腹腔镜治疗超低位直肠癌的研究进展

宋学民

摘  要：直肠癌在临床上十分常见，是一种胃肠道恶性肿瘤，其高发人群为中老年人群。临床上直肠癌的治疗主要为外科手术，手术要求对直肠癌患者肿瘤病灶完整切除，避免残留肿瘤，还要求在最大程度上将患者肠道功能保留，避免术后患者发生肠功能障碍。由于超低位直肠癌患者的肿瘤分布位置较为特殊，靠近肛门，其手术难度增大，术后易发生并发症，因此，超低位直肠癌患者应选择何种术式在临床上尚存在争议。随着微创医学技术不断发展，腹腔镜技术应用于超低位直肠癌外科手术治疗中取得了较大进展，该术式可降低超低位直肠癌的手术难度，实现外科手术的微创性。本文先针对超低位直肠癌进行介绍，再对腹腔镜技术应用于超低位直肠癌中的优势进行分析，再针对超低位直肠癌的各种腹腔镜术式及其应用效果进行阐述。

关键词：超低位直肠癌;手术;腹腔镜

中图分类号：R735.3+7    文献标识码：A    文章编号：1009-8011（2021）-4-0011-03

直肠癌具有高发病率，属于大肠癌，其发病率在消化系统恶性肿瘤中居于第二位，随着近年来广大居民的生活水平普遍提高，人们在饮食结构和习惯方面均发生了较明显的改变，直肠癌这种疾病的患病率出现上升趋势，严重危害到了居民的生命健康[1]。直肠癌的好发部位为腹膜反折面以下的直肠段，该部位的发病率在直肠癌中占比在75%左右，临床上将其称为“超低位直肠癌”[2]。超低位直肠癌的手术难度大，术后并发症风险较高，这主要是由于超低位直肠癌的病灶距离肛门较近，肛管直肠内粪便积聚无法有效排出，易导致肠腔内静息压增高，术后易发生吻合口瘘，不利于预后，因此，临床上认为应对超低位直肠癌的手术方案进行积极探讨，以寻找更加高效的手术方案。随着临床上对直肠癌病理生理的认识加深，对直肠与肛门之间的解剖关系更加明确，加上微创医学的不断进步，腹腔镜技术逐渐在临床治疗超低位直肠癌中得到应用，该术式利用腹腔镜辅助手术操作，可提高对患者外科手术治疗的安全性，手术有效性得到临床认可[3-4]。本文主要针对超低位直肠癌进行简述，再针对腹腔镜技术治疗超低位直肠癌的具体优势、超低位直肠癌的各种腹腔镜术式及其应用效果进行分析，具体如下。

1  超低位直肠癌的简述

超低位直肠癌在直肠癌中是一种常见类型，主要是指肿瘤距离肛缘不足5 cm的直肠癌，这类直肠癌靠近肛门，往往伴随有大便次数及形状改变，肛门指诊可触及表面凹凸不平且质地较硬的肿块，部分肿块边缘还存在溃疡、出血情况，待超低位直肠癌发展至晚期阶段，肛门指诊可触及狭窄环，手指无法深入，需采用结肠镜进行活检取材和病理检查。

2  腹腔镜技术治疗超低位直肠癌中的具体优势

手术是超低位直肠癌的主要治疗手段，当这类疾病患者在具备手术指征时，首选手术治疗。以往，临床上针对超低位直肠癌多选择腹会阴联合切除术（Miles），Miles手术中需切除患者肛门，做永久性结肠造口，以方便患者术后排便，但由于手术后患者日常生活中的排便途径有明显改变，其排便不够方便，给其日常生活带来不便，导致患者术后生活质量明显下降，还易引起复发，预后欠佳。临床上针对超低位直肠癌肛门切除后的患者生活质量下降这个问题，要求在对这类患者进行治疗时，不仅需要完整切除肿瘤病灶，还需尽可能保留肛门结构完整性及肛门功能，避免术后患者因排便方式改变而致生活质量下降，在此要求下，“保肛手术”这一概念首次于1908年提出，Miles手术被临床上用于治疗超低位直肠癌持续数十年，直至临床上采用直肠前切除术（Dixon）替代Miles手术，超低位直肠癌治疗中才有了真正意义上的保肛手术治疗。

