脂蛋白相关磷脂酶A2水平与下肢动脉硬化闭塞症严重程度的相关性分析

穆妮热·约麦尔， 周志强， 周友栩， 吴成稳， 李 飞， 梁晓丹， 康海涵

下肢动脉硬化闭塞症(arteriosclerosis obliterans,ASO)是常见的外周血管疾病之一，是一种进行性的动脉粥样硬化性疾病，目前全球有超过2亿人患病，且患病率仍在逐年上升[1]。动脉粥样硬化是由于脂质代谢障碍导致血管管腔狭窄的一种血管疾病，在动脉粥样硬化的形成、进展以及最终破裂的过程中，均有炎症介质的参与。脂蛋白相关磷脂酶A2(lipoprotein-associated phospholipase A2,Lp-PLA2)是在活化的单核细胞和巨噬细胞中表达的一种丝氨酸酶，可通过水解氧化低密度脂蛋白(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)中的磷脂成分，生成脂类促炎物质，参与体内炎症反应及致动脉粥样硬化作用，从而损伤血管内皮细胞，引起血管功能障碍。作为目前较新的炎症标志物，越来越多的证据表明高水平的Lp-PLA2与动脉粥样硬化风险增加相关[2]，且Lp-PLA2已被证实可以作为预测心脑血管事件发生的独立危险因素[3-4]，但其与ASO之间的关系尚未明确。本研究就ASO严重程度与血浆Lp-PLA2表达水平进行了相关性分析，为早期发现及预防ASO提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年11月至2019年1月在郑州大学第二附属医院拟诊为ASO的108例患者作为研究对象，将患者行踝肱指数(ankle-brachial index,ABI)检查，将ABI≥0.9的患者标记为非ASO(对照组，32例)，ABI<0.9记为ASO(研究组，76例)。纳入标准：(1)所有拟诊为ASO的患者均有完整病历资料，理解能力正常；(2)年龄>40岁；(3)依据ABI测量结果，确定为研究组的患者经临床评估后接受双下肢动脉双源CT血管成像(computed tomography angiography,CTA)检查。排除标准：(1)心血管事件或6个月内存在血管手术；(2)对造影剂过敏、肾功能不全、严重肝功能不全及肝硬化的患者；(3)合并妊娠、严重感染、恶性肿瘤、非动脉硬化引起的动脉狭窄患者，或造血系统疾病等患者。本研究已获得郑州大学第二附属医院伦理委员会批准，所有患者知情同意。

1.2方法

1.2.1 ABI检测 108例患者处于清醒、脉搏平稳状态，平卧于病床10 min，将压力袖带分别置于患者双上臂肱动脉处及双下肢踝动脉处，松紧适度。采用多普勒血流探测仪测量肱动脉、足背动脉或胫后动脉收缩压，三次加压测量取平均值。

1.2.2 基线资料收集 收集患者年龄、性别、吸烟史、高血压病史、高血脂病史等基线资料。

1.2.3 实验室指标检测 所有患者于禁食8～12 h后，抽取晨起静脉血10 ml送至检验科检测。血清总胆固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、LDL-C的检测用奥林巴斯AU400型全自动生化仪，循环酶法检测同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)的浓度，纤维蛋白原(fibrinogen,Fg)的检测采用凝固法，血浆Lp-PLA2水平检测采用时间分辨荧光免疫层析法。

1.2.4 ASO患者严重程度分组 根据临床症状的严重程度按Fontaine分期进行分期。研究组患者经双下肢动脉CTA检查后，根据结果按泛大西洋学会联盟Ⅱ(Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Ⅱ,TASCⅡ)关于下肢动脉硬化闭塞的标准对双下肢动脉血管的狭窄程度进行分级[5]。(1)A级：股动脉单一狭窄病变≤10 cm；单一闭塞性病变≤5 cm。(2)B级：复合病变，每处≤5 cm；股动脉单一狭窄或闭塞病变≤15 cm，未累及膝下腘动脉；严重的钙化性闭塞病变≤5 cm；单一的腘动脉狭窄；单处或多处病变，在胫动脉没有持续血流情况下，进行外科旁路移植手术可改善向肢体远端的供血。(3)C级：股腘动脉多处狭窄或闭塞总长度>15 cm；腔内治疗后复发狭窄或闭塞需要再次治疗者。(4)D级：慢性全程股总动脉或股浅动脉闭塞，包括腘动脉病变>20 cm或慢性全程腘动脉和胫腓干三叉近端。按照Fontaine分期：(1)Ⅰ期：无症状；(2)Ⅱ(a+b)期：间歇性跛行；(3)Ⅲ期：静息痛；(4)Ⅳ期：组织溃疡，坏疽。Fontaine临床症状以及CTA结果判读均由经验丰富的医师进行分析。

2 结果

2.1两组患者基线资料比较 两组患者高血压病史、高血脂病史比较差异无统计学意义(P>0.05)。研究组男性、年龄、有吸烟史所占比例高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者基线资料比较

2.2两组患者实验室指标比较 两组血清TC、TG、HDL-C、LDL-C、白细胞(white blood cell,WBC)、Fg比较差异无统计学意义(P>0.05)。研究组Hcy、血浆Lp-PLA2水平明显高于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 两组患者实验室指标比较

2.3影响患者发生ASO的logistic回归分析结果 将有无发生ASO作为因变量，同时将性别、年龄、吸烟史、血浆Lp-PLA2、Hcy水平作为自变量，将非连续性变量进行二分类赋值(即0或1)后进行多因素logistic回归分析，结果显示，高年龄(OR=1.139，95%CI：1.036～1.252)和高水平的Lp-PLA2(OR=1.025，95%CI：1.010～1.040)是影响患者发生ASO的危险因素。见表3。

