“十字”缝合法在肠造口还纳手术中的应用效果

杨胜富， 李晓和， 吴东波， 姚清深， 周林荣， 陈秋媚， 李林萍， 粟业能

结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤，其发病率和病死率分别位居全部恶性肿瘤的第3位和第5位，严重威胁我国居民的健康[1]。我国的结直肠癌中以直肠癌发病率较高，其中70%以上为中低位直肠癌[2-3]。外科手术仍然是目前唯一可以治愈结直肠癌的治疗手段。随着医疗技术的发展和国民健康意识的提高，肿瘤根治和器官功能保护已显得同等重要[4]。基于全直肠系膜切除的理念以及近年发展起来的经肛全直肠系膜切除术延伸了直肠癌根治术的保肛极限，并成为当今研究的热点[5]。由于人口的老龄化、肥胖多发、肿瘤解剖位置的特殊性和新辅助放化疗的应用等因素，直肠癌术后吻合口瘘的发生率增加[6-8]。对于吻合口瘘高危患者，往往需要预防性肠造口。预防性肠造口术后需要二期手术还纳，切口感染是肠造口还纳术最常见的并发症，其发生率高达41%，且预防难度大[9-10]。感染与切口引流不畅、缝合张力过高密切相关。“十字”缝合法是一种改良的切口皮肤缝合方法，缝合后切口外观呈“十”字形状，切口各方向张力均衡。本研究探讨“十字”缝合法行肠造口还纳术的应用效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择玉林市红十字会医院普通外科2019年2月至2020年10月应用“十字”缝合法行肠造口还纳术的患者38例。其中男25例，女13例；年龄43～92岁，体质量指数18.4～25.8 kg/m2。结肠造口12例，回肠造口26例，均采用“十字”缝合法重建腹部切口。纳入标准：(1)接受回肠或结肠预防性造口，有肠造口还纳意愿拟行肠造口还纳者；(2)术前肠镜检查无造口远端肠腔狭窄、功能丧失或肿瘤学阳性表现。排除标准：(1)合并急性肠梗阻、肠穿孔、肠出血等需行急诊手术；(2)行肛提肌外腹会阴切除术；(3)美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级为Ⅳ～Ⅴ级；(4)合并其他部位肿瘤患者；(5)合并严重精神疾病者；(6)造口周围组织严重感染或溃烂。

1.2手术方法 气管插管行全麻术，患者取仰卧位，碘伏消毒造口及造口周围皮肤，荷包缝合封闭造口，避免肠内容物污染术野。再次碘酊、酒精消毒，铺手术巾单。沿造口外缘0.2 cm类圆形标记切口，切开皮肤，于切口3、6、9、12点方向再做4个三角切口，电刀锐性分离造口肠管周围的皮下组织、腹直肌鞘及腹膜组织，进入腹腔。松解腹腔内粘连。游离出造口两端肠管各10～15 cm，将造口提拉至腹腔外，切割闭合器吻合造口近端和远端，恢复肠管连续性，丝线间断缝合浆肌层加固，还纳肠管入腹腔。连续全层缝合关闭腹膜和腹直肌鞘。于切口3、6、9、12点方向的4个位点之间连续皮内环形缝合，根据切口紧张度收紧打结，中央保留约0.2 cm小引流孔，以可吸收缝线皮内缝合“十字”四边切口中点各行一针对合切口，小孔中央放置橡胶引流条，无菌敷料覆盖伤口，加压包扎处理。见图1，2。

图2 “十字”缝合法效果图

ⓐ于3、6、9、12点方向做4个三角切口，并连续皮内环形缝合；ⓑ收紧皮内环形缝线

1.3术后处理 术后预防性使用抗生素1 d，于第一个24 h内更换敷料，拔除引流条。后根据伤口渗出情况每2～3 d更换无菌敷料。若伤口红肿、渗出增多或脓性渗出，则每日消毒清洗伤口更换无菌敷料，渗出分泌物送检细菌培养。根据术后肠功能恢复情况依次予流质饮食、半流质饮食过渡到普通饮食后出院。出院后每3～5 d更换无菌敷料至伤口完全愈合。切口愈合标准：切口上皮覆盖，无裂开，无破溃，无红肿渗出，达到拆线标准。

1.4观察指标 包括手术时间、术中出血量、术后住院时间、疼痛评分、手术切口并发症等。手术切口感染诊断以卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准(试行)》为标准。疼痛评分采用数字评价量表(Numerical Rating Scale，NRS)评分，评分越高表示疼痛越严重。

