超声引导下竖脊肌平面阻滞用于肩背部巨大肿块切除一例

宋晓乾， 郝 磊

作者单位：215400 江苏，太仓市中医医院麻醉科

1 病例介绍

患者，女，64岁，74 kg，因“发现颈后肿块10年”入院。诊断为“肩背部巨大脂肪瘤”，拟在我院行肩背部巨大脂肪瘤切除术。患者术前一般情况可，入院检查无明显异常，超声显示：脂肪层内见110 mm×96 mm×25 mm等回声团，回声似脂肪，边界清，内未见血流信息(见图1)。体格检查：心率(heart rate,HR)79次/min，呼吸(respiratory rate,RR)16次/min，体温(temperature,T)36.9 ℃，血压(blood pressure,BP)159/96 mmHg，血氧饱和度(saturation of pulse oxygen,SpO2)97%。专科检查：肩背部可扪及一肿块，大致位于冈上肌位置，大小约15 cm×15 cm，质中，表面光滑，边界尚清，无触痛，活动度可。术前访视发现患者体型偏胖、血压偏高，且手术方式为体表肿块切除术，经科室讨论后，拟定于单侧竖脊肌阻滞(erector spinae plane block,ESPB)联合麻醉监护(monitored anesthesia care,MAC)下行肩背部脂肪瘤切除术。患者入室后常规予BP、心电图(electrocardiogram,ECG)及SpO2监测，予2 L/min鼻导管吸氧，开放上肢静脉，予复方乳酸林格液补充禁食所致缺失量及生理需要量。调整体位使患者处俯卧位，给予右美托咪定2 μg/(kg·h)持续泵注，同时静脉缓缓注射地佐辛5 mg。在T4水平充分消毒后，使用高频超声探头，频率设置在7 MHz，予无菌探头保护套包裹，在矢状位旁开棘突3 cm左右查找，找到T4和T5横突外缘，位于肿块内下缘，避开肿块，采用平面内进针法，从探头下方向头端方向进针，针尖抵达横突后，回抽无血后，予0.2%罗哌卡因和0.5%利多卡因混合液共20 ml，观察到混合药液在竖脊肌下方向头端及向下尾端扩散(见图2)。阻滞15 min后用针刺法测试阻滞平面，发现疼痛消失平面在阻滞同侧达C7～T8，对侧疼痛消失平面在T2～T5，生命体征无明显波动。常规消毒、铺巾后准备手术，此时患者处于浅睡眠状态，可被轻声唤醒，OAA/S评分2分。手术划皮时患者仍处浅睡眠状态，没有任何疼痛感，当使用高频电刀分离肿块深部时，患者自述稍有痛感。予丙泊酚注射液20 mg静脉注射后，患者继续入睡，呼吸平稳，SpO2和呼吸频率均没有任何变化，没有呼吸抑制的表现。彻底分离肿块，电刀完善止血，此期间没有加用任何局麻药，患者生命体征平稳，HR、BP、SpO2没有明显变化，没有任何体动，缝皮前放置引流球时停止泵注右美托咪定。术毕患者在术者搀扶下坐起，予弹力绑带加压包扎，此时患者一般状态良好，视觉模拟(Visual Analogue Scale,VAS)评分0分，没有任何恶心呕吐等其他不适，测试麻醉平面跟术前基本相仿。术后2 h随访已经半坐床上开始少量进食流质食物，VAS评分0分。术后6 h随访患者精神状态良好，VAS评分0分。术后12 h随访，患者精神好，VAS评分0分。术后24 h随访，患者无任何不良反应，VAS评分1分，麻醉满意。

图1 入院脂肪瘤超声影像图 图2 穿刺时超声影像图

2 讨论

2.1本例手术为肩背部巨大肿块，范围较广，且深部分离止血需要用到高频电刀，常规局麻方式无法满足手术需要，以往对于此类患者麻醉方式一般多采用全身麻醉气管插管术，麻醉复杂，对机体血流动力学、应激反应及认知等影响较大[1]，且费用昂贵。考虑此例患者为巨大脂肪瘤切除，手术比较小，故优先考虑较为方便的神经阻滞术。但是以往没有一种相对合适的神经阻滞技术可以应用于肩背部区域的手术。本例手术采用了ESPB术辅以MAC术来达到手术镇痛，从上述过程可以看出整个术中镇痛效果满意，生命体征平稳，术后疼痛评分较低，患者满意度高。

2.2ESPB在2016年由Forero等[2]提出，作为一种新型的筋膜间隙阻滞，起初被应用于胸部病理性疼痛。目前对于ESPB有较多的研究，对于ESPB的效果存在一定的不确定性，所以还没有界定其明确的适应证，主要集中在乳腺外科、胸外科、心脏外科、腹部外科等领域，其中在胸外科应用较多，且大多用于术后镇痛[3]。本例首次将ESPB应用于颈肩部巨大肿块切除术中麻醉镇痛，镇痛效果满意，避免了全身麻醉的使用，费用低，不良反应少。脊柱背部的感觉神经支配，起源于第一颈椎(C1)到第五腰椎(L5)脊神经背支，而T1-T12胸神经腹侧支延伸为相对应的肋间神经支配前外侧胸壁和腹壁。理论上认为，ESPB可以直接阻滞脊神经后支，并可以通过肋横突上韧带内等间隙扩散至椎旁等阻滞脊神经前支。但也有研究指出ESPB主要阻滞脊神经背支，很少扩散到脊神经腹侧支和肋间隙。有研究报道，ESPB相对于以往常用的椎旁阻滞和硬膜外阻滞，由于横突旁相邻没有重要的器官，发生血肿、神经损伤、气胸等风险小，穿刺安全性更高，血流动力学更加稳定[4]，并且对凝血等没有像椎管内阻滞那样严格的要求[5]。ESPB单点注射扩散范围较广，可达到同侧胸骨旁至后背中线，而在本例ESPB阻滞中，我们发现在对侧也有部分感觉平面被阻滞，跟以往文献报道有所不同，具体机制不详。查找文献，分析其可能机制为局麻药通过潜在间隙少量地扩散至椎间孔和硬膜外腔所致[6]。

综上所述，ESPB作为近年来新出现的一项阻滞技术，可以安全地应用于肩背部区域的手术镇痛，避免了全身麻醉的一些不良反应，特别是对于老龄或VAS评分较高的患者，不失为一种较为安全的麻醉方式。如今加速康复外科与微创外科都是21世纪现代医学外科发展的重要方向[7]，如何有效降低应激，减少并发症，提高手术安全性也是我们考虑的重要目标。当然，目前我们还有待大样本的研究来证实ESPB的有效性和安全性。