近年来，随着消化外科理论和操作技术逐渐成熟、手术器械和设备不断更新换代，腹腔镜技术取到了重大进步，被逐渐应用于消化外科治疗中。不同于需作大切口打开腹壁的开腹手术，腹腔镜辅助手术中无需作大切口，仅需作穿刺孔，经穿刺孔置入腹腔镜和手术器械，可完成对腹腔内情况的探查，大大减轻了手术创伤，实现了手术的微创性，且由于术中借助了腹腔镜，不会影响到手术操作时的视野，手术视野更加清晰，手术医师可清晰地观察患者病变区域[5-6]。为进一步减轻外科手术操作对超低位直肠癌术后生活质量的影响，腹腔镜手术中需明确直肠癌病灶与周围组织的解剖关系，尽可能保留自主神经和肛门结构完整性。

3  超低位直肠癌的各种腹腔镜术式及其应用效果

腹腔镜技术首次被用于大肠癌治疗中是在1991年，实现了大肠癌外科手术治疗的微创性。超低位直肠癌进行腹腔镜手术治疗的原则为保留完整肛管和3～4 cm直肠，从而确保肛门结构完整性不被破坏，避免损伤肛门功能。目前，临床上已有且适用的超低位直肠癌手术方式有腹腔镜下直肠前切除术（Dixon）、腹腔镜下全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）、腹腔镜下经肛门括约肌切除术（internal sphincterectomy，ISR）、无腹部切口腹腔镜改良经肛门结肠肛管吻合术（Parks），具体介绍如下：

3.1  腹腔镜下Dixon手术

Dixon手术是现阶段临床治疗超低位直肠癌的一种常用根治性保肛手术，手术入路为肛门、骶后入路，经手术入路将手术器械置入，对病灶进行切除。Dixon手术遵循TME原则，主张在距肿瘤病灶2 cm处将肿瘤完整切除，可保留完整的肛管，避免损伤肛门排便、控便功能。然而，由于超低位直肠癌的病灶解剖结构相对复杂，患者盆底空间较为狭窄，Dixon手术操作时无法充分显露男性患者的精囊腺或女性患者的阴道后壁，手术视野受限，手术医师需根据自己既往的经验，凭借主观触觉进行手术操作，易出现肿瘤病灶切除不够彻底的情况，术后易复发。腹腔镜下Dixon手术在腹腔镜辅助下操作，可利用腹腔镜自带的镜头视角扩大手术视野，消除手术视野盲区，手术医师在操作时可更加清晰地观察肿瘤病灶与周围正常组织、神经及血管之间的关系，将直肠内括约肌与肛尾韧带更加準确地分离，确保肿瘤完全切除，降低术后复发风险[7-8]。在王德秀等[9]的研究中，针对56例低位直肠癌患者实施改良腹腔镜下Dixon术，对50例低位直肠癌患者实施常规腹腔镜下Dixon术，研究发现，术中出血量、手术时间及术后恢复时间在两组之间进行比较均无显著差异（P>0.05），但淋巴结清扫数量在改良组中多于常规组（P<0.05），改良组术后并发症发生率低于常规组（P<0.05），改良组保肛率高于常规组（P<0.05）。