2 结果

38例患者手术均顺利完成。手术时间为30～85 min，平均50 min。术中出血量为15～30 ml，平均20 ml。术后住院时间为5～14 d，平均8.6 d。术后第1天疼痛评分1～5分(中位数3.5分)，术后第2天疼痛评分1～5分(中位数3.5分)，术后第3天疼痛评分1～3分(中位数2.5分)。术后发生吻合口出血1例(2.63%)，经保守治疗痊愈。发生切口感染2例(5.26%)，切口皮下脂肪液化渗液1例(2.63%)，切口并发症发生率为7.89%(3/38)。其中1例切口感染后出现伤口裂开，经切口换药，创面肉芽增生后行二期缝合，术后14 d出院。另外2例患者经负压封闭引流处理后一期愈合。术后进行1个月随访，无新发伤口并发症病例，患者对伤口恢复效果满意。

3 讨论

3.1肠造口还纳手术是预防性造口术后的计划性二次手术，可重新恢复肠道连续性，提高生活质量。由于造口还纳后腹部皮肤软组织缺损较大，常规的横向或纵向的传统缝合方法将圆形切口线性缝合，形成线性长伤口，张力过大，患者伤口疼痛感明显，不利于术后早期康复活动。造口周围环境类似于肛周，为污染区域，采用传统的一期缝合方法，术后伤口感染率可高达41%[10]。

3.2近年来临床医师对肠造口还纳后腹壁缺损关闭方式进行摸索，譬如延迟一期、二期缝合，相较于传统一期缝合法，其切口感染率低，但伤口护理复杂，住院周期长，费用高，增加患者负担[11]，不符合现代加速康复外科理念。1997年，Banerjee[12]报道了环形荷包缝合法，较传统的线性缝合方式明显降低了切口感染发生率。2015年，《美国造口手术临床实践指南》[13]对荷包缝合技术做出了1B级的推荐，认为荷包缝合优于其他缝合技术。Lim等[14]报道将“十字”缝合技术用于造口还纳，认为该技术手术简单，切口感染率低，美容效果好。国内有研究将“十字”缝合法应用于皮瓣推移技术，与前述荷包缝合法的切口感染率近似，约为4.5%，低于直接缝合法，并且切口愈合时间更短，患者满意度评分更高[15-16]。陶琦等[17]报道“瞄准器”状皮肤切开缝合方法可明显降低肠造口还纳后伤口感染率，减轻患者痛苦，而且兼顾了腹部伤口愈合后的美观及舒适度。王磊和马腾辉[18]采用“十字”缝合法进行腹会阴联合切除术会阴切口的重建，缝合后切口的横向张力极小，降低了伤口裂开的风险，切口的关闭仅需1针可吸收线环形缝合，缩短了手术时间，患者术后可早期下床活动，符合加速康复外科的理念。

3.3基于伤口缝合理念的进步，以及上述方法中得到的启示，本课题组开展了“十字”缝合法用于造口还纳后腹部切口重建的临床研究，结果显示38例患者中有2例出现切口感染，1例切口皮下脂肪液化渗液，切口并发症发生率为7.89%，这与上述研究“十字”缝合法的切口感染率相近，且远低于肠造口还纳术传统直接缝合法的切口感染率(约41%)。“十字”缝合法缝合腹部切口后，切口的横向或纵向张力较低，因而主观不适感明显减轻。适宜的张力有利于伤口的愈合，避免伤口末梢因张力太大缺血坏死。同时切口的纵向或横向暴露更加充分，利于术中造口的拖出和还纳。“十字”缝合技术为改良的皮肤缝合方法，无需专门器械，不增加医疗成本，1针可吸收线环形缝合即可将切口靠拢，简化了操作步骤，缩短了手术时间，切口缝合后中央的小孔引流条引流更充分。缝合“十”字四边有利于切口对合而不影响切口引流，术后伤口较为美观。

综上所述，“十字”缝合法用于肠造口还纳术中腹部切口重建，手术操作步骤简单，伤口引流通畅，切口张力低，降低术后伤口不适感，有利于患者早期下床活动和术后伤口愈合，符合现代加速康复外科理念。但本研究仅观察了近期疗效，其远期并发症，如切口疝等尚不清楚，且纳入的病例数不多，研究结论需进一步验证。