表3 影响患者发生ASO的logistic回归分析结果

2.4ASO病情严重程度与Lp-PLA2的相关性分析结果 76例ASO患者中，Fontaine分期Ⅰ期7例，Ⅱ期17例，Ⅲ期32例，Ⅳ期20例。TASCⅡ分级A级15例，B级27例，C级26例，D级8例。血浆Lp-PLA2水平与Fontaine分期、TASCⅡ分级呈高度正相关(P<0.05)。见表4。

表4 ASO病情严重程度与Lp-PLA2的相关性分析结果

3 讨论

3.1在60岁以上的男性中，有症状的ASO仅占2%～3%[6]。下肢血管较多的动脉粥样硬化后状态是纤维性狭窄闭塞，虽然这不像动脉粥样硬化后的心血管事件一样致命，但其导致的肢体缺血会带来难以忍受的静息痛、肢体溃烂，甚至截肢等后果[7]。由于ASO是长期积累下的疾病，随着年龄的增长，若对危险因素(吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病等)不进行干预[8]，其病变程度会逐渐加重，而当患者出现间歇性跛行、静息痛或急性缺血事件时，病变程度往往已十分严重。对糖尿病患者来说，因代谢障碍，ASO导致组织缺血坏死的情况更为常见，且ASO是导致糖尿病患者下肢截肢的主要病因。有研究显示，85%由糖尿病足导致的截肢可以通过早期预防来避免[9-10]。下肢截肢对ASO患者的生活质量带来严重的影响，同时也带来沉重的经济和心理负担。早期的诊断预防和及时的干预对ASO的发展进程来说十分关键，如果能够通过检测外周血液中的炎症因子水平，从一定程度上反映患者下肢血管条件，并提示是否存在急性加重的趋势，那么对无症状的ASO患者可以做到早发现、早干预，以免下肢血管缺血事件向不可逆的方向发展。

3.2Lp-PLA2最初发现时因具有降解血小板活化因子的活性，也被称为血小板活化因子乙酰水解酶(platelet-activating factor acetylhydrolase,PAF-AH)，它通过调节血液中脂质代谢来介导血管炎症，Lp-PLA2对动脉粥样硬化的作用取决于与脂蛋白的结合。在循环中Lp-PLA2主要与LDL-C和HDL-C结合，与LDL-C结合的Lp-PLA2具有促炎和促动脉粥样硬化的作用，而与HDL-C结合的Lp-PLA2则具有抗炎和抗动脉粥样硬化的作用[11]。在一些研究中认为Lp-PLA2通过发挥其抗动脉粥样硬化的作用减少血小板活化聚集、抗血栓形成[2]，但更多的研究仍说明Lp-PLA2的致动脉粥样硬化的作用，这可能是因为体内80%以上的Lp-PLA2是与LDL-C颗粒结合并水解，水解后氧化的LDL-C产生促炎症介质释放的溶血磷脂酰胆碱以及氧化游离脂肪酸，从而促进单核-巨噬细胞释放炎症因子，促进动脉粥样斑块形成[12]。一项来自瑞典的前瞻性研究通过对5 500名无外周动脉疾病的中年人进行平均23.4年的随访，发现外周动脉疾病的发生率为4.4%，而血浆中的Lp-PLA2活性和质量是外周血管疾病的危险标志物[13]。另一项关于人股动脉粥样硬化斑块中Lp-PLA2蛋白表达水平实验中显示，Lp-PLA2蛋白及Lp-PLA2 mRNA表达水平高于正常股动脉组[14]，这说明在下肢动脉粥样硬化斑块的形成中，Lp-PLA2发挥了一定的作用，且其表达水平的上调可能与斑块不稳定性有关。Hcy是人体重要的含硫氨基酸，参与体内多种代谢反应，有研究表明，高浓度的Hcy通过损伤血管内皮细胞、增强机体促凝作用等机制间接发挥其促动脉粥样硬化的作用，是动脉粥样和脑梗死的独立致病因素之一[15-16]。本研究结果显示，研究组患者Hcy浓度高于对照组患者，但多因素logistic回归分析中Hcy浓度不能作为影响发生ASO的危险因素。为了证实Hcy在ASO中的作用未来还需更大样本量的研究。

3.3在两组基线资料中可以看到，研究组男性、有吸烟史患者所占比例高于对照组，而对照组患者年龄明显小于研究组。实验室指标检查中可知对照组中Hcy、血浆Lp-PLA2水平低于研究组。在血浆Lp-PLA2水平与ASO患者严重程度的相关性分析中，发现Fontaine分期、TASCⅡ血管硬化闭塞严重程度分级与Lp-PLA2水平呈正相关，同时相关性较强。多因素logistic回归分析显示年龄及Lp-PLA2是ASO的危险因素。

综上所述，血浆Lp-PLA2不仅是影响ASO发生的危险因素，且其水平随着ASO程度的加重而升高。由于早期的ASO没有明显症状，如果能够在基层或社区医院进行血Lp-PLA2的检测，可以评估高危因素人群下肢血管条件并对疾病发展趋势进行初步判断，并鼓励患者通过戒烟、保暖、功能锻炼促进侧支循环的建立等方法帮助改善疾病预后，降低截肢率。这不仅为临床工作者提供了便捷快速的诊断方法，还能大大减轻患者的经济负担，从而改善患者的生活质量。