3.2  腹腔镜下TME手术

TME手术是当前临床上治疗直肠癌的金标准，可完全切除直肠癌肿瘤病灶，降低术后局部复发风险，还可减轻对患者盆腔神经和系膜血管的损伤。腹腔镜下TME手术中，利用腹腔镜建立人工气腹后可放大手术视野，扩大术中操作空间，方便手术医师精确判断盆腔筋膜壁层、脏层间隙，从而确定手术入路，既能保证直肠系膜切除时的精确性和肿瘤切除时的完全性，还可减轻术中出血量，減少外科手术操作对人体内环境的刺激，切实提高了手术安全性。徐勇超等[10]针对腹腔镜TME手术用于超低位直肠癌患者中的疗效进行了研究，分别对超低位直肠癌患者实施开腹TME手术、腹腔镜TME手术，研究发现，腹腔镜组的手术时间较开腹手术组缩短（P<0.05），腹腔镜组中的术中出血量相比于开腹手术组明显减少（P<0.05），术后排气时间、下床活动时间在腹腔镜组中均早于开腹手术组（P<0.05），而两组的2年生存率比较无显著差异（P>0.05）。

3.3  腹腔镜下ISR手术

ISR手术是近年来外科手术治疗超低位直肠癌时最常用的术式之一，适用于肿瘤病灶与齿状线相距2～5 cm的直肠癌，该术式可对直肠癌肿瘤病灶进行彻底切除，还可为患者保留肛门排便和控便功能[11]。超低位直肠癌患者的ISR手术根据手术操作步骤分为腹部操作部分、会阴操作部分，先进行腹部操作，腹部操作时需严格按照TME原则，在患者肠系膜下动脉根部1 cm处将其切断并游离至肛提肌，或向下切断耻骨直肠韧带，切断肛提肌至肛管直肠环上缘，形成保护性造口，再进行会阴操作，需严格按照无瘤原则，将肿瘤及周围系膜彻底切除，确保切缘阴性。腹腔镜下ISR手术中，腹部操作时分离直肠后，可在腹腔镜直视下进行腹部操作、会阴部操作，对肿瘤下缘进行切断，将其向肛提肌方向游离，确保肛门外括约肌、部分内括约肌得以保留，实现保肛。

近年来，临床上逐渐采用腹腔镜下TME+ISR手术对超低位直肠癌患者进行治疗，二者联合应用后可弥补单纯ISR手术的不足之处，尤其是在保留肛门排便、控便功能方面具有显著作用[12]。在王励等[13]的研究中，腹腔镜下TME+ISR组在手术时间、住院时间、肛门排气时间、肠鸣音恢复时间均短于开腹ISR组（P<0.05），其术中出血量少于开腹ISR组（P<0.05），其术后血清胃动素及胃泌素相比于开腹ISR组更高（P<0.05），其术后Wexner便秘评分、并发症发生率均低于开腹ISR组（P<0.05）。

3.4  腹腔镜下Parks手术

Parks手术于1966年首次用于治疗直肠癌，由于Parks手术操作时要求手术医师技术极高，术后患者肛门控便能力保留欠佳，临床应用价值有限，导致该术式在直肠癌治疗中难以推广应用。随着近年来腹腔镜技术逐渐在直肠癌手术中推广应用，腹腔镜下Parks手术在原有的Parks手术基础上进行了优化，该术无须在患者腹部作切口，可经肛门将包括肿瘤在内的远端直肠拖出，对肿瘤病灶进行切除，其手术创伤轻微，且腹腔镜下Parks手术相比于腹腔镜下Dixon手术具有更高的微创性，可保留3 cm的直肠肛管，术后患者排便、控便能力良好[14-15]。

4  小结

腹腔镜技术在超低位直肠癌治疗中进行应用，不仅可实现对这类疾病进行外科手术治疗的微创性，减轻手术创伤，满足保肛手术要求，尽可能保留肛门结构完整性和肛门排便及控便功能，还可对直肠癌肿瘤病灶进行完整切除，减少肿瘤残留，降低术后复发率。为进一步提高超低位直肠癌腹腔镜手术治疗的有效性及安全性，手术前，手术医师应对患者情况进行了解，严格把握腹腔镜手术的适应证，手术医师熟练掌握腹腔镜手术技术;手术中，严格遵循TME原则，确保充分切除远端直肠，保留肛门完整性;手术后，对患者实施肛门功能训练指导，以提升患者的肛门控便能力。当前，我国在超低位直肠癌手术治疗中已经开始应用达芬奇机器人系统、单孔腹腔镜技术，相信超低位直肠癌的手术治疗在将来会更加安全、更加有效，以更加有效地改善患者预后，延长其生存期限。

