37预测重症肺炎患者28 d死亡的曲线下面积(AUC)为0.848(95%CI：0.785～0.912)，最佳截断值为744.13 μg/L，对应的灵敏度、特异度分别为79.40%、81.60%，见图1。

图1 血清LL-37预测重症肺炎患者28 d死亡的ROC曲线

2.5影响重症肺炎患者28 d生存状况的多因素Logistic回归分析 以重症肺炎患者28 d生存状况为因变量，存活赋值为0，死亡赋值为1，以年龄、糖尿病、APACHEⅡ评分、LL-37为自变量进行多因素Logistic回归分析。将年龄<60岁、不合并糖尿病、APACHEⅡ评分<20分、LL-37低表达均赋值为0，相应地将年龄≥60岁、合并糖尿病、APACHEⅡ评分≥20分、LL-37高表达均赋值为1。多因素Logistic回归分析结果显示，年龄≥60岁、APACHEⅡ评分≥20分、LL-37高表达均是重症肺炎患者28 d死亡的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 影响重症肺炎患者28 d生存状况的多因素Logistic回归分析结果

3 讨 论

重症肺炎由肺部感染引起，因病原体激活的免疫细胞可释放大量细胞因子，进而引起机体发生过度的瀑布样炎性反应，持续加重肺部炎症，最终导致重症肺炎的发生。患者可表现为胸痛、发热等症状，可能引发神经系统疾病、肾脏损伤等并发症，严重威胁患者生命安全。尽管目前抗感染治疗、器官支持等技术水平有明显提升，但重症肺炎患者预后仍未得到显著改善[8]。正确评估重症肺炎患者病情及预后有利于早期进行有效、合理的干预，对改善患者预后具有重要的临床意义。目前尚缺乏能够有效评估重症肺炎预后的生物标志物[9-10]。

抗菌肽是新近发现的天然免疫多肽物质，在机体呼吸道、消化道、皮肤黏膜中广泛存在，参与调节免疫反应、炎性反应。LL-37是一种阳离子肽类物质，由核糖体合成，其前体肽hCAP-18主要由中性粒细胞、巨噬细胞产生，可经丝氨酸蛋白酶3等水解产生具生物活性的C端片段[4,11]。LL-37是宿主防御系统的重要部分，在机体广泛存在，肺泡巨噬细胞及呼吸道上皮细胞中均有分布，可调控免疫细胞、非免疫细胞分泌的炎症因子，进而参与炎性反应。机体发生严重感染时，LL-37可转录到细胞核中，以转录因子角色调控基因表达，参与疾病演变，在多种感染性疾病中呈高表达[12-14]。已有研究发现，LL-37在多种感染性疾病中发挥重要作用，血清中高表达的LL-37可加剧支气管炎患者的病情进展；结核分枝杆菌感染患者可见血清LL-37表达水平明显升高；LL-37也可通过诱导尿路上皮细胞的凋亡而诱发尿路感染[12]。另有研究发现，脓毒症患者血清LL-37高表达，且与患者病情严重程度及预后结局密切相关[6,15]。

本研究发现，重症肺炎患者血清LL-37表达水平与APACHEⅡ评分呈正相关，提示LL-37高表达意味着重症肺炎患者病情更严重，其机制可能与机体感染时的固有免疫反应有关，LL-37或可成为临床评估重症肺炎患者病情严重程度的生物学指标，且该血清学指标更便于临床监测，利于临床工作者掌握患者病情进展情况，制订合适的治疗方案，以改善预后。进一步研究发现，与存活组相比，死亡组血清LL-37表达水平较高，提示LL-37与重症肺炎患者预后转归情况有关，可用于预测重症肺炎患者预后。ROC曲线结果显示，血清LL-37预测重症肺炎患者28 d死亡的AUC为0.848，最佳截断值为744.13 μg/L，对应的灵敏度、特异度分别为79.40%、81.60%，进一步证实LL-37对重症肺炎患者预后情况有一定预测价值。多因素Logistic回归分析结果表明，年龄≥60岁、APACHEⅡ评分≥20分、LL-37高表达均是重症肺炎患者28 d死亡的独立危险因素，与既往研究结果一致[16-17]，提示应对重症肺炎患者实施分层管理，对合并高危因素的重症肺炎患者应重点关注，以预防不良预后的发生。但本研究为单中心、小样本研究，结果可能存在偏倚，需进行多中心、大样本研究以证实结论，另LL-37对重症肺炎的具体作用机制尚不清楚，将在以后工作中围绕此内容开展研究。

综上所述，LL-37与重症肺炎患者病情严重程度及预后转归情况密切相关，对重症肺炎患者28 d死亡有一定预测价值，且是重症肺炎患者28 d死亡的独立危险因素，可成为重症肺炎病情评估及预后预测的生物学指标。