参考文献

[1]Zeng WG，Zhou ZX，Hou HR，et al.Outcome of laparoscopic versus open resection for rectal cancer in elderly patients[J].Journal of Surgical Research，2015，193（2）：613-618.

[2]周启军，韦向京，韦彪，等.不同手术方案对Ⅱ～Ⅲ期超低位直肠癌患者疗效及安全性的影响[J].中国内镜杂志，2019，25（5）：27-31.

[3]AL Asari S，Cho MS，Kim NK，et al.Safe anastomosis in laparoscopic and robotic low anterior resection for rectal cancer： A narrative review and outcomes study from an expert tertiary center[J].European Journal of Surgical Oncology，2015，41（2）：175-185.

[4]Tei M，Wakasugi M，Akamatsu H，et al.Comparison of short-term surgical results of single-port and multi-port laparoscopic rectal resection for rectal cancer[J].The American Journal of Surgery，2015，210（2）：309-314.

[5]Tokuoka M，Ide Y，Takeda M，et al.Single-Incision Plus One-Port Laparoscopic Abdominoperineal Resection With Bilateral Pelvic Lymph Node Dissection for Advanced Rectal Cancer：A Case Report[J].International surgery.，2015，100（1）：15-20.

[6]Yoon SN， Kim KY，Kim JW，et al.Comparison of Short- and Long-Term Outcomes of an Early Experience with Robotic and Laparoscopic-Assisted Resection for Rectal Cancer[J].Hepato-gastroenterology，2015，62（137）：34-39.

[7]曾文革，徐建华.腹腔镜下与开腹保肛根治术对超低位直肠癌治疗效果比较[J].山东医药，2017，57（45）：92-94.

[8]陈志良，叶平江，李振军，等.腹腔镜下ISR与超低位Dixon术后肛门功能的比较分析[J].浙江医学，2016，38（12）：991-993.

[9]王德秀，吴敏文，王齐发，等.腹腔镜下改良Dixon术治疗低位直肠癌的临床研究[J].右江医学，2018，46（3）：321-325.

[10]徐勇超，王刚成，张占东，等.腹腔镜与开腹超低位直肠癌全直肠系膜切除术临床疗效的对比研究[J].中华胃肠外科杂志，2016，19（8）：942-943.

[11]梁磊，赵德明.腹腔镜ISR术治疗超低位直肠癌的疗效及对肛门功能的影响[J].现代消化及介入诊疗，2019，24（9）：1031-1034.

[12]何志威，李苏明，章晓路，等.腹腔镜全系膜切除術联合经肛内括约肌切除保肛术在非外括约肌侵犯性超低位直肠癌中的应用[J].海南医学，2018，29（1）：112-114.

[13]王励，刘建，张勇，等.腹腔镜全直肠系膜切除术+经肛门括约肌间切除术治疗超低位直肠癌效果及术后并发症观察[J].解放军医药杂志，2018，30（8）：5-8，28.

[14]黄勇波，张成雷，洪新凯，等.无腹部辅助切口腹腔镜改良经肛门结肠肛管吻合术治疗超低位直肠癌的临床疗效[J].中华胃肠外科杂志，2017，20（1）：105-106.

[15]吴超，汪全新，卢晓明，等.腹腔镜改良经肛门结肠肛管吻合术切除低位直肠癌保肛手术的临床疗效分析[J].临床外科杂志，2016，24（6）：